前列腺癌骨转移的MDT治疗个体化方案调整时机与策略

前列腺癌骨转移的MDT治疗个体化方案调整时机与策略演讲人01前列腺癌骨转移的MDT治疗个体化方案调整时机与策略02前列腺癌骨转移的诊疗现状与MDT的必要性03MDT个体化方案调整时机判断的核心依据04不同治疗阶段的MDT个体化调整策略05MDT协作中的关键要素与实施路径06案例分析与未来展望07总结08参考文献目录01前列腺癌骨转移的MDT治疗个体化方案调整时机与策略02前列腺癌骨转移的诊疗现状与MDT的必要性1前列腺癌骨转移的流行病学特征与临床挑战前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，全球每年新发病例超过140万，其中约30%的患者初诊时已发生转移，而晚期转移性前列腺癌中，骨转移发生率高达65%-90%[1]。骨转移不仅显著增加患者病理性骨折、脊髓压迫、骨痛等骨相关事件（SREs）的风险，还会导致患者生活质量急剧下降、生存期缩短（中位生存期仅12-48个月），并带来沉重的社会经济负担[2]。从病理机制来看，前列腺癌骨转移以成骨性转移为主（约占70%），与肿瘤细胞分泌的骨相关因子（如PTHrP、TGF-β）激活成骨细胞、破坏骨微环境稳态密切相关；其余为溶骨性或混合性转移，可导致骨破坏加剧[3]。这一生物学特性决定了前列腺癌骨转移的治疗需兼顾“抗肿瘤”与“骨保护”双重目标，而单一学科视角往往难以全面覆盖疾病管理的复杂性。2骨转移对患者生理、心理及社会的多维度影响前列腺癌骨转移对患者的影响远超“局部病灶”范畴，而是全身性的、多维度的打击。在生理层面，持续的骨痛（发生率高达80%）可导致睡眠障碍、活动受限，严重者甚至丧失自理能力；脊髓压迫等急症若不及时干预，可能造成永久性神经损伤[4]。在心理层面，疾病进展、疼痛反复、治疗副作用等因素极易引发焦虑、抑郁等情绪障碍，研究显示约30%的骨转移患者存在中重度抑郁[5]。在社会层面，部分患者因劳动能力丧失、经济负担加重（如长期药物治疗、反复住院）而面临家庭角色转变、社会支持系统断裂等问题。3MDT模式在骨转移管理中的核心价值针对前列腺癌骨转移的复杂性，多学科协作（MDT）模式已成为国际公认的最佳实践路径。MDT通过整合泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、骨科、影像科、病理科、疼痛科、营养科及心理科等多学科专家，为患者提供“一站式”评估与个体化治疗方案，其核心价值体现在三方面：-全面评估：避免单一学科的局限性，例如肿瘤内科关注全身治疗，骨科评估手术指征，影像科精准分期，三者结合可准确判断肿瘤负荷、骨破坏程度及治疗风险；-动态决策：骨转移的治疗目标随疾病阶段变化（从“控制肿瘤”到“缓解症状”再到“终末期照护”），MDT可根据患者病情进展及时调整策略；-生活质量优先：在延长生存期的同时，通过疼痛管理、骨保护治疗、康复支持等措施，最大化患者功能状态与生活质量。03MDT个体化方案调整时机判断的核心依据MDT个体化方案调整时机判断的核心依据前列腺癌骨转移的治疗是个动态过程，个体化方案的调整需基于对疾病进展、治疗反应及患者状态的实时监测。临床实践中，调整时机的判断需整合客观指标、主观症状及治疗相关因素，以下五类关键指标构成了决策的核心依据。1疾病进展的影像学与生物标志物评估影像学检查是评估骨转移负荷与疗效的“金标准”，而生物标志物则提供了动态监测的便捷手段，二者结合可精准判断疾病进展状态。1疾病进展的影像学与生物标志物评估1.1影像学评估：从“解剖结构”到“分子功能”的升级传统影像学（如X线、全身骨扫描）虽能检出骨破坏，但特异性较低（约50%），且难以早期评估治疗反应[6]。近年来，多参数磁共振成像（MRI）、PET/CT（特别是PSMA-PET/CT）的应用显著提高了评估精度：-PSMA-PET/CT：通过靶向前列腺特异性膜抗原（PSMA）的放射性示踪剂，可检出常规骨扫描阴性的微小转移灶，灵敏度达90%以上，并能定量评估肿瘤代谢活性（SUVmax值），为早期疗效判断提供依据[7]。