继发性肾病综合征的护理个案

继发性肾病综合征的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，女，65岁，因“双下肢水肿1月余，加重伴泡沫尿3天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”控制血糖，血糖控制情况尚可；有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压波动在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。（二）现病史患者1月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝开始逐渐蔓延至膝关节以下，休息后可稍缓解，未予重视。3天前水肿明显加重，蔓延至大腿根部，伴尿量减少（约800ml/24h），尿中泡沫增多，呈“啤酒沫样”，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、腹痛，无发热、咳嗽、咳痰。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（++++），尿隐血（+）；血生化：白蛋白22.3g/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，总胆固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.6mmol/L；随机血糖8.9mmol/L；血压150/92mmHg。门诊以“肾病综合征”收入我科。患者自发病以来，精神尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大便正常，体重较1月前增加约5kg。（三）体格检查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/92mmHg，身高158-，体重68kg，BMI27.2kg/m²。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无叩击痛。双下肢重度凹陷性水肿，蔓延至大腿根部，皮肤温度正常，感觉正常，足背动脉搏动可触及。（四）辅助检查1.实验室检查：尿常规（2025-3-10门诊）：尿蛋白（++++），尿隐血（+），尿糖（+），尿酮体（-），尿比重1.025，尿沉渣镜检：红细胞3-5/HP，白细胞0-2/HP，颗粒管型1-2/LP。24小时尿蛋白定量（2025-3-11）：6.8g/24h。血生化（2025-3-10门诊）：白蛋白22.3g/L，球蛋白28.5g/L，白球比0.78，总胆红素10.2μmol/L，直接胆红素2.5μmol/L，谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，尿酸360μmol/L，总胆固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇5.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.5mmol/L。空腹血糖（2025-3-11）：7.2mmol/L，糖化血红蛋白（2025-3-11）：6.8%。凝血功能（2025-3-11）：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。血常规（2025-3-10门诊）：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比32%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。2.影像学检查：腹部超声（2025-3-11）：双肾大小正常，左肾10.5-×5.0-×4.5-，右肾10.2-×4.8-×4.3-，肾皮质回声稍增强，皮髓质分界尚清，肾盂肾盏无扩张。肝胆胰脾超声未见明显异常。胸部X线片（2025-3-11）：双肺纹理清晰，心影大小正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.肾穿刺活检：患者入院后完善相关检查，无肾穿刺禁忌证，于2025-3-13在超声引导下行肾穿刺活检术，术后病理回报：符合糖尿病肾病（IV期），伴系膜增生性改变。（五）入院诊断1.继发性肾病综合征（糖尿病肾病IV期）；2.2型糖尿病；3.高血压2级（很高危组）；4.混合型高脂血症。二、护理计划与目标（一）常见护理诊断1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关；2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致白蛋白丢失有关；3.有感染的危险与低蛋白血症、机体抵抗力下降有关；4.焦虑与对疾病认识不足、担心预后有关；5.知识缺乏与缺乏继发性肾病综合征的疾病知识、用药知识及饮食护理知识有关；6.有皮肤完整性受损的危险与双下肢重度水肿、皮肤受压有关；7.潜在并发症：电解质紊乱、血栓形成、急性肾损伤。（二）护理目标1.患者水肿程度减轻或消退，24小时尿量恢复至1000-2000ml，体重每周下降1-2kg；2.