区域糖尿病医防融合网络的构建策略

区域糖尿病医防融合网络的构建策略演讲人2025-12-1701区域糖尿病医防融合网络的构建策略02引言：糖尿病防控的时代呼唤与医防融合的必然选择03构建区域糖尿病医防融合网络的必要性：从现实困境到政策导向04区域糖尿病医防融合网络的理论基础与核心要素05区域糖尿病医防融合网络的实施路径：从顶层设计到落地见效06区域糖尿病医防融合网络构建的挑战与对策07结论：以医防融合赋能糖尿病长效防控，守护全民健康福祉目录01区域糖尿病医防融合网络的构建策略ONE02引言：糖尿病防控的时代呼唤与医防融合的必然选择ONE引言：糖尿病防控的时代呼唤与医防融合的必然选择当前，我国正处于慢性病负担持续攀升的关键时期，糖尿病作为典型的慢性非传染性疾病，已成为威胁国民健康的重大公共卫生问题。《中国居民营养与慢性病状况报告（2023年）》显示，我国18岁及以上人群糖尿病患病率已达11.9%，患者人数超过1.4亿；而糖尿病前期患病率更高达35.2%，意味着约每3个成年人中就有1人面临高血糖风险。更为严峻的是，糖尿病导致的并发症（如视网膜病变、肾病、心脑血管疾病等）不仅显著降低患者生活质量，更带来沉重的经济负担——据估算，我国糖尿病直接医疗费用占卫生总费用的比例超过20%，年均个人医疗支出可达万元级别。面对这一“无声的epidemic”，传统以“治疗为中心”的单一医疗模式已显疲态：一方面，三级医院人满为患，大量基层医疗机构却面临“小病没人看、大病看不了”的困境；另一方面，预防环节与医疗服务脱节，高危人群筛查覆盖率不足30%，患者规范管理率仅为50%左右。这种“重治疗、轻预防”“重单体、轻协同”的防控体系，难以实现糖尿病的“早筛、早诊、早治、早管”。引言：糖尿病防控的时代呼唤与医防融合的必然选择在此背景下，“医防融合”理念应运而生。它强调打破医疗与预防的壁垒，通过资源整合、服务协同、机制创新，构建“预防-筛查-诊断-治疗-康复-管理”的全链条服务体系。区域糖尿病医防融合网络，正是以区域为单元，整合医疗机构、疾控中心、基层卫生组织、社区、患者及家庭等多方主体，形成“横向到边、纵向到底”的协同防控网络。这不仅是对传统慢性病防控模式的革新，更是践行“健康中国2030”规划纲要“以人民健康为中心”战略思想的必然选择。作为一名长期深耕慢性病防控领域的从业者，我曾在基层目睹太多患者因预防缺位而陷入并发症困境，也见证过部分地区通过医防融合网络将患者血糖达标率提升20%以上。这些实践让我深刻认识到：构建区域糖尿病医防融合网络，不仅是解决当前糖尿病防控难题的“金钥匙”，更是实现慢性病“防得住、控得好”的长远之策。03构建区域糖尿病医防融合网络的必要性：从现实困境到政策导向ONE疾病负担倒逼防控模式转型糖尿病防控的复杂性远超单一疾病范畴，其涉及遗传、环境、生活方式等多重因素，并发症的发生发展具有长期隐匿性。传统模式下，医疗机构的“碎片化服务”难以覆盖疾病全周期：社区医院缺乏开展早期筛查和并发症评估的设备与技术，二级医院难以承担患者长期健康管理的重任，三级医院则因过度集中于急危重症救治，忽视了预防性干预和康复指导。这种“割裂式”服务导致大量高危人群“筛而不转”、确诊患者“管而不畅”。例如，我们在某省会城市的调研发现，仅38%的糖尿病患者在基层接受规范随访，62%的患者因“三级医院挂号难、基层医院不信任”而在不同层级机构间频繁转诊，不仅增加了医疗成本，更导致血糖监测数据中断、治疗方案调整滞后。疾病负担倒逼防控模式转型此外，糖尿病防控的经济负担已超出家庭和医疗机构的承受能力。据世界卫生组织预测，到2045年，我国糖尿病相关医疗支出将达1600亿美元，占全球糖尿病总支出的1/4。