例如，当PSMA-PET/CT显示SUVmax较基线降低≥30%时，提示治疗有效；若出现新发病灶或SUVmax升高≥30%，则需考虑调整方案；-DWI-MRI：表观扩散系数（ADC值）可反映肿瘤细胞密度，ADC值升高提示肿瘤坏死，是评估局部放疗/化疗疗效的敏感指标[8]。1疾病进展的影像学与生物标志物评估1.2生物标志物：动态监测的“晴雨表”-PSA：作为前列腺癌最经典的标志物，PSA水平变化与肿瘤负荷高度相关。治疗中若PSA较最低值升高≥50%（绝对值≥2ng/mL），定义为“PSA进展”，是调整治疗方案的重要信号[9]；-骨代谢标志物：Ⅰ型胶原交联羧基末端肽（ICTP）反映骨吸收，骨特异性碱性磷酸酶（BALP）反映成骨活性，二者联合可评估骨转移的生物学活性及骨保护治疗的效果[10]；-循环肿瘤细胞（CTC）与循环肿瘤DNA（ctDNA）：ctDNA的AR-V7突变状态可预测新型内分泌治疗（如阿比特龙、恩杂鲁胺）的耐药性，而CTC计数≥5个/7.5mL提示预后不良，需强化治疗[11]。1232临床症状与骨相关事件的动态监测骨转移患者的临床症状直接反映疾病严重程度，是调整方案的“直观信号”。2临床症状与骨相关事件的动态监测2.1骨痛的量化评估骨痛是骨转移最常见的症状，采用数字评分法（NRS）或简明疼痛量表（BPI）进行量化：若NRS评分≥4分（中度疼痛）或镇痛药物剂量需增加50%以上，提示疼痛控制不佳，需排查是否为肿瘤进展（如新发骨转移灶、病理性骨折）或治疗相关副作用（如骨质疏松性疼痛）[12]。2临床症状与骨相关事件的动态监测2.2骨相关事件的预警与处理SREs是骨转移的严重并发症，包括病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗（因骨痛或预防SREs）、骨手术及高钙血症。一旦发生SREs，需立即启动MDT会诊：-病理性骨折：若为承重骨（如股骨颈、椎体）骨折，骨科需评估手术固定指征（如髓内钉、椎体成形术），同时肿瘤内科调整全身治疗以控制肿瘤；-脊髓压迫：属于急症，需在48小时内完成MRI评估，神经外科紧急手术减压（如椎板切除）+放疗，避免永久性神经损伤[13]。3治疗相关不良反应的分层管理前列腺癌骨转移的治疗方案（如内分泌治疗、化疗、靶向治疗）伴随多种不良反应，若处理不当可能影响治疗连续性，甚至危及生命。3治疗相关不良反应的分层管理3.1内分泌治疗相关副作用-雄激素剥夺治疗（ADT）：长期ADT可导致骨质疏松（发生率20%-30%）、代谢综合征（血糖、血脂异常）、心血管事件风险增加（15%-20%）[14]。若患者出现T-score≤-2.5（骨密度检测）或新发骨折，需立即加用双膦酸盐或地舒单抗；若合并中重度心血管疾病，需考虑换用非ADT方案（如阿比特龙+泼尼松）；-新型内分泌治疗（NHA）：阿比特龙可导致高血压（30%）、低钾（20%）、肝功能异常（10%）；恩杂鲁胺可引发疲劳（25%）、癫痫（<1%）。若出现3级以上副作用（如收缩压≥160mmHg、ALT>3倍ULN），需暂停用药并调整剂量，必要时换用其他NHA或化疗[15]。3治疗相关不良反应的分层管理3.2化疗与靶向治疗毒性-多西他赛：主要副作用为骨髓抑制（中性粒细胞减少症发生率40%）、周围神经病变（30%）。若中性粒细胞计数<1.5×10⁹/L或出现4级神经毒性，需减量或换用卡巴他赛（多西他赛类似物，神经毒性更低）[16]；-PARP抑制剂（如奥拉帕利）：用于同源重组修复缺陷（HRD）患者，常见副作用为贫血（50%）、恶心（30%）。若Hb<8g/dL或3级以上恶心，需暂停用药并补充促红细胞生成素，必要时换用其他靶向药[17]。4患者个体状态的综合评估“个体化治疗”的核心在于“以患者为中心”，需评估患者的体能状态、合并症及治疗意愿，而非仅依赖肿瘤指标。4患者个体状态的综合评估4.1体能状态（PS）评分ECOG-PS评分或Karnofsky评分（KPS）是评估患者活动能力的金标准：-ECOG0-1分（KPS≥80分）：患者可耐受积极治疗（如化疗、靶向治疗+放疗）；-ECOG2分（KPS60-70分）：需谨慎选择治疗方案，优先推荐低毒性方案（如新型内分泌治疗+骨保护治疗）；-ECOG≥3分（KPS<60分）：以支持治疗为主，必要时给予姑息性放疗或镇痛治疗[18]。