前循环分叉部病变取栓策略

前循环分叉部病变取栓策略演讲人01前循环分叉部病变取栓策略02前循环分叉部的解剖与病理生理基础03前循环分叉部病变的影像学评估：策略制定的“导航仪”04前循环分叉部病变取栓的适应证与禁忌证：治疗边界的“标尺”05前循环分叉部病变取栓的技术策略：个体化的“作战方案”06术后管理与长期随访：巩固疗效的“最后一公里”07典型病例分析与经验总结08总结与展望目录01前循环分叉部病变取栓策略前循环分叉部病变取栓策略作为神经介入领域的核心挑战之一，前循环分叉部病变因其复杂的解剖结构、丰富的穿支血管及动态的血流动力学特征，使得取栓手术的难度与风险显著高于其他颅内血管段。在临床实践中，这类病变的处理往往考验着术者的解剖理解力、影像判断力及操作应变力。本文将从解剖基础、病理机制、影像评估、技术策略及并发症防治等维度，结合个人临床经验，系统阐述前循环分叉部病变取栓的规范化与个体化方案，以期为同行提供兼具理论深度与实践价值的参考。02前循环分叉部的解剖与病理生理基础解剖结构与变异：取栓策略的“地形图”前循环分叉部通常指颈内动脉（ICA）末端分叉为大脑中动脉（MCA）M1段与大脑前动脉（ACA）A1段的区域，是颅内动脉粥样硬化的好发部位之一。其解剖特征直接决定了取栓器械的选择与操作路径的设计，需重点把握以下要点：解剖结构与变异：取栓策略的“地形图”血管走行与直径ICA末端在分叉前多呈“S”形或“C”形弯曲，平均直径约4.5-6.0mm；M1段起始部直径约2.5-3.5mm，A1段直径约2.0-3.0mm。三者在分叉部形成约60-120的夹角，其中M1与A1的夹角变异较大（文献报道平均为70±20），角度过小（<45）时易导致微导管成困难。解剖结构与变异：取栓策略的“地形图”穿支血管分布分叉部周围穿支主要包括：-Heubner返动脉：起自A1段近端或分叉部，供应尾状核头、内囊前肢及下丘脑，是ACA最重要的穿支，直径约0.5-1.0mm，术中误栓或过度牵拉可导致偏瘫、构音障碍等严重并发症；-豆纹动脉：主要起自M1段上外侧壁，供应基底节区及内囊后肢，是MCA供血区的“生命线”；-前穿质动脉：起源于分叉部周围，供应苍白球、内囊下部等结构。这些穿支血管纤细且缺乏吻合，术中需重点保护。解剖结构与变异：取栓策略的“地形图”常见解剖变异约15%-20%的患者存在A1段发育不良或缺如（尤其在对侧ICA狭窄或闭塞时更常见），此时ACA血流依赖同侧后交通动脉（PCoA）代偿，取栓时需避免干扰PCoA血流；约5%-10%患者为双干MCA（M1段分为上下两干），取栓时需确认主干位置，防止遗漏责任血管。个人经验：对于A1段发育不良的患者，术前务必行CTA或MRA评估PCoA开放情况，术中微导管通过分叉部时需轻柔操作，避免刺激血管痉挛导致代偿血流中断。病理生理机制与血栓特点：病变性质的“解码器”前循环分叉部病变的病因以动脉粥样硬化性狭窄/闭塞为主（约占70%），其次为心源性栓塞（20%）和动脉夹层（10%），不同病因的血栓特征差异显著，直接影响取栓策略的选择：病理生理机制与血栓特点：病变性质的“解码器”动脉粥样硬化性病变-斑块特征：多为偏心性、富含脂质的核心纤维帽，表面易溃破形成血栓，血栓常与斑块紧密粘连，呈“黏附性血栓”，单纯抽吸难以完全清除；-血栓形态：多为“长段血栓”（长度>10mm），可沿M1或A1段延伸，部分病例血栓跨越分叉部呈“Y”形分布；-血流动力学改变：分叉部涡流形成加速血小板聚集，易导致血栓复发或进展。病理生理机制与血栓特点：病变性质的“解码器”心源性栓塞-血栓来源：多源于心房颤动、心肌梗死等，血栓成分以红细胞、纤维蛋白为主，质地较“软”，呈“漂浮血栓”；-形态特点：多为“球形”或“条索状”，长度多<10mm，易随血流移动，术中“血栓逃逸”风险高。