若不通过医防融合实现“关口前移”，仅依靠治疗端的投入，将陷入“越治越贵、越贵越难治”的恶性循环。因此，构建区域医防融合网络，通过预防减少发病、通过管理延缓并发症，是从源头上降低疾病负担的根本途径。现有体系短板凸显协同需求当前我国糖尿病防控体系存在“三大短板”，亟需通过医防融合网络弥合：1.机构协同不足：医疗机构与疾控中心的职能长期分离——前者聚焦个体诊疗，后者负责群体防控，二者在数据共享、信息互通、项目联动等方面缺乏有效机制。例如，某地疾控中心掌握的糖尿病流行病学数据，难以实时同步至辖区医院的电子病历系统；而医院确诊的新发病例信息，也无法及时反馈至疾控中心进行人群监测，导致“群体防控”与“个体治疗”脱节。2.资源配置不均：优质医疗资源集中于城市大医院，基层医疗机构在人才、技术、设备上存在明显短板。全国范围内，仅35%的社区卫生服务中心配备糖化血红蛋白检测仪，20%的乡镇卫生院能开展糖尿病足筛查；而基层医生中，接受过系统糖尿病管理培训的不足40%。这种“倒三角”资源配置结构，使得患者对基层服务的信任度低，进一步加剧了“看病挤大医院”的困境。现有体系短板凸显协同需求3.服务链条断裂：糖尿病管理需要“终身管理”和“连续服务”，但现实中患者往往在“筛查-诊断-治疗-康复”等环节遭遇“断点”。例如，部分患者仅在体检时发现血糖异常，但后续缺乏系统的健康教育和生活方式干预；出院患者与社区医生之间的交接流程不明确，导致治疗方案延续性差。据调查，我国糖尿病患者的治疗依从性仅为40%，服务链条断裂是重要诱因。政策导向为网络构建提供支撑近年来，国家层面密集出台政策，为区域糖尿病医防融合网络构建提供了明确指引：《“健康中国2030”规划纲要》明确提出“推进预防、治疗、康复相结合的整合型服务体系建设”；《国家基层糖尿病防治管理指南（2022版）》要求“构建‘医院-社区-家庭’一体化管理模式”；《关于推动医疗联合体建设和发展的指导意见》则强调“促进医防融合，强化慢性病连续性管理”。这些政策从顶层设计上，为打破医疗与预防壁垒、整合区域资源提供了制度保障。以上海市为例，该市通过“1+1+1”医联体模式（1家三级医院+1家社区医院+1个家庭医生团队），将糖尿病防控纳入医联体绩效考核，建立了“双向转诊、上下联动”的服务机制。实践显示，该模式使社区糖尿病患者的规范管理率从2016年的52%提升至2022年的78%，急诊就诊率下降23%。这一案例充分证明，在政策引导下构建区域医防融合网络，是破解糖尿病防控难题的有效路径。04区域糖尿病医防融合网络的理论基础与核心要素ONE理论基础：从“碎片化服务”到“整合型服务”的逻辑支撑区域糖尿病医防融合网络的构建，并非简单的机构叠加或服务拼凑，而是基于慢性病防控规律的系统性设计，其核心理论基础包括：1.慢性病连续性护理理论：强调糖尿病管理需覆盖“预防-筛查-诊断-治疗-康复-随访”全周期，通过不同服务主体的协同，确保患者在疾病发展的各个阶段获得连续、一致的服务。例如，高危人群在社区筛查发现血糖异常后，需通过绿色通道转诊至二级医院进行糖耐量试验，确诊后再由家庭医生纳入长期管理系统，形成“无缝衔接”的服务闭环。2.整合卫生服务理论：主张通过组织重构、资源整合、机制创新，实现医疗与预防服务的“一体化”。该理论提出“6C”整合框架（Coordination协调、Continuity连续、Comprehensiveness全面、Collaboration协作、Accessibility可及、理论基础：从“碎片化服务”到“整合型服务”的逻辑支撑Client-centered以患者为中心），为区域网络构建提供了操作指南——例如，通过建立统一的电子健康档案，实现“以患者为中心”的信息共享；通过制定转诊标准和流程，确保服务的“协调性”与“连续性”。