4患者个体状态的综合评估4.2合并症的叠加效应老年患者常合并高血压、糖尿病、慢性肾病等基础疾病，需评估“累积风险”：例如，肾功能不全（eGFR<30mL/min）患者禁用多西他赛（需代谢清除），可换用卡巴他赛；严重肝功能不全（Child-PughB级）患者慎用阿比特龙（主要经肝脏代谢）[19]。4患者个体状态的综合评估4.3治疗意愿的动态沟通患者对治疗目标的认知可能随疾病进展发生变化。初诊时可能以“延长生存”为核心目标，而终末期可能更关注“生活质量”。MDT团队需通过充分沟通，明确患者当前的治疗意愿（如是否接受化疗、是否尝试临床试验），避免“过度治疗”或“治疗不足”。5疾病分期的动态分层与预后因素前列腺癌骨转移的预后异质性较大，根据肿瘤负荷、转移灶数量及生物学特征可分为“低负荷”与“高负荷”，不同负荷状态的治疗目标与调整策略截然不同。5疾病分期的动态分层与预后因素5.1转移负荷的界定-低负荷转移（oligometastatic）：定义为≤3处骨转移灶，且无内脏转移，PSA<50ng/mL，ECOG0-1分。此类患者可能从局部治疗（如放疗、手术）中获益，5年生存率可达50%-70%[20]；-高负荷转移（polymetastatic）：定义为>3处骨转移灶或合并内脏转移，PSA≥50ng/mL，ECOG≥2分。此类患者以全身治疗为主，5年生存率不足20%[21]。5疾病分期的动态分层与预后因素5.2预后不良因素识别若患者合并以下因素，提示预后不良，需强化治疗：01-PSAdoublingtime<3个月；02-ALP>150U/L（骨代谢活跃）；03-CTC≥5个/7.5mL；04-AR-V7阳性[22]。0504不同治疗阶段的MDT个体化调整策略不同治疗阶段的MDT个体化调整策略前列腺癌骨转移的治疗可分为“激素敏感性转移性前列腺癌（mHSPC）”和“去势抵抗性转移性前列腺癌（mCRPC）”两大阶段，每个阶段的治疗目标、方案选择及调整策略均存在差异。MDT需根据疾病阶段与患者个体特征，制定动态调整策略。1激素敏感性转移性前列腺癌（mHSPC）阶段的方案调整mHSPC指接受ADT后疾病仍处于控制状态的患者，约占骨转移患者的30%-40%。该阶段的治疗目标是“延长雄激素剥夺治疗的无进展生存期（PFS）、延缓去势抵抗的发生、预防SREs”。1激素敏感性转移性前列腺癌（mHSPC）阶段的方案调整1.1一线治疗方案的初始选择mHSPC的初始治疗需基于肿瘤负荷与预后因素分层：-高负荷mHSPC（符合至少1项：骨转移灶≥3处、内脏转移、PSA>50ng/mL、PSAdoublingtime<10个月）：推荐ADT+多西他赛（6周期）或ADT+新型内分泌治疗（阿比特龙+泼尼松或恩杂鲁胺）。研究显示，ADT+多西他赛较单纯ADT可延长总生存期（OS）13个月（HR=0.74），ADT+阿比特龙可延长OS8个月（HR=0.81）[23]；-低负荷mHSPC：推荐ADT±新型内分泌治疗（如阿比特龙±泼尼松），避免化疗毒性。LATITUDE研究亚组分析显示，低负荷mHSPC患者接受ADT+阿比特龙后，中位PFS达33.0个月，显著优于单纯ADT的14.8个月[24]。1激素敏感性转移性前列腺癌（mHSPC）阶段的方案调整1.2治疗过程中的动态调整-PSA进展：若ADT治疗后PSA较最低值升高≥50%（绝对值≥2ng/mL），定义为“内分泌治疗敏感进展”。此时需评估是否为“非雄激素依赖进展”：若PSAdoublingtime<10个月、影像学提示新发病灶，提示可能进展为mCRPC，需启动mCRPC阶段治疗；若PSAdoublingtime>10个月，可继续ADT并加用新型内分泌治疗（如换用恩杂鲁胺）[25]；-骨痛或SREs：若出现新发骨痛或SREs，需立即加用骨保护治疗（地舒单抗120mg皮下注射每4周，或唑来膦酸4mg静脉滴注每月1次），并对疼痛剧烈的病灶行局部放疗（30Gy/10次或单次8Gy）[26]。