甲状腺透明细胞癌的护理个案

甲状腺透明细胞癌的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，48岁，汉族，某企业行政管理人员，于2025年3月10日因“发现颈部肿块3月余，进行性增大1周”入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及输血史，否认食物、药物过敏史。月经规律，育有1子，配偶及子女均体健。家族中无甲状腺疾病及恶性肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无意中发现颈前左侧有一约“黄豆”大小肿块，无疼痛、吞咽困难、声音嘶哑等不适，未引起重视，未行特殊处理。1周前自觉肿块较前明显增大，约“核桃”大小，伴轻微吞咽异物感，无呼吸困难、饮水呛咳等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行颈部超声检查提示：甲状腺左叶可见一大小约3.2-×2.5-×2.0-低回声肿块，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见点状强回声，CDFI示内部血流信号丰富，考虑甲状腺恶性肿瘤可能性大。门诊以“甲状腺占位性病变”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）身体评估体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。甲状腺左叶可触及一大小约3.0-×2.5-肿块，质硬，边界不清，活动度差，无压痛，与周围组织无明显粘连；右叶未触及明显肿块，双侧颈部未触及肿大淋巴结。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）15.6pmol/L（参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），甲状腺球蛋白（Tg）45ng/mL（参考值3-40ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）15IU/mL（参考值0-34IU/mL），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）20IU/mL（参考值0-60IU/mL）。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL（参考值0-5ng/mL），糖类抗原125（CA125）20U/mL（参考值0-35U/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.5ng/mL（参考值0-3.3ng/mL）。肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。2.影像学检查：颈部超声（2025年3月10日）：甲状腺左叶见3.2-×2.5-×2.0-低回声肿块，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见多个点状强回声，CDFI示肿块内部及周边可见丰富血流信号；甲状腺右叶回声均匀，未见明显占位性病变；双侧颈部未见明显肿大淋巴结。颈部CT平扫+增强（2025年3月11日）：甲状腺左叶体积增大，内见一大小约3.3-×2.6-×2.1-软组织密度肿块，边界不清，密度不均匀，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化程度下降，呈“快进快出”表现；气管居中，未见明显受压移位；双侧颈部未见明确肿大淋巴结；胸廓入口未见异常。胸部CT平扫（2025年3月11日）：双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见明显结节及肿块影；纵隔居中，纵隔内未见明显肿大淋巴结；心影大小形态正常；双侧胸膜无增厚，胸腔内无积液。3.病理检查：超声引导下甲状腺左叶肿块细针穿刺细胞学检查（2025年3月12日）：镜下可见大量透明细胞，细胞排列呈巢状、片状，细胞核大，核仁明显，可见核分裂象，考虑甲状腺透明细胞癌。（五）心理社会评估患者得知自己被诊断为甲状腺癌后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，表现为夜间入睡困难，反复向医护人员询问病情预后，担心手术风险及术后恢复情况。患者为企业行政管理人员，工作压力较大，患病后担心影响工作及家庭生活。其配偶及子女对患者关心体贴，愿意全程陪伴照顾，但对甲状腺透明细胞癌的相关知识了解较少，存在一定的担忧。家庭经济条件良好，能够承担治疗费用。