患者营养状况改善，白蛋白水平逐渐升高至正常范围（35-50g/L）；3.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规等感染指标正常；4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理；5.患者及家属掌握继发性肾病综合征的疾病知识、用药知识及饮食护理知识；6.患者皮肤保持完整，无压疮等皮肤损伤发生；7.患者无电解质紊乱、血栓形成、急性肾损伤等并发症发生。（三）护理措施制定1.体液过多的护理措施：（1）体位护理：嘱患者卧床休息时抬高双下肢30°，以利于静脉回流，减轻水肿。避免长时间站立或久坐，适当床上活动，防止下肢静脉血栓形成。（2）饮食护理：给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用腌制食品、咸菜、罐头等含盐高的食物。限制液体摄入，液体摄入量根据24小时尿量+500ml计算，告知患者及家属准确记录24小时出入量。（3）用药护理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mgivqd），用药后观察患者尿量变化及水肿消退情况，注意监测电解质（尤其是血钾）变化，防止低钾血症发生。同时遵医嘱调整降压药物（将缬沙坦胶囊调整为160mgqd），监测血压变化，控制血压在130/80mmHg以下。（4）病情观察：每日监测患者体重、腹围变化，每周测体重2次（固定时间、固定衣物、固定磅秤），记录双下肢水肿消退情况。观察尿量、尿色变化，准确记录24小时出入量。（5）皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，穿宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤。定时翻身，每2小时翻身1次，避免*局部皮肤长期受压。对于水肿部位，避免热敷、按摩，防止皮肤破损。2.营养失调的护理措施：（1）饮食指导：给予高蛋白饮食，每日蛋白质摄入量为1.0-1.2g/kg，以优质蛋白质为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等。同时保证足够的热量摄入，每日热量为126-147kJ/kg，以碳水化合物和脂肪为主，避免营养不良。（2）营养监测：定期监测患者血清白蛋白、血红蛋白、体重等营养指标，评估营养状况改善情况。（3）饮食护理：根据患者口味和饮食习惯，制定个性化的饮食计划，鼓励患者少食多餐，增进食欲。避免食用辛辣、刺激性食物，防止胃肠道不适。3.有感染的危险的护理措施：（1）环境护理：保持病室清洁卫生，空气新鲜，每日开窗通风2次，每次30分钟。定期进行病室空气消毒，每周用含氯消毒剂擦拭床单位、床头柜等物品表面。（2）个人卫生护理：指导患者勤洗澡、勤换衣物，保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口。对于卧床患者，协助其进行床上擦浴、口腔护理等。（3）病情观察：密切观察患者体温、血常规、咳嗽、咳痰等感染症状，发现异常及时报告医生。（4）预防感染措施：严格执行无菌操作技术，避免交叉感染。指导患者避免去人群密集的场所，防止呼吸道感染。注意保暖，避免受凉。4.焦虑的护理措施：（1）心理评估：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因和程度，给予心理支持。（2）健康教育：向患者及家属详细讲解继发性肾病综合征的疾病知识、治疗方案及预后，让患者了解疾病的可治性，减轻其对疾病的恐惧和担心。（3）心理疏导：鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听其诉求，给予安慰和鼓励。介绍成功的病例，增强患者治疗的信心。（4）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。5.知识缺乏的护理措施：（1）疾病知识指导：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解继发性肾病综合征的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。（2）用药知识指导：向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，告知患者严格遵医嘱用药，不可自行增减药量或停药。如利尿剂可能引起低钾血症，出现乏力、腹胀等症状时及时告知医护人员；降压药可能引起头晕，改变体位时动作要缓慢等。（3）饮食护理知识指导：详细讲解低盐、高蛋白饮食的重要性，指导患者及家属如何选择食物，计算每日食盐摄入量和蛋白质摄入量。（4）出院指导：告知患者出院后的注意事项，如定期复查尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化、肾功能等指标，按时服药，避免劳累，预防感染等。6.有皮肤完整性受损的危险的护理措施：（1）皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，重点观察双下肢水肿部位的皮肤颜色、温度、感觉及有无破损、感染等情况。（2）皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免潮湿环境。穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿紧身衣物。使用柔软的床垫和枕垫，避免*局部皮肤受压。定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。（3）避免皮肤刺激：避免使用刺激性强的肥皂、沐浴露等清洁用品。对于水肿部位，避免热敷、按摩，防止皮肤破损。（4）营养支持：保证患者充足的营养摄入，尤其是蛋白质和维生素，以促进皮肤的修复和再生。7.潜在并发症的护理措施：（1）电解质紊乱：定期监测患者电解质（血钾、血钠、血氯等）变化，观察患者有无乏力、腹胀、心律失常等低钾血症表现，有无口渴、烦躁、尿量减少等低钠血症表现，发现异常及时报告医生，遵医嘱调整电解质。（2）血栓形成：密切观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、足背动脉搏动减弱等血栓形成的迹象。鼓励患者适当床上活动，如踝泵运动、屈伸膝关节等，促进下肢血液循环。遵医嘱给予抗凝药物（低分子肝素钙4000IUihq12h），用药期间观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血等。（3）急性肾损伤：密切观察患者尿量、尿色变化，监测肾功能（血肌酐、尿素氮）变化，观察患者有无少尿、无尿、恶心、呕吐、呼吸困难等急性肾损伤表现。避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素等。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025-3-10）患者入院后，责任护士热情接待，协助患者办理入院手续，安置床位。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院的各项规章制度。测量患者生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/92mmHg，身高158-，体重68kg，记录于护理单。协助患者完成各项检查，如血常规、血生化、尿常规、24小时尿蛋白定量、腹部超声、胸部X线片等。指导患者留取24小时尿标本，告知患者留取方法和注意事项。给予低盐饮食指导，告知患者每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用含盐高的食物。嘱患者卧床休息时抬高双下肢30°，减轻水肿。准确记录24小时出入量，告知患者及家属出入量记录的重要性。与患者进行沟通交流，了解其对疾病的认识和心理状态，患者表示对疾病了解较少，担心预后，存在焦虑情绪。向患者简单介绍疾病知识和治疗方案，给予心理安慰，缓解其焦虑情绪。遵医嘱给予呋塞米20mgiv，用药后观察患者尿量变化，2小时后患者尿量约300ml，双下肢水肿无明显变化。（二）住院期间护理（2025-3-11至2025-3-24）1.体液过多的护理：患者入院后每日监测体重、腹围变化，3月11日体重68kg，腹围85-；3月13日体重66.5kg，腹围83-；3月16日体重65kg，腹围81-；3月19日体重63.5kg，腹围79-；3月22日体重62kg，腹围77-；3月24日体重61kg，腹围75-，水肿逐渐消退。每日准确记录24小时出入量，3月11日出入量：入量1500ml，出量1200ml；3月13日入量1400ml，出量1600ml；3月16日入量1300ml，出量1800ml；3月19日入量1200ml，出量2000ml；3月22日入量1200ml，出量2100ml；3月24日入量1200ml，出量2000ml，尿量逐渐恢复正常。遵医嘱给予呋塞米20mgivqd，3月16日患者水肿明显减轻，遵医嘱将呋塞米改为10mgivqd。同时遵医嘱将缬沙坦胶囊调整为160mgqd，监测血压变化，3月11日血压145/85mmHg；3月13日血压140/82mmHg；3月16日血压135/80mmHg；3月19日血压130/78mmHg；3月22日血压128/76mmHg；3月24日血压125/75mmHg，血压控制在目标范围。2.营养失调的护理：给予患者高蛋白饮食指导，每日蛋白质摄入量约70g，以鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类为主。每日保证热量摄入约8000kJ，以碳水化合物和脂肪为主。3月11日血清白蛋白22.3g/L；3月16日血清白蛋白24.5g/L；3月21日血清白蛋白28.7g/L；3月24日血清白蛋白32.1g/L，营养状况逐渐改善。患者食欲稍差，责任护士根据患者口味制定个性化饮食计划，如早餐给予鸡蛋羹、牛奶、馒头；午餐给予清蒸鱼、炒时蔬、米饭；晚餐给予瘦肉粥、蔬菜沙拉等，鼓励患者少食多餐，患者食欲逐渐好转。3.有感染的危险的护理：保持病室清洁卫生，每日开窗通风2次，每次30分钟，每周用含氯消毒剂擦拭床单位、床头柜等物品表面。指导患者勤洗澡、勤换衣物，保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口。密切观察患者体温变化，3月11日至3月24日体温均在36.5-37.0℃之间，无发热。血常规检查结果正常，未发生感染。4.焦虑的护理：责任护士每日与患者沟通交流，了解其心理状态。