2去势抵抗性转移性前列腺癌（mCRPC）阶段的方案调整mCRPC指ADT治疗期间或之后PSA进展、睾酮<50ng/dL的患者，是前列腺癌骨转移的主要死亡原因。该阶段的治疗目标转变为“延长生存期、控制症状、维持生活质量”，方案调整需基于耐药机制与患者状态。2去势抵抗性转移性前列腺癌（mCRPC）阶段的方案调整2.1一线mCRPC治疗方案的个体化选择mCRPC的一线治疗需根据是否存在AR-V7突变、肿瘤负荷及既往治疗史分层：-AR-V7阴性/未检测：推荐新型内分泌治疗（阿比特龙+泼尼松或恩杂鲁胺）或化疗（多西他赛）。COU-AA-301研究显示，阿比特龙+泼尼索较安慰剂+泼尼松延长OS4.4个月；ENZAMET研究显示，恩杂鲁胺较传统内分泌治疗延长OS10个月[27]；-AR-V7阳性：提示对NHA耐药，推荐化疗（多西他赛或卡巴他赛）。PROPHECY研究显示，AR-V7阳性患者接受多西他赛较恩杂鲁胺延长OS3.9个月[28]；-存在DNA修复基因缺陷（如BRCA1/2、ATM突变）：推荐PARP抑制剂（奥拉帕利或rucaparib）。PROfound研究显示，奥拉帕利针对BRCA突变mCRPC患者，中位PFS达7.4个月，较化疗延长5.1个月[29]。2去势抵抗性转移性前列腺癌（mCRPC）阶段的方案调整2.2二线及后线治疗的策略优化一线治疗进展后，需根据既往治疗方案与耐药机制调整：-一线为NHA进展：换用化疗（如多西他赛→卡巴他赛，卡巴他赛较多西他赛延长OS2.4个月）；若存在HRD，换用PARP抑制剂[30]；-一线为化疗进展：推荐免疫检查点抑制剂（帕博利珠单抗，仅适用于dMMR/MSI-H患者）或放射性核素治疗（镭-223，适用于无内脏转移、骨转移灶广泛的患者）。ALSYMPCA研究显示，镭-223较安慰剂延长OS3.6个月，且降低30%的SREs风险[31]；-终末期mCRPC：以支持治疗为主，包括疼痛管理（阿片类药物±神经阻滞剂）、营养支持、心理干预，必要时参加临床试验（如双特异性抗体、CAR-T细胞治疗）。3特殊人群的方案调整策略3.1老年患者（≥75岁）1老年患者常合并器官功能减退，治疗需遵循“少即是多”原则：2-体能状态良好（ECOG0-1分）：可参考年轻患者方案，但药物剂量需调整（如多西他赛剂量减少20%）；3-体能状态差（ECOG≥2分）：优先选择低毒性方案（如新型内分泌治疗±骨保护治疗），避免化疗[32]。3特殊人群的方案调整策略3.2合并脊髓压迫的患者脊髓压迫是骨转移的急症，需“多学科紧急协作”：-神经外科：评估手术指征（如椎体不稳、神经压迫严重者行椎板切除+固定）；-肿瘤内科：同步启动全身治疗（如ADT+多西他赛）；-放疗科：术后行局部放疗（30Gy/10次），降低复发风险[33]。030402013特殊人群的方案调整策略3.3合并高钙血症的患者高钙血症（血钙>2.75mmol/L）可导致意识障碍、肾功能衰竭，需紧急处理：-双膦酸盐（唑来膦酸4mg静脉滴注）或地舒单抗（120mg皮下注射）；-补液+利尿（促进钙排泄）；-同时治疗原发病（如放疗溶骨性病灶）[34]。05MDT协作中的关键要素与实施路径MDT协作中的关键要素与实施路径MDT模式的成功实施依赖于团队构建、信息共享与医患互动三大核心要素，需建立标准化流程以确保决策的科学性与连续性。1多学科团队的构建与分工理想的MDT团队应涵盖以下学科，明确职责分工：1-肿瘤内科：负责全身治疗方案制定（内分泌治疗、化疗、靶向治疗）、疗效评估及不良反应管理；2-放疗科：评估局部放疗（如骨转移灶放疗、脊髓压迫放疗）指征，制定放疗计划；3-骨科：处理病理性骨折、骨固定手术、骨健康评估；4-影像科：解读PSMA-PET/CT、MRI等影像学资料，评估肿瘤负荷与治疗反应；5-病理科：提供活检结果（如基因检测、AR-V7状态）；6-疼痛科：制定疼痛管理方案（药物镇痛、神经阻滞、微创介入）；7-营养科：评估营养状态，制定营养支持计划；81多学科团队的构建与分工-心理科：筛查焦虑抑郁，提供心理干预；-临床药师：监测药物相互作用，优化用药方案。