患者平时社交活动较少，主要社交对象为家人及同事，获得的社会支持主要来自家庭。（六）护理诊断1.焦虑、恐惧与担心疾病预后、手术风险及术后恢复有关。2.知识缺乏与对甲状腺透明细胞癌疾病知识、治疗方案及术后护理知识不了解有关。3.潜在并发症：出血、呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺功能减退等。4.营养失调：低于机体需要量与手术创伤、术后进食受限有关（潜在）。5.睡眠形态紊乱与焦虑情绪、环境改变有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。2.患者及家属掌握甲状腺透明细胞癌的相关知识、治疗方案及术后护理要点。3.患者术后未发生出血、呼吸困难和窒息、喉返神经损伤等并发症，或并发症得到及时发现与处理。4.患者术后营养状况得到维持或改善，体重无明显下降。5.患者睡眠质量得到改善，能够正常入睡。（二）护理计划1.心理护理计划：通过与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，向患者及家属详细讲解甲状腺透明细胞癌的治疗效果及手术安全性，介绍成功案例，给予心理支持与安慰；指导患者采用放松训练、音乐疗法等方式缓解焦虑情绪。2.健康教育计划：入院时向患者及家属发放甲状腺透明细胞癌健康教育手册，讲解疾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案；术前向患者及家属介绍手术方式、术前准备内容、术后注意事项；术后指导患者正确进行颈部功能锻炼、饮食护理、用药护理等。3.病情观察与并发症预防计划：术前密切观察患者颈部肿块变化、生命体征及有无吞咽困难、声音嘶哑等症状；术后严密监测生命体征、伤口情况、引流情况，观察患者有无呼吸困难、窒息、声音改变、手足抽搐等并发症迹象，及时发现并处理。4.营养支持计划：术前指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量易消化饮食，为手术做好营养准备；术后根据患者进食情况，逐渐从流质饮食过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食，保证营养摄入。5.睡眠护理计划：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，减少夜间打扰；指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品；对于焦虑导致睡眠障碍的患者，遵医嘱给予镇静催眠药物。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理干预：患者入院后，责任护士主动与患者沟通交流，每日至少与患者进行2次深入的沟通，每次沟通时间不少于30分钟。在沟通中，护士耐心倾听患者的担忧，对患者的情绪表示理解与共情。向患者详细介绍甲状腺透明细胞癌虽然属于恶性肿瘤，但相对于其他恶性肿瘤，其恶性程度较低，生长缓慢，预后较好，5年生存率较高。同时，向患者介绍我院甲状腺外科的技术水平、手术医生的丰富经验以及近年来我院开展此类手术的成功案例，让患者了解手术的安全性和有效性。为患者播放放松音乐，指导患者进行深呼吸放松训练，具体方法为：患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，重复进行，每次训练15-20分钟，每日2次。通过一系列心理干预措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，能够主动与医护人员交流病情，积极配合各项检查与治疗。2.术前健康教育与准备：向患者及家属发放甲状腺透明细胞癌健康教育手册，采用PPT讲解、现场示范等方式，向患者及家属介绍手术方式为甲状腺左叶全切术+中央区淋巴结清扫术。详细讲解术前准备内容，包括：①完善各项术前检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤标志物、颈部超声、CT等，告知患者各项检查的目的、注意事项及配合方法；②术前1日洗澡，更换清洁病号服，术前晚8时后禁食，12时后禁饮；③术前备皮，范围为上至下唇，下至乳头连线，两侧至斜方肌前缘，告知患者备皮的目的是预防手术切口感染；④术前练习深呼吸、有效咳嗽及床上排便，指导患者深呼吸后用腹部力量进行咳嗽，以利于术后痰液排出，预防肺部感染；指导患者在床上使用便器排便，避免术后因体位改变导致排便困难。患者及家属认真倾听讲解，积极提问，护士耐心解答，确保患者及家属掌握术前各项准备的相关知识与配合要点。3.病情观察与护理：术前每日监测患者体温、脉搏、呼吸、血压4次，观察患者颈部肿块大小、质地、活动度及有无压痛，注意患者有无吞咽困难、声音嘶哑、呼吸困难等症状。