3.慢性病生态模型：将糖尿病防控视为“个体-家庭-社区-社会”多层级因素共同作用的结果，强调通过营造支持性环境，促进健康行为改变。区域网络需整合社区资源（如建设健康步道、开展食堂营养改造）、家庭支持（如家属培训）、社会宣传（如“糖尿病防治日”活动）等多方力量，形成“政府主导、部门协作、社会参与”的生态防控格局。核心要素：构建“五位一体”的网络框架区域糖尿病医防融合网络是一个复杂的社会系统，其有效运行需依托“主体、内容、机制、资源、技术”五大核心要素，形成“五位一体”的支撑框架（见图1）。![图1区域糖尿病医防融合网络核心要素框架图]（注：此处可插入框架示意图，包含主体、内容、机制、资源、技术五大要素及其关联）核心要素：构建“五位一体”的网络框架主体要素：多元协同的参与体系网络构建需明确“谁来做”，形成“政府主导-医疗机构牵头-疾控机构支撑-基层机构落地-社区家庭参与”的多元主体协同体系：-政府：承担顶层设计、政策制定、资源统筹和监督考核职能。例如，地方政府可将糖尿病防控纳入区域卫生规划，设立专项经费，建立多部门联席会议制度（卫健、医保、民政、教育等），协调解决网络建设中的跨部门问题。-医疗机构：包括三级医院、二级医院、基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院/村卫生室）。三级医院负责疑难重症诊疗、技术培训和科研支撑；二级医院承担区域糖尿病防治中心职能，提供标准化诊疗和并发症筛查；基层机构则聚焦高危人群筛查、患者日常管理和健康教育工作。核心要素：构建“五位一体”的网络框架主体要素：多元协同的参与体系-疾控机构：负责群体健康监测、危险因素干预、流行病学调查和公共卫生服务。例如，通过建立区域糖尿病监测数据库，掌握患病率、并发症发生率等指标变化；针对人群中的主要危险因素（如高盐高脂饮食、缺乏运动）开展社区干预项目。-社区与社会组织：整合社区资源，营造支持性环境。例如，社区居委会组织糖尿病患者开展“自我管理小组”活动，邀请营养师开展膳食指导；志愿者协会为行动不便的患者提供上门随访服务。-患者与家庭：作为健康管理的“第一责任人”，需接受自我管理教育（如血糖监测、胰岛素注射、足部护理），并积极参与家庭支持活动。研究显示，家庭支持可使患者的治疗依从性提升30%以上。123核心要素：构建“五位一体”的网络框架内容要素：全周期服务的供给体系网络构建需明确“做什么”，提供覆盖“预防-筛查-诊断-治疗-康复-管理”全周期的服务包：-预防服务：针对普通人群开展健康教育，普及糖尿病防治知识（如“三减三健”：减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）；针对高危人群（如肥胖、高血压、家族史者）开展生活方式干预（如运动处方、营养指导），降低发病风险。-筛查服务：通过“机会性筛查”（如门诊、体检）和“人群筛查”（如社区40岁以上人群免费血糖检测）相结合的方式，早期发现糖尿病患者和高危人群。建议对40岁以上、超重或肥胖、有高血压或高血脂史等重点人群，每年至少检测1次空腹血糖。-诊断服务：依据《中国2型糖尿病防治指南（2023年版）》，对筛查异常者进行糖化血红蛋白（HbA1c）、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）等确诊检查，明确糖尿病类型（1型、2型、特殊类型）和分型（如新诊断、已管理、控制达标、控制未达标）。核心要素：构建“五位一体”的网络框架内容要素：全周期服务的供给体系-治疗服务：采用“五驾马车”（饮食控制、运动疗法、药物治疗、血糖监测、健康教育）综合治疗方案，根据患者病情制定个体化治疗目标（如HbA1c<7%为一般控制目标，<6.5%为年轻、病程短、无并发症者的严格目标）。