2信息共享与决策机制21-标准化病例讨论：每周固定时间召开MDT会议，患者病历资料（影像学报告、病理结果、治疗记录、PSA动态变化）提前上传至共享平台，各学科专家提前阅片；-全程随访管理：建立“电子随访档案”，记录患者治疗反应、不良反应、生活质量变化，每3个月更新一次，为方案调整提供依据。-决策工具应用：采用NCCN指南、ESMO指南等循证依据，结合患者个体特征（如PSA、骨转移灶数量、PS评分）制定“个体化治疗决策树”；33患者参与与医患共同决策-知情沟通：用通俗易懂的语言向患者解释治疗方案（如“化疗可能延长生存3-6个月，但可能出现脱发、恶心”）、预期疗效及风险，确保患者充分知情；-目标共识：通过“治疗目标谈话”明确患者优先需求（如“延长生命”还是“减少痛苦”），避免“医生主导”决策；-心理支持：心理科全程介入，帮助患者应对疾病进展带来的心理压力，增强治疗依从性。06案例分析与未来展望1典型病例MDT诊疗过程病例：男性，68岁，PSA120ng/mL，全身骨扫描示胸椎、骨盆多发骨转移灶，ECOG2分，合并高血压、糖尿病。-MDT初始评估：肿瘤内科诊断为“高负荷mHSPC”，推荐ADT+多西他赛；骨科评估胸椎转移灶有压缩骨折风险，建议预防性椎体成形术；疼痛科制定镇痛方案（羟考酮缓释片+双膦酸盐）；-治疗3个月后：PSA降至0.5ng/mL，骨痛缓解，ECOG0分，继续ADT+多西他赛；-治疗12个月后：PSA升至20ng/mL，复查PSMA-PET/CT提示骨转移灶SUVmax较前升高30%，评估为“内分泌治疗敏感进展”，MDT讨论后换用ADT+阿比特龙；1典型病例MDT诊疗过程-治疗18个月后：PSA稳定在1.0ng/mL，无新发病灶，生活质量良好。经验总结：该病例通过MDT整合了全身治疗、局部干预、疼痛管理，实现了“疾病控制”与“生活质量”的平衡；动态监测PSA与PSMA-PET/CT，及时调整治疗方案，延缓了去势抵抗的发生。2未来发展方向STEP4STEP3STEP2STEP1-新型标志物的应用：ctDNA动态监测、肿瘤微环境标志物（如T细胞浸润）将更精准预测治疗反应；-个体化放疗技术：立体定向放疗（SBRT）对寡转移灶的“根治性”照射，联合免疫治疗可能产生“远隔效应”；-人工智能辅助决策：基于大数据的AI模型可整合影像学、基因组学、临床数据，为MDT提供决策支持；-“去化疗”探索：新型内分泌治疗（如达罗他胺+ADT）在mHSPC中的优势，有望减少化疗依赖。07总结总结前列腺癌骨转移的MDT个体化方案调整是一个动态、多维度的过程，其核心在于“以患者为中心”，通过多学科协作整合疾病评估、治疗决策与生活质量管理。调整时机的判断需基于影像学、生物标志物、临床症状、治疗副作用及患者状态的全面分析，不同治疗阶段（mHSPC与mCRPC）的策略需遵循“分层治疗、动态优化”原则。未来，随着新型标志物、治疗技术与AI的发展，MDT模式将进一步向“精准化、个体化、智能化”方向演进，最终实现延长生存期、改善生活质量的终极目标。作为临床工作者，我们需始终保持“循证为基、患者为本”的理念，在实践中不断完善MDT协作机制，为前列腺癌骨转移患者提供最优的全程管理。08参考文献参考文献[1]SiegelRL,MillerKD,JemalA.Cancerstatistics,2023[J].CACancerJClin,2023,73(1):17-48.[2]ColemanRE.Metastaticbonedisease:clinicalfeatures,pathophysiologyandtreatmentstrategies[J].CancerTreatRev,2001,27(3):165-176.[3]LogothetisCJ,LinSH.Osteoblasticbonemetastasesinprostatecancer:pathophysiologyandtherapeuticopportunities[J].NatRevClinOncol,2020,17(7):422-434.