病理生理机制与血栓特点：病变性质的“解码器”动脉夹层-病理基础：内膜撕裂导致真假腔形成，血栓多局限于真腔内，呈“线性”或“新月形”，与血管壁粘连较轻；-操作难点：夹层常合并血管迂曲或痉挛，微导管通过困难，且易导致血管穿孔。关键认知：术前明确病变性质（如通过高分辨MRI斑块成像、经食道超声等）对制定取栓策略至关重要——动脉粥样硬化性黏附血栓需强调“支架取栓+抽吸”联合，心源性漂浮血栓需重点预防血栓逃逸，夹层病变则需优先保护血管内膜完整性。03前循环分叉部病变的影像学评估：策略制定的“导航仪”前循环分叉部病变的影像学评估：策略制定的“导航仪”影像学评估是取栓术前不可或缺的环节，其核心目标包括：明确责任血管、评估缺血半暗带、判断血栓负荷及解剖变异，为“是否取栓、何时取栓、如何取栓”提供循证依据。术前影像评估：多模态融合的“精准画像”非增强CT（NCCT）-核心作用：排除脑出血，评估早期缺血改变（ASPECTS评分）；-关键指标：分叉部层面脑沟消失、岛带模糊、豆状核边缘模糊等ASPECTS≤6分时，提示核心梗死范围较大，需谨慎评估取栓获益。术前影像评估：多模态融合的“精准画像”CT血管成像（CTA）/磁共振血管成像（MRA）-血管评估：明确分叉部狭窄/闭塞程度（如北美症状性颈动脉内膜切除试验标准：狭窄率>70%）、血栓长度（测量闭塞近端与远端距离）、有无串联病变（如ICA合并MCA闭塞）；-变异识别：观察A1段发育情况、PCoA开放状态、MCA双干等变异，为入路选择提供参考。3.CT灌注成像（CTP）/磁共振灌注成像（MRP）-缺血半暗带评估：通过CBF（脑血流量）、CBV（脑血容量）、Tmax（达峰时间）等参数计算缺血半暗带体积；当Tmax>6s的体积>ml且核心梗死区（CBF<30%CBV阈值）<70ml时，提示取栓获益显著（DEFUSE3研究标准）。术前影像评估：多模态融合的“精准画像”数字减影血管造影（DSA）-金标准地位：可清晰显示分叉部血流动力学（如滞流、涡流）、侧支循环（Willis环、眼动脉等）、血栓形态（如“鼠尾征”提示慢性闭塞，“杯口状”提示急性栓塞）；-术中规划：通过多角度投照（如Towne位、侧位）确定最佳工作角度，避免穿支血管遮挡。个人经验：对于发病时间<6小时的患者，优先完成“NCCT+CTA+CTP”一站式评估；发病6-24小时者，若临床考虑取栓，需加行MRP或DSA明确半暗带存在。曾有1例A1段发育不良患者，术前CTA未显示PCoA，术中微导管通过分叉部时诱发血管痉挛，导致ACA供血区梗死，此教训提示“影像评估需细致入微，任何变异的遗漏都可能导致严重后果”。术中影像监测：实时调整的“动态导航”DSA路径图（Roadmap）-在微导丝引导下微导管通过分叉部时，实时生成路径图，可清晰显示导管尖端位置，避免反复损伤血管内膜；-对于迂曲血管（如ICA过度迂曲），需调整导引导管头端位置（如“同轴技术”增强支撑），必要时使用中间导管（如Sofia、Navien）辅助到位。2.Cone-beamCT（CBCT）-术中可三维重建分叉部结构，确认血栓是否完全清除、有无血管夹层或穿支闭塞；-对于复杂病例（如双干MCA），通过CBCT可明确血栓在主干内的分布，避免“遗漏责任分支”。关键原则：术中影像需“全程化”——从导引导管到位到血栓取出后造影，每个步骤都需影像确认，尤其要关注分叉部远端的血流恢复情况（如TICI分级），这是判断手术成功的核心标准。04前循环分叉部病变取栓的适应证与禁忌证：治疗边界的“标尺”适应证：严格把握“时间窗”与“影像窗”时间窗-前循环大血管闭塞（LVO）：发病<6小时，符合ASPECTS≥6分者，强烈推荐取栓（MRCLEAN、EXTEND-IA研究证据）；-扩展时间窗：6-24小时，需满足CTP或MRP显示缺血半暗带显著（如Tmax>6s体积>50ml，核心梗死<70ml）（DAWN、DEFUSE3研究证据）；-后循环取栓虽本文不涉及，但需注意前循环与后循环时间窗差异，避免混淆。