向患者及家属详细讲解继发性肾病综合征的疾病知识、治疗方案及预后，介绍成功的病例，增强患者治疗的信心。家属积极配合，多陪伴患者，给予情感支持。患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗与护理。5.知识缺乏的护理：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解继发性肾病综合征的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如呋塞米可能引起低钾血症，出现乏力、腹胀等症状时及时告知医护人员；缬沙坦胶囊可能引起头晕，改变体位时动作要缓慢等。详细讲解低盐、高蛋白饮食的重要性，指导患者及家属如何选择食物，计算每日食盐摄入量和蛋白质摄入量。通过提问、示范等方式评估患者及家属的掌握情况，患者及家属能基本掌握相关知识。6.有皮肤完整性受损的危险的护理：每日评估患者皮肤状况，双下肢水肿部位皮肤颜色正常，温度正常，感觉正常，无破损、感染等情况。保持皮肤清洁干燥，患者穿宽松、柔软的棉质衣物。定时翻身，每2小时翻身1次，使用柔软的床垫和枕垫，避免*局部皮肤受压。患者皮肤保持完整，无压疮等皮肤损伤发生。7.潜在并发症的护理：定期监测患者电解质变化，3月11日血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L；3月16日血钾3.7mmol/L，血钠136mmol/L，血氯99mmol/L；3月21日血钾3.9mmol/L，血钠137mmol/L，血氯100mmol/L；3月24日血钾4.0mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯Xmmol/L，电解质正常，无电解质紊乱发生。密切观察患者双下肢有无肿胀、疼痛等血栓形成的迹象，鼓励患者适当床上活动，如踝泵运动、屈伸膝关节等，遵医嘱给予低分子肝素钙4000IUihq12h，用药期间观察患者无出血倾向，无血栓形成发生。密切观察患者尿量、尿色变化，监测肾功能，3月11日血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L；3月16日血肌酐130μmol/L，尿素氮8.0mmol/L；3月21日血肌酐125μmol/L，尿素氮7.5mmol/L；3月24日血肌酐120μmol/L，尿素氮7.0mmol/L，肾功能逐渐改善，无急性肾损伤发生。8.肾穿刺活检术后护理：患者于3月13日在超声引导下行肾穿刺活检术，术后返回病房，责任护士协助患者平卧6小时，告知患者避免翻身、活动，密切观察患者生命体征变化，观察穿刺部位有无出血、肿胀等情况。术后6小时协助患者缓慢翻身，24小时后可下床轻微活动。术后遵医嘱给予止血药物（氨甲环酸0.5givqd），观察患者有无血尿、腰痛等情况。患者术后无明显不适，穿刺部位无出血、肿胀，尿常规检查无肉眼血尿，镜下红细胞5-8/HP，逐渐减少。（三）出院前护理（2025-3-25）患者水肿基本消退，24小时尿量约2000ml，体重61kg，血压125/75mmHg，血清白蛋白32.1g/L，血肌酐120μmol/L，尿素氮7.0mmol/L，各项指标均有明显改善，医生同意出院。责任护士为患者及家属进行出院指导：（1）用药指导：遵医嘱继续口服缬沙坦胶囊160mgqd、二甲双胍缓释片0.5gbid、阿托伐他汀钙片20mgqn，皮下注射低分子肝素钙4000IUq12h（出院后继续使用2周），告知患者严格遵医嘱用药，不可自行增减药量或停药。（2）饮食指导：继续坚持低盐、高蛋白饮食，每日食盐摄入量控制在2-3g，蛋白质摄入量1.0-1.2g/kg，以优质蛋白质为主，保证足够的热量摄入。（3）休息与活动指导：出院后注意休息，避免劳累，适当进行轻度活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。（4）病情监测指导：每日监测血压、体重变化，记录尿量、尿色变化。定期复查尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化、肾功能等指标，出院后1周、2周、1月、3月各复查1次，以后每3-6月复查1次。（5）预防感染指导：注意保暖，避免受凉，避免去人群密集的场所，保持个人卫生，勤洗澡、勤换衣物，出现发热、咳嗽、咳痰等感染症状及时就医。（6）皮肤护理指导：保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损，穿宽松、柔软的棉质衣物。（7）心理指导：保持心情舒畅，避免情绪波动，积极面对疾病。患者及家属表示理解并掌握出院指导内容，对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个体化护理方案：根据患者的具体病情、身体状况、心理状态及饮食习惯，制定了个性化的护理方案，如饮食计划、体位护理、康复训练等，提高了护理的针对性和有效性。2.多学科协作：在护理过程中，与医生、营养师、药师等多学科人员密切协作，共同为患者制定治疗和护理方案，及时调整用药和饮食计划，确保患者得到全面、优质的护理服务。3.细致的病情观察：密切观察患者的生命体征、水肿变化、尿量、尿色、实验室检查指标等，及时发现病情变化和潜在并发症，为医生调整治疗方案提供了依据，避免了并发症的发生。4.