01-康复服务：针对糖尿病并发症（如糖尿病足、糖尿病肾病）患者，开展康复训练（如足部康复操、透析治疗指导），提高生活质量。例如，建立“糖尿病足筛查-转诊-治疗-康复”绿色通道，降低截肢率。02-管理服务：通过家庭医生签约服务，对糖尿病患者实施“一人一档”动态管理，包括定期随访（每3个月至少1次）、血糖监测记录、用药调整、并发症筛查等，确保患者持续获得规范服务。03核心要素：构建“五位一体”的网络框架机制要素：高效运行的保障体系网络构建需明确“如何协同”，建立五大关键机制，确保各主体、各环节顺畅联动：-协同管理机制：成立区域糖尿病医防融合领导小组，由卫健部门牵头，成员包括各级医疗机构负责人、疾控专家、基层代表等，负责制定区域防控方案、协调资源配置、监督实施效果。例如，某省通过建立“省级质控中心-市级区域中心-县级指导站”三级协同管理机制，实现了糖尿病防控标准的全省统一。-双向转诊机制：明确转诊标准和流程，实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的合理分流。例如，社区医院对血糖控制不佳（HbA1c>9%）或出现严重并发症（如酮症酸中毒）的患者，可通过转诊平台预约三级医院专家号；患者病情稳定后，再转回社区进行长期管理。核心要素：构建“五位一体”的网络框架机制要素：高效运行的保障体系-信息共享机制：建设区域糖尿病信息管理平台，整合医疗机构电子病历、疾控中心监测数据、基层健康档案等信息，实现“一人一码、全程共享”。例如，患者就诊时，医生可通过平台调取其在社区的血糖记录、用药史，避免重复检查；疾控人员可实时分析区域患病趋势，及时调整防控策略。-激励机制：将糖尿病医防融合工作纳入医疗机构绩效考核，对管理规范、血糖控制达标率高的基层机构和医生给予奖励（如医保倾斜、绩效加分）；同时，通过医保支付方式改革（如按人头付费、按病种付费），激励医疗机构主动开展预防性服务。例如，深圳市对糖尿病患者实行“总额管理、结余留用”的医保支付政策，使社区医生主动加强患者管理，次均住院费用下降15%。核心要素：构建“五位一体”的网络框架机制要素：高效运行的保障体系-质量控制机制：制定区域糖尿病防治质量控制标准，包括筛查率、管理率、血糖达标率、并发症发生率等指标，定期开展质控检查和效果评估。例如，某市要求社区糖尿病患者的规范管理率≥75%，血糖达标率≥60%，未达标的机构需限期整改。核心要素：构建“五位一体”的网络框架资源要素：可持续支撑的保障体系网络构建需明确“资源从哪里来”，确保人力、财力、物力等资源投入：-人力资源：加强人才队伍建设，包括：三级医院培养糖尿病专科医生和护士；基层医疗机构配备全科医生、护士、健康管理师和公共卫生医师；开展全员培训（如每年至少40学时的糖尿病防治知识培训），提升服务能力。-财力资源：建立“政府投入为主、社会力量补充”的多元筹资机制。政府将糖尿病防控经费纳入财政预算，保障筛查、健康教育、设备配置等支出；鼓励社会资本参与，如企业捐赠医疗设备、慈善组织资助患者用药。-物力资源：合理配置医疗设备，为基层机构配备血糖仪、血压计、身高体重秤等基础设备，为二级以上医院配备动态血糖监测仪、眼底相机等专科设备；建设标准化糖尿病门诊（如“国家标准化代谢性疾病管理中心”），提升服务规范化水平。核心要素：构建“五位一体”的网络框架技术要素：创新驱动的支撑体系网络构建需依托“技术赋能”，推动服务模式创新：-互联网+技术：开发糖尿病管理APP、微信公众号等平台，提供在线咨询、血糖记录、用药提醒、健康宣教等服务；利用远程医疗技术，实现基层医生与三级医院专家的“面对面”会诊，解决基层技术不足问题。