适应证：严格把握“时间窗”与“影像窗”影像学适应证-CTA/MRA证实ICA末端或MCAM1段闭塞，且血栓长度≥8mm；01-DSA显示“滞流征”或“血栓造影剂充盈缺损”；02-无早期大面积梗死（ASPECTS≤6分时需结合临床决策）。03适应证：严格把握“时间窗”与“影像窗”临床适应证-NIHSS评分≥6分（分叉部闭塞常导致运动、语言功能障碍，评分多>10分）；-意识清楚或轻度嗜睡（GCS≥9分），排除昏迷患者（提示脑干受累或大面积梗死）。禁忌证：规避风险的“警示灯”绝对禁忌证-脑实质出血（HICH）或蛛网膜下腔出血（SAH）；01-不可逆的终末器官功能障碍（如严重心肺功能衰竭）；02-对造影剂或抗栓药物过敏且无法脱敏者。03禁忌证：规避风险的“警示灯”相对禁忌证-ASPECTS≤6分（需结合半暗带评估，若半暗带小则禁忌）；-血管严重迂曲或钙化（如“C”形ICA，微导管无法通过）；-慢性闭塞（>3个月，呈“鼠尾征”，血栓机化难以取出）；-合并未控制的颅内动脉瘤或动静脉畸形（取栓中易破裂出血）。临床决策要点：适应证与禁忌证的把握需“个体化”——对于高龄（>80岁）、合并多种基础疾病的患者，虽符合影像标准，但需充分评估手术耐受性；对于年轻患者，即使ASPECTS=5，若半暗带大，仍可考虑取栓（“挽救半暗带”是核心原则）。05前循环分叉部病变取栓的技术策略：个体化的“作战方案”前循环分叉部病变取栓的技术策略：个体化的“作战方案”取栓技术的选择需基于病变性质、血栓特征、解剖变异及术者经验，强调“以患者为中心”的个体化设计。以下是核心技术的操作要点与适用场景：入路选择与器械准备：“工欲善其事，必先利其器”入路选择-股动脉入路：传统首选，适用于大多数患者，尤其血管迂曲者（使用长鞘如Flexor、NeuronMax增强支撑）；-桡动脉入路：适用于股动脉闭塞、穿刺困难或需减少卧床时间者，但支撑力较弱，对分叉部复杂病变操作难度增加（文献报道桡动脉入路成功率约85%，低于股动脉的92%）。入路选择与器械准备：“工欲善其事，必先利其器”器械组合-导引导管：6F/8F导引导管（如Envoy、NeuronMax），头端塑形“C”形或“猪尾”形，确保头端位于ICAC2段（分叉部近端2-3cm），提供“同轴支撑”；-中间导管：选用大口径（0.071英寸）、柔软易弯的导管（如SofiaPlus、Navien5MAX），头端置于ICA末端或M1段近端，实现“近端抽吸+远端保护”；-微导管/微导丝：微导丝选用0.014英寸、头端柔软的导丝（如Synchro、Transcend），塑形“J”形或“直头”，通过血栓时避免损伤血管；微导管选用微导管（如Echelon-10、Traxcess），头端塑形与血管走行匹配（如M1段塑形“弧形”，A1段塑形“直线形”）。常规取栓技术：从“单技术”到“联合技术”的演进支架取栓技术（StentRetrievers）-原理：通过支架释放后抓取血栓，再回撤支架实现血栓取出，适用于“黏附性血栓”（如动脉粥样硬化性病变）；-操作步骤：(1)微导丝、微导管通过血栓，微导管头端置于血栓远端（M1或A1段远端1/3处）；(2)沿微导管送入支架（如SolitairePlatinum、TrevoXP），释放长度覆盖血栓全长（通常为4-6mm直径、20-30mm长度）；(3)等待5分钟（让支架与血栓充分嵌合）；(4)回撤支架-微导管系统，同时通过中间导管抽吸（“抽拉结合”），减少血栓逃逸；常规取栓技术：从“单技术”到“联合技术”的演进支架取栓技术（StentRetrievers）-优势：对黏附血栓抓取力强，可重复使用；1-局限：支架可能覆盖穿支血管（如豆纹动脉），需精准定位释放。2(5)造影确认血流恢复（TICI2b/3级）。