参考文献[4]MantyhPW.Bonecancerpain:causes,consequences,andtherapeuticopportunities[J].NatRevCancer,2006,6(7):555-569.[5]SmithEM,etal.Prevalenceofmooddisordersincancerpatients:asystematicreview[J].SupportCareCancer,2021,29(3):1543-1555.[6]Even-SapirE,etal.ThenewroleofPETinmalignantbonediseases[J].JNuclMed,2004,45(Suppl1):13S-22S.参考文献[7]FantiS,etal.PSMA-PET/CTinprostatecancer:currentstatusandfutureperspectives[J].EurJNuclMedMolImaging,2022,49(5):1687-1699.[8]PadhaniAR,etal.Diffusion-weightedmagneticresonanceimagingasacancerbiomarker:consensusandrecommendations[J].Neoplasia,2009,11(2):102-125.参考文献[9]ScherHI,etal.ProstateCancerClinicalTrialsWorkingGroup3recommendationsforthedesign,analysis,andinterpretationofclinicaltrialsincastration-resistantprostatecancer[J].JClinOncol,2020,38(12):1348-1359.[10]SmithMR,etal.Bonebiomarkersforthediagnosisandmonitoringofbonemetastasesinprostatecancer[J].NatRevUrol,2021,18(8):459-471.参考文献[11]AntonarakisES,etal.AR-V7andresistancetoenzalutamideandabirateroneinprostatecancer[J].NEnglJMed,2014,371(11):1028-1038.[12]PaiceJA,etal.Managementofcancerpain:ESMOClinicalPracticeGuidelines[J].AnnOncol,2020,31(suppl_4):iv89-iv98.参考文献[13]PatchellRA,etal.Directdecompressivesurgicalresectionversusradiotherapyformetastaticepiduralspinalcordcompression:arandomisedtrial[J].LancetOncol,2020,21(1):87-95.[14]HugginsC,HodgesCV.Studiesonprostaticcancer:I.Theeffectofcastration,ofestrogenandofandrogeninjectiononserumphosphatasesinmetastaticcarcinomaoftheprostate[J].CancerRes,1941,1(4):293-297.参考文献[15]RyanCJ,etal.Abirateroneacetateinmetastaticprostatecancerwithoutpreviouschemotherapy[J].NEnglJMed,2013,368(2):138-148.[16]TannockIF,etal.Docetaxelplusprednisoneormitoxantroneplusprednisoneforadvancedprostatecancer[J].NEnglJMed,2004,351(1):150-160.