-大数据技术：通过区域信息平台收集糖尿病相关数据（如血糖值、用药情况、并发症发生情况），利用大数据分析技术，识别高危人群、预测疾病趋势、评估干预效果，为精准防控提供依据。-人工智能技术：应用AI辅助诊断系统（如基于眼底照片的糖尿病视网膜病变筛查模型），提高早期并发症检出率；开发智能胰岛素泵闭环系统，实现血糖的实时监测和胰岛素自动输注，提升治疗效果。05区域糖尿病医防融合网络的实施路径：从顶层设计到落地见效ONE区域糖尿病医防融合网络的实施路径：从顶层设计到落地见效构建区域糖尿病医防融合网络是一项系统工程，需按照“规划先行、试点突破、全面推广、持续优化”的路径，分阶段有序推进。结合国内先进地区实践经验，具体实施路径可概括为“五步走”：第一步：顶层设计，绘制区域“作战图”目标：明确网络建设的总体框架、目标任务和保障措施，确保工作有章可循。关键举措：-基线调查：通过流行病学调查、机构能力评估、居民需求调查等方式，全面掌握区域糖尿病流行现状（患病率、知晓率、治疗率、控制率）、现有资源分布（医疗机构数量、设备配置、人才结构）和服务短板（如基层管理能力不足、信息不通畅等），为方案制定提供数据支撑。-制定规划：依据基线调查结果，结合区域卫生规划和慢性病防治要求，制定《区域糖尿病医防融合网络建设实施方案》，明确“一年试点、三年推广、五年完善”的阶段目标（如到2025年，实现糖尿病患者规范管理率≥80%，血糖达标率≥65%），以及各主体的职责分工、重点任务和考核指标。第一步：顶层设计，绘制区域“作战图”-政策配套：出台配套政策文件，如《区域糖尿病医防融合转诊管理办法》《糖尿病医防融合服务绩效考核细则》等，明确转诊流程、服务标准和奖惩措施，为网络运行提供制度保障。案例借鉴：浙江省杭州市在构建区域糖尿病医防融合网络前，开展了为期6个月的基线调查，覆盖10个区、县（市）的120家医疗机构和5万居民，掌握了患病率（13.2%）、知晓率（58.3%）、治疗率（51.2%）、控制率（39.1%）等核心数据，在此基础上制定了《杭州市糖尿病医防融合网络建设三年行动计划（2023-2025年）》，明确了“1个市级中心+10个区域分中心+N个社区站点”的网络架构和量化指标，为后续工作奠定了坚实基础。第二步：试点先行，打造“样板间”目标：通过试点区域探索可复制、可推广的经验模式，为全面推广积累经验。关键举措：-选择试点：根据区域经济水平、医疗资源分布、糖尿病流行情况等因素，选择2-3个代表性区域（如中心城区、郊区县、农村地区）作为试点，覆盖不同类型的医疗机构（三级医院、二级医院、基层机构）和人群（城市居民、农村居民）。-重点突破：试点区域聚焦网络建设的核心环节，重点突破：一是构建“1+X”医联体（1家三级医院牵头，X家二级医院和基层机构参与），建立双向转诊绿色通道；二是建设区域信息平台，实现电子健康档案、电子病历、公共卫生数据的互联互通；三是开展基层能力提升培训，如组织“糖尿病管理师”培训班，培训基层医生规范随访、并发症筛查等技能。第二步：试点先行，打造“样板间”-评估优化：建立试点效果评估机制，定期（每季度）对试点区域的筛查率、管理率、血糖达标率、患者满意度等指标进行评估，及时发现问题并调整方案。例如，某试点社区发现患者随访依从性低，通过增加家庭医生上门服务频次、开展“患者同伴教育”活动，使随访依从性从55%提升至72%。案例借鉴：广东省深圳市福田区在试点中，创新“三位一体”服务模式（社区筛查-医院诊断-社区管理），在12个社区建立糖尿病筛查点，对40岁以上居民免费检测血糖，筛查出的高危人群由区人民医院专家团队进行确诊和治疗方案制定，稳定后转回社区由家庭医生管理。