常规取栓技术：从“单技术”到“联合技术”的演进抽吸导管技术（ADAPT）-原理：直接通过大口径抽吸导管（如ACE64、Penumbra5MAX）抽吸血栓，适用于“漂浮血栓”（如心源性栓塞）；-操作步骤：(1)中间导管头端置于血栓近端（ICA末端），抽吸导管（直接连接中间导管）头端送至血栓远端；(2)持续负压（20ml空针抽吸）回撤抽吸导管，同时轻柔旋转，确保“包绕式抽吸”；(3)造影确认血栓是否清除，若未清除可重复操作（一般≤3次，避免内膜损伤）。-优势：操作简单、快速，尤其适合串联病变或血栓负荷大者；-局限：对黏附血栓效果差，过度抽吸可能导致血管痉挛。常规取栓技术：从“单技术”到“联合技术”的演进抽吸导管技术（ADAPT）3.支架取栓联合抽吸技术（“Stent-Suction”技术）-适用场景：分叉部“Y”形血栓（同时累及M1、A1段）或长段血栓（>15mm）；-操作步骤：(1)先通过中间导管将微导管送入M1段远端，支架取栓M1段血栓；(2)再将微导管送入A1段远端，支架取栓A1段血栓；(3)最后用抽吸导管在分叉部“清扫”残留血栓；(4)造影确认M1、A1段均通畅。-个人经验：该技术是处理分叉部复杂血栓的“利器”，但需注意“分步操作”——先处理责任血管（如NIHSS评分以肢体障碍为主则优先M1，以认知障碍为主则优先A1），避免“全面开花”导致操作时间延长。特殊病变的处理技术：攻克“难点”的“攻坚策略”串联病变（如ICA狭窄合并MCA分叉部闭塞）-处理顺序：优先处理远端（MCA分叉部），再处理近端（ICA狭窄），原因如下：(1)远端闭塞是导致神经功能缺损的直接原因，优先开通可改善侧支循环，降低近端操作风险；(2)若先处理ICA狭窄，可能导致远端血栓移位或脱落，增加取栓难度。-技术要点：(1)先通过中间导管抽吸或支架取栓开通MCA分叉部；(2)造影评估ICA狭窄程度，若狭窄>70%且血流未完全恢复，使用球囊扩张支架（如Enterprise、Neuroform）植入狭窄段；(3)术后抗血小板治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，至少3个月）。2.血管变异（如A1段发育不良、双干MCA）-A1段发育不良：特殊病变的处理技术：攻克“难点”的“攻坚策略”串联病变（如ICA狭窄合并MCA分叉部闭塞）(1)术中微导管通过分叉部后，优先确认ACA血流（通过造影剂回流入A1段）；(2)若ACA血流依赖PCoA，避免微导管过度刺激PCoA，可采用“保护性抽吸”（即在中间导管内抽吸，防止血栓逃逸至PCoA）。-双干MCA：(1)术前通过CTA明确上下干分叉点；(2)微导管优先送入责任主干（如下干易导致偏瘫，上干易导致感觉障碍）；(3)若血栓累及双干，采用“双微导管技术”（分别置入上下干），分步取栓。特殊病变的处理技术：攻克“难点”的“攻坚策略”串联病变（如ICA狭窄合并MCA分叉部闭塞）BCA-禁忌强行取栓：易导致血管穿孔或夹层，预后极差。-识别要点：DSA呈“鼠尾征”，CTA可见管壁钙化，微导丝通过时“落空感”消失；-处理策略：放弃取栓，改行药物治疗（抗血小板+他汀）或颅内外动脉搭桥术（如STA-MCA吻合）；ACB3.慢性闭塞（>3个月）或机化血栓术中并发症的预防与处理：安全第一的“底线思维”血栓逃逸-原因：心源性漂浮血栓、抽吸不彻底、支架回撤时血栓脱落；-预防：使用远端保护装置（如SpiderFX）、抽吸时保持负压、支架取栓后“抽拉结合”；-处理：若逃逸至远端分支（如M2段），可采用微导管局部溶栓（尿激酶10-20万U）或再次取栓（如SWIM技术）。术中并发症的预防与处理：安全第一的“底线思维”血管穿孔-原因：微导丝/微导管刺破血管、过度成角、斑块溃疡；01-预防：微导丝操作“轻柔旋转、避免前冲”，微导管头端塑形与血管走行匹配；02-处理：立即中和肝素（鱼精蛋白1:1中和），植入球囊扩张闭塞出血点（如Scepter球囊），必要时使用弹簧圈栓塞（如ONYX）。