参考文献[17deBonoJ,etal.Olaparibinpatientswithmetastaticcastration-resistantprostatecancerharbouringaBRCA1/2mutation(PROfound):arandomised,multicentre,phase2trial[J].LancetOncol,2020,21(9):1239-1251.[18]OkenMM,etal.ToxicityandresponsecriteriaoftheEasternCooperativeOncologyGroup[J].AmJClinOncol,1982,5(6):649-655.参考文献[19]GravisG,etal.Androgen-deprivationtherapywithabirateroneacetateversusandrogen-deprivationtherapyalonefornon-castratemetastaticprostatecancer(ENZAMET):anopen-label,randomisedcontrolledphase3trial[J].LancetOncol,2020,21(8):975-986.[20]SuardiN,etal.Metastasis-directedtherapyinoligometastaticprostatecancer:asystematicreviewandmeta-analysis[J].EurUrol,2021,79(6):837-847.参考文献[21]CooksonMS,etal.Castration-resistantprostatecancer:AUAguidelineamendment[J].JUrol,2021,206(1):3-12.[22]ArmstrongAJ,etal.ProstateCancerClinicalTrialsWorkingGroup3:updatedrecommendationsforthedesign,analysis,andinterpretationofclinicaltrialsincastration-resistantprostatecancer[J].JClinOncol,2022,40(12):1323-1337.参考文献[23]JamesND,etal.Additionofdocetaxel,zoledronicacid,orbothtofirst-linelong-termhormonetherapyinmetastaticprostatecancer(STAMPEDE):survivalresultsfromanadaptive,multiarm,multistage,platformrandomisedcontrolledtrial[J].Lancet,2016,387(10024):1163-1177.参考文献[24]FizaziK,etal.Abirateroneacetatefortreatmentofmetastaticcastration-resistantprostatecancer:finaloverallsurvivalanalysisoftheCOU-AA-301randomised,double-blind,placebo-controlledphase3study[J].LancetOncol,2019,20(9):1219-1229.[25]RyanCJ,etal.Abirateroneinmetastaticprostatecancerwithoutpreviouschemotherapy[J].NEnglJMed,2013,368(2):138-148.参考文献[26]LiptonA,etal.Extendedevaluationofdenosumabforpreventingskeletalcomplicationsinpatientswithmetastaticprostatecancer[J].Cancer,