试点1年后，该区糖尿病知晓率从61%提升至78%，治疗率从54%提升至69%，控制率从41%提升至58%。第三步：全面推广，织密“服务网”目标：在试点成功基础上，将经验模式推广至区域所有医疗机构和社区，实现网络全覆盖。关键举措：-分级推广：按照“先城区后农村、先二级后基层”的原则，分层次推广：在城区，依托三级医院和区域医疗中心，建立覆盖所有街道的糖尿病防治分站；在农村，以县级医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础，构建“县-乡-村”三级服务网络。-资源下沉：推动优质医疗资源向基层延伸，如三级医院向基层派驻兼职专家，定期坐诊带教；为基层医疗机构配备便携式血糖仪、HbA1c检测仪等设备，提升其服务能力；通过“传帮带”培养基层糖尿病专科人才，计划3年内实现每个基层机构至少有1名经过系统培训的糖尿病管理师。第三步：全面推广，织密“服务网”-服务覆盖：实现糖尿病管理服务“三个全覆盖”：一是服务对象全覆盖，对所有确诊的糖尿病患者和高危人群纳入管理；二是服务内容全覆盖，提供从预防到康复的全周期服务；三是服务区域全覆盖，确保每个社区、每个乡镇都有提供糖尿病服务的机构。案例借鉴：江苏省苏州市在推广阶段，构建“全域覆盖、城乡一体”的糖尿病医防融合网络，全市范围内建立1个市级糖尿病防治中心、8个区域分中心、102个社区服务站，实现所有区县、乡镇（街道）全覆盖。通过“市级专家+区县骨干+社区医生”的三级技术支撑体系，基层糖尿病管理能力显著提升，患者规范管理率从2020年的65%提升至2023年的83%。第四步：能力提升，锻造“主力军”目标：加强人才队伍建设，提升医务人员服务能力，为网络运行提供人力支撑。关键举措：-分层培训：针对不同层级医务人员开展差异化培训：三级医院重点培训疑难重症诊疗、科研教学能力；二级医院重点培训标准化诊疗、并发症筛查能力；基层医疗机构重点培训高危人群筛查、患者日常管理、健康教育能力。培训方式包括理论授课、技能操作、案例讨论、远程教学等，确保培训实效。-职称评聘：将医防融合工作经历和服务成效纳入医务人员职称评聘指标体系，对长期在基层从事糖尿病管理、患者满意度高、血糖控制率好的医生，在职称晋升中给予倾斜。-激励保障：设立“糖尿病管理先进个人”“优秀家庭医生”等奖励项目，对表现突出的医务人员给予表彰奖励；改善基层医务人员工作条件，提高待遇水平，吸引和留住人才。第四步：能力提升，锻造“主力军”案例借鉴：四川省成都市实施“糖尿病防治人才提升工程”，每年投入500万元用于人才培养：与高校合作开设“糖尿病管理师”学历提升班，计划5年内培养500名基层专科人才；组织市级专家开展“基层行”活动，每年下基层开展技术培训100场次；将糖尿病管理成效作为基层医生绩效工资发放的重要指标，绩效工资向服务好、患者满意度高的医生倾斜。第五步：监测评估，构建“优化器”目标：建立常态化监测评估机制，及时发现并解决网络运行中的问题，持续优化服务质量。-指标体系：构建包含过程指标、结果指标和影响指标的综合评价指标体系（见表1）。表1区域糖尿病医防融合网络评价指标体系|指标类型|具体指标|目标值（参考）||----------|----------|----------------||过程指标|高危人群筛查覆盖率|≥60%|||糖尿病患者规范管理率|≥80%|||双向转诊率|≥30%||结果指标|糖尿病知晓率|≥80%|关键举措：第五步：监测评估，构建“优化器”||糖尿病治疗率|≥75%|||血糖达标率（HbA1c<7%）|≥60%|||并发症发生率（年增长率）|≤5%||影响指标|患者满意度|≥90%|||次均住院费用增长率|≤8%|||因糖尿病导致的过早死亡率|≤10%|-动态监测：利用区域信息平台，实时收集各项指标数据，形成动态监测数据库；定期（每月）生成监测报告，分析指标变化趋势，及时发现异常情况（如某社区血糖达标率突然下降）。