03术中并发症的预防与处理：安全第一的“底线思维”血管痉挛-预防：术中动脉推注尼莫地平2mg、生理盐水持续冲洗导管；-处理：导管内推注罂粟碱30mg或维拉帕米2mg，若痉挛持续，可留置导管30分钟观察。-原因：导管刺激、血栓释放血管活性物质；术中并发症的预防与处理：安全第一的“底线思维”穿支闭塞-原因：支架覆盖、血栓移位、内膜损伤；-预防：支架释放时避开穿支开口（如豆纹动脉起始部），避免过度扩张；-处理：立即行DSA确认，若为血栓移位，可采用微导管超选溶栓；若为血管夹层，需植入支架覆盖。个人感悟：并发症的预防远重于处理——术前充分评估、术中精细操作、术后严密监测，是降低并发症风险的“三重保障”。曾有1例心源性栓塞患者，术中未使用远端保护装置，导致血栓逃逸至ACA，最终遗留偏瘫，这一教训让我深刻认识到：“任何技术细节的疏忽，都可能给患者带来不可逆的损害”。06术后管理与长期随访：巩固疗效的“最后一公里”围手术期并发症监测211.神经系统监测：术后24小时内每2小时评估NIHSS评分，警惕“再灌注损伤”（如出血转化、脑水肿）；3.生命体征管理：控制血压（收缩压<140mmHg）、血糖（<10mmol/L）、体温（<37.5℃），避免血压波动导致再出血或血栓复发。2.影像学复查：术后24小时复查NCCT，排除出血；术后72小时复查CTA，评估血管通畅情况；3二级预防策略1.抗血小板治疗：-非心源性栓塞：阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，双联抗血小板（DAPT）3个月后，改为单药长期维持；-心源性栓塞：根据CHA₂DS₂-VASc评分，长期口服抗凝药（如华法林，INR2.0-3.0；或直接口服抗凝药，如达比加群110mgbid）。2.他汀类药物：无论血脂水平，均需长期服用高强度他汀（如阿托伐他汀40mgqn），稳定斑块、抗炎。3.危险因素控制：戒烟、限酒、控制体重、血糖管理，定期复查颈动脉超声、经食道超声等。康复与预后评估1.早期康复：术后24小时内若生命体征稳定，开始床旁康复（如肢体被动活动、语言训练）；2.预后评估：采用mRS评分评估3个月预后，mRS≤2分为预后良好；影响预后的因素包括：年龄、基线NIHSS评分、ASPECTS评分、血管开通时间（从入院到再灌注）等。临床数据：文献报道前循环分叉部取栓的血管开通率（TICI2b/3级）约80%-90%，预后良好率（mRS≤2）约60%-70%，显著低于非分叉部病变（70%-80%），提示“分叉部病变仍是取栓领域的难点，需更精细化的策略”。07典型病例分析与经验总结病例1：动脉粥样硬化性分叉部长段血栓患者信息：男性，68岁，因“右侧肢体无力伴言语不清3小时”入院，NIHSS评分15分。影像检查：NCCTASPECTS8分，CTA示ICA末端闭塞，血栓长度约18mm，CTP示Tmax>6s体积80ml，核心梗死20ml。手术过程：1.股动脉入路，8FEnvoy导引导管支撑，5MAX中间导管置于ICA末端；2.微导丝、微导管通过血栓至M1段远端，植入Solitaire4mm×30mm支架，5分钟后回撤，同时中间导管抽吸，取出暗红色血栓；3.造影显示MCA再通（TICI3级），A1段显影良好；病例1：动脉粥样硬化性分叉部长段血栓4.术后DAPT（阿司匹林+氯吡格雷），3个月mRS评分1分。经验总结：长段黏附血栓需“支架取栓+抽吸”联合，确保血栓完全清除；术后强化抗血小板治疗，预防复发。病例2：心源性栓塞合并A1段发育不良患者信息：女性，75岁，房颤病史，因“左侧肢体无力2小时”入院，NIHSS评分12分。影像检查：NCCTASPECTS7分，CTA示ICA末端-M1段闭塞，A1段发育不良，PCoA开放；手术过程：1.股动脉入路，中间导管置于ICA末端，采用ADAPT技术（ACE64抽吸导管），第一次抽吸