患者术前生命体征平稳，颈部肿块无明显变化，无吞咽困难、声音嘶哑等不适。指导患者注意休息，避免剧烈运动，防止颈部肿块受到外力撞击。饮食上给予高蛋白、高维生素、高热量易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，为手术做好营养储备。患者食欲良好，能够正常进食。4.睡眠护理：为患者安排单人病房，保持病房安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%。指导患者养成规律的作息习惯，睡前避免观看刺激性电视节目、使用手机等。对于患者因焦虑导致的睡眠障碍，护士在睡前与患者进行简短的沟通，给予心理安慰，为患者播放舒缓的音乐，帮助患者放松心情。经过护理，患者睡眠质量逐渐改善，能够每晚入睡6-7小时。（二）术后护理干预1.生命体征监测：患者于2025年3月15日在全麻下行甲状腺左叶全切术+中央区淋巴结清扫术，手术历时2小时30分钟，术中出血约50mL，术后安返病房，带回颈部引流管一根，接负压引流瓶。术后给予心电监护，严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟监测1次，平稳后改为每1小时监测1次，4小时后改为每2小时监测1次，24小时后改为每日监测4次。患者术后体温波动在36.5-37.2℃，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%，生命体征平稳。2.伤口与引流管护理：术后观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。颈部引流管妥善固定，避免扭曲、受压、脱落，保持引流管通畅。观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。术后第1天引流液为暗红色血性液体，量约80mL；术后第2天引流液颜色变浅，量约30mL；术后第3天引流液量约10mL，颜色为淡黄色清亮液体。遵医嘱于术后第3天拔除颈部引流管，拔除后观察切口有无肿胀、渗液，患者切口愈合良好，无渗血、渗液。3.并发症的观察与护理：（1）出血：术后密切观察患者颈部有无肿胀、呼吸困难，引流液的量和颜色变化。告知患者术后避免剧烈咳嗽、呕吐、颈部过度活动，防止切口出血。患者术后未出现颈部肿胀、呼吸困难等出血迹象，引流液量逐渐减少，颜色逐渐变浅。（2）呼吸困难和窒息：这是甲状腺术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。密切观察患者呼吸频率、节律、深度及有无呼吸困难、窒息感、发绀等症状。保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，及时排出痰液。备好气管切开包、吸痰器等急救物品。患者术后呼吸平稳，无呼吸困难、窒息等症状。（3）喉返神经损伤：观察患者声音有无嘶哑、低沉，有无饮水呛咳等症状。术后第1天，患者主诉声音轻微嘶哑，护士立即报告医生，医生考虑为手术牵拉所致，告知患者避免过度用嗓，多饮水，一般术后1-3个月可恢复。遵医嘱给予维生素B1、维生素B12等营养神经药物。术后1周，患者声音嘶哑症状明显改善。（4）喉上神经损伤：观察患者进食时有无呛咳、误咽，尤其是进食流质饮食时。患者术后进食流质饮食时无呛咳、误咽，进食半流质饮食及软食时也无不适，未发生喉上神经损伤。（5）甲状旁腺功能减退：观察患者有无手足抽搐、麻木、刺痛感，监测血钙水平。术后第1天监测血钙为2.1mmol/L（参考值2.0-2.75mmol/L），患者无手足抽搐等不适。术后第2天血钙为2.0mmol/L，患者主诉双手指尖轻微麻木，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10mL静脉推注，症状缓解。术后第3天血钙为2.1mmol/L，患者无手足麻木、抽搐等症状。指导患者术后进食高钙食物，如牛奶、豆制品、虾皮等，遵医嘱口服钙剂。4.饮食护理：术后6小时，患者麻醉清醒，无恶心、呕吐等不适，开始给予少量温凉流质饮食，如米汤、稀藕粉等，告知患者避免进食过热食物，防止切口血管扩张引起出血。术后第1天，患者进食流质饮食无不适，改为半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹等。术后第2天，过渡到软食，如软米饭、馒头、鱼肉等。术后第3天，恢复普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。患者食欲逐渐恢复，能够正常进食，营养摄入充足。5.休息与活动护理：术后患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。