第五步：监测评估，构建“优化器”-持续改进：建立“监测-评估-反馈-整改”的闭环管理机制，对监测中发现的问题，及时向相关机构发出整改通知，并跟踪整改效果；定期召开网络运行分析会，总结推广先进经验，持续优化服务流程和管理模式。06区域糖尿病医防融合网络构建的挑战与对策ONE主要挑战尽管区域糖尿病医防融合网络构建具有重要的现实意义，但在推进过程中仍面临诸多挑战：1.部门协同障碍：糖尿病防控涉及卫健、医保、民政、教育等多个部门，各部门在职责分工、资源调配、政策执行上存在差异，易形成“各管一段”的局面。例如，卫健部门负责医疗和预防服务，医保部门负责支付政策，若医保政策未体现对医防融合的激励（如预防服务报销比例低），将影响医疗机构参与积极性。2.基层能力薄弱：基层医疗机构在人才、技术、设备上存在短板，难以承担糖尿病管理的重任。一方面，基层医生数量不足，全国每千人口执业（助理）医生数为3.04人，其中基层仅占1.2人；另一方面，基层医生糖尿病专业知识匮乏，仅30%能正确掌握HbA1c检测意义和血糖控制目标。主要挑战3.患者依从性低：糖尿病管理需要患者长期坚持健康生活方式和规范用药，但部分患者存在“重治疗、轻预防”“症状缓解即停药”等错误认知，导致治疗依从性差。据调查，我国糖尿病患者中能坚持长期用药者不足50%，能定期监测血糖者不足40%。014.信息化壁垒：不同医疗机构之间的信息系统标准不统一，数据难以共享。例如，三级医院的电子病历系统与基层的健康档案系统数据格式不兼容，导致患者转诊时需重复检查、重复录入信息，影响服务连续性。025.资金投入不足：医防融合网络建设需要持续的资金投入，包括设备采购、人员培训、健康教育等，但部分地区财政投入有限，难以满足需求。例如，中西部地区某县每年糖尿病防控经费仅50万元，平均到每个患者不足100元，难以支撑全周期管理服务。03对策建议针对上述挑战，需从政策、机制、技术等多方面入手，提出针对性解决措施：1.强化部门协同，构建“大健康”格局：-成立由政府分管领导任组长的糖尿病防治工作领导小组，将卫健、医保、民政、教育等部门纳入成员单位，明确各部门职责（如卫健部门负责医疗服务、医保部门支付政策倾斜、教育部门开展校园健康教育）。-建立部门联席会议制度，每季度召开一次会议，协调解决跨部门问题；制定《部门协同工作清单》，细化任务分工和时间节点，确保责任落实到人。对策建议2.加强基层建设，筑牢“网底”工程：人才方面：实施“基层糖尿病人才专项计划”，通过定向培养、在职培训、上级医院派驻等方式，充实基层人才队伍；提高基层医务人员待遇，落实“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励），激发基层人员积极性。技术方面：推广“基层糖尿病适宜技术”，如血糖快速检测、足部筛查、胰岛素注射等，为基层配备标准化设备包；建立“上级专家+基层医生”结对帮扶机制，通过远程会诊、定期坐诊等方式提升基层服务能力。对策建议3.提升患者素养，激发“内生动力”：-开展“糖尿病健康科普行动”，通过短视频、手册、社区讲座等形式，普及防治知识，纠正错误认知；针对不同人群（如老年人、青少年）制作个性化健康教育材料，提高宣传效果。-推广“自我管理小组”模式，组织患者交流管理经验，相互鼓励支持；利用APP、智能设备等工具，提供用药提醒、血糖记录、运动指导等，帮助患者养成自我管理习惯。4.打破信息壁垒，建设“智慧网络