术后6小时后改为半坐卧位，有利于呼吸和引流。术后第1天，鼓励患者在床上进行四肢活动，如屈伸四肢、翻身等。术后第2天，协助患者下床活动，从床边站立开始，逐渐过渡到在病房内行走，避免颈部过度后仰和剧烈活动。术后第3天，患者可自主在病房内活动，活动量逐渐增加。指导患者术后1周开始进行颈部功能锻炼，如缓慢左右转头、低头、抬头等，每次锻炼10-15分钟，每日2-3次，逐渐增加锻炼强度和时间，以促进颈部功能恢复。6.用药护理：术后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，预防感染；给予维生素B110mg口服，每日3次，维生素B12500μg肌肉注射，每周2次，营养神经；给予碳酸钙D3片600mg口服，每日1次，补充钙剂。护士严格按照医嘱给药，观察药物疗效及不良反应。患者用药后无药物不良反应发生。7.心理护理：术后患者因切口疼痛、担心病情恢复等原因，仍存在一定的焦虑情绪。责任护士每日多次巡视病房，关心患者的感受，耐心倾听患者的诉说，向患者讲解术后恢复的过程和注意事项，告知患者目前恢复情况良好，增强患者的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者心理支持。患者焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合术后护理与康复训练。（三）出院前护理干预1.出院健康教育：向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，包括：①休息与活动：保证充足的睡眠，避免过度劳累，术后1个月内避免颈部剧烈运动和重体力劳动，继续进行颈部功能锻炼，逐渐增加锻炼强度；②饮食护理：进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒；③用药指导：遵医嘱继续口服碳酸钙D3片600mg，每日1次，定期复查血钙，根据血钙水平调整用药剂量；术后1个月开始口服左甲状腺素钠片，初始剂量为50μg，每日1次，早餐前30分钟空腹服用，定期复查甲状腺功能，根据TSH水平调整用药剂量；④伤口护理：保持手术切口清洁干燥，术后7天可拆线，拆线后观察切口有无红肿、渗液，如有异常及时就医；⑤复查指导：术后1个月、3个月、6个月、1年定期复查甲状腺功能、甲状腺球蛋白、颈部超声等，以便及时了解病情变化；⑥出现以下情况及时就医：颈部肿块复发、声音嘶哑加重、手足抽搐频繁、呼吸困难等。2.心理支持：出院前，护士与患者及家属进行沟通，了解患者的心理状态，给予鼓励与祝福，告知患者如有心理困扰可随时与医院联系，医院将提供心理支持服务。患者及家属对出院后的护理要点表示掌握，对治疗效果充满信心。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.心理护理效果显著：通过积极的心理干预，患者的焦虑、恐惧情绪得到有效缓解，能够积极配合治疗与护理。在与患者沟通交流过程中，护士采用共情、倾听、支持等技巧，建立了良好的护患关系，增强了患者对医护人员的信任。2.并发症预防及时有效：术后严密观察患者病情变化，及时发现并处理了患者出现的声音嘶哑、手足指尖麻木等轻微并发症，通过给予营养神经药物、静脉推注葡萄糖酸钙等措施，患者症状得到缓解，未发生严重并发症。3.健康教育全面系统：从入院到出院，为患者及家属提供了全面、系统的健康教育，包括疾病知识、治疗方案、术前准备、术后护理、出院指导等方面，患者及家属能够较好地掌握相关知识，提高了自我护理能力。4.团队协作良好：在患者的护理过程中，护士与医生、麻醉师、营养师等医护人员密切配合，及时沟通患者病情，共同制定护理计划，确保了患者的治疗与护理顺利进行。（二）护理不足之处1.健康教育的深度和个性化有待加强：虽然为患者及家属提供了全面的健康教育，但在教育过程中，主要采用统一的讲解方式，缺乏对患者个体差异的考虑。例如，患者为行政管理人员，可能对疾病的预后、术后恢复对工作的影响等方面更为关注，但在健康教育中未能针对这些方面进行更深入的讲解。2.术后疼痛管理不够完善：患者术后出现切口疼痛，虽然给予了常规的疼痛评估，但在疼痛干预措施方面较为单一，主要依赖患者自行忍耐，未及时给予有效的镇痛药物或其他非药物镇痛措施，影响了患者术后的舒适度和休息质量。3.对患者术后心理状态的关注不够持续：术后初期对患者的心理状态关注较多，但随着患者病情的恢复，对患者心理状态的评估和干预有所减少，未能及时发现患者可能出现的新的心理问题，如对术后长期服药的担忧、对疾病复发的恐惧等。4.颈部功能锻炼的指导不够细致：虽然指导患者进行颈部功能锻炼，但在锻炼的具体方法、强度、频率等方面的指导不够细致，患者在锻炼过程中可能存在方法不当或锻炼强度不足的情况，影响颈部功能的恢复。（三）护理改进措