2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保欺诈案例分析

2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)医保欺诈案例分析（一）单项选择题（每题2分，共30题）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料，这体现了患者的哪项权益？A.参保权益B.知情权C.待遇享受权D.个人信息保护权答案：B2.参保人员在定点医疗机构就诊时，若发现医疗机构强制要求购买非医保目录药品，可向哪个部门投诉？A.市场监督管理局B.医疗保障行政部门C.卫生健康委员会D.公安机关答案：B3.某退休职工因行动不便，委托家属代为办理医保异地就医备案，根据《基本医疗保险参保人员异地就医管理暂行办法》，医疗机构应：A.拒绝代办，要求本人办理B.要求家属提供经公证的委托书C.核实身份后为其办理D.收取50元代办手续费答案：C4.参保人员在定点药店购药时，药店强制搭售保健品并将费用计入医保结算，该行为侵犯了患者的：A.公平交易权B.个人信息权C.参保权D.救济权答案：A5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当建立______，向参保人员主动出具费用单据和相关资料。A.费用公示制度B.药品追溯制度C.信息保密制度D.投诉响应制度答案：A6.参保人员对医保经办机构核定的待遇有异议，可在收到核定结果之日起______个工作日内申请复查。A.10B.15C.20D.30答案：B7.某患者因急诊在异地就医，未提前备案，根据2025年医保新政，其医保报销比例与备案人员相比：A.降低5个百分点B.降低10个百分点C.同等报销D.不予报销答案：A8.定点医疗机构为增加收入，将普通门诊患者诊断为“高血压三级（高危）”并纳入慢病报销，该行为侵犯了患者的：A.待遇享受权B.知情权C.健康权D.财产权答案：B（注：虚构诊断导致患者被错误分类，侵犯其对自身病情的知情权）9.参保人员的医保电子凭证被盗用，造成基金损失，责任应由谁承担？A.参保人员自行承担B.盗用者承担C.医保经办机构承担D.定点医药机构承担答案：B10.根据《医疗保障法（草案）》，参保人员有权要求查阅、复制本人______等信息。A.医疗费用明细、医保缴费记录B.医生诊断记录、处方底方C.同病房患者费用D.医院财务报表答案：A11.某低保户参加城乡居民医保，其个人缴费部分应：A.全额由个人承担B.由政府全额资助C.个人承担50%，政府补贴50%D.由慈善组织资助答案：B12.定点医疗机构未征得患者同意，将其病历用于医保教学培训，侵犯了患者的：A.个人信息保护权B.隐私权C.知情权D.以上都是答案：D13.参保人员在药店使用医保卡购买生活用品，该行为属于：A.正常使用B.欺诈骗保C.违规但不违法D.由药店承担责任答案：B14.医保行政部门对投诉事项的调查结果，应在______个工作日内反馈投诉人。A.15B.30C.45D.60答案：B15.某患者因住院费用过高，要求医疗机构拆分住院以降低个人自付比例，该行为：A.合法，患者有权选择支付方式B.违法，属于欺诈骗保C.违规但不违法D.由医疗机构承担主要责任答案：B16.异地就医直接结算时，参保人员的医保待遇标准执行：A.就医地目录、参保地政策B.参保地目录、就医地政策C.就医地目录、就医地政策D.参保地目录、参保地政策答案：A17.定点医疗机构为患者办理“挂床住院”，但未实际提供诊疗服务，侵犯了患者的：A.健康权（因未获必要治疗）B.财产权（因需自付部分费用）C.知情权（未告知虚假住院）D.以上都是答案：D18.参保人员死亡后，其家属继续使用其医保卡购药，涉及的基金金额达到______元以上，可能被追究刑事责任。A.5000B.10000C.20000D.30000答案：B（注：根据《刑法》第二百六十六条，诈骗公私财物价值3000元至1万元以上可立案，各地标准可能不同，此处取1万元）19.医保电子凭证的密码重置应通过______渠道办理。A.任意药店B.参保地医保经办机构C.国家医保服务平台APPD.就诊医院答案：C20.定点医疗机构强制要求患者购买院外指定药店的药品并计入医保，该行为属于：A.正常诊疗行为B.串换药品C.虚构服务D.诱导消费答案：B21.参保人员对医保费用结算有异议，可要求定点医药机构提供______作为核查依据。A.药品采购清单B.费用明细清单C.医生排班表D.医院财务报表答案：B22.某儿童因先天性心脏病住院，根据2025年大病保险政策，其起付线标准为：A.与普通参保人员一致B.降低50%C.取消起付线D.提高20%答案：B23.定点药店将非医保药品“维生素C片”（单价2元）串换为医保药品“复合维生素片”（单价50元），该行为涉及的基金损失计算方式为：A.按2元计算B.按50元计算C.按（50-2）元计算D.按50元的3倍计算答案：B24.参保人员因外伤就医，医保经办机构要求其提供“外伤无第三方责任承诺书”，该要求是为了：A.增加审核流程B.防止重复报销C.保护患者隐私D.履行监管职责答案：B25.某患者在门诊就医时，医生开具“关节置换术”检查单（费用800元），但实际仅做了“关节超声”（费用200元），该行为属于：A.过度检查B.虚记费用C.串换项目D.诱导消费答案：C26.医保行政部门对定点医药机构的现场检查，应当由______名以上执法人员共同进行。A.1B.2C.3D.4答案：B27.参保人员的医保缴费记录保存期限为______年。A.10B.20C.30D.永久答案：D28.定点医疗机构为完成医保控费指标，拒绝收治病情符合住院标准的患者，侵犯了患者的：A.就医选择权B.待遇享受权C.健康权D.以上都是答案：D29.某参保人员通过伪造诊断证明骗取医保慢性病待遇，经查实后，除追回基金外，还可处骗取金额______的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B（注：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条）30.医保患者权益保障的核心法律依据是：A.《中华人民共和国社会保险法》B.《医疗保障基金使用监督管理条例》C.《基本医疗保险用药管理暂行办法》D.以上都是答案：D（二）多项选择题（每题3分，共10题）1.参保人员的医保权益包括：A.公平参保权B.待遇知情权C.个人信息保护权D.投诉举报权答案：ABCD2.下列属于定点医药机构侵害患者权益的行为有：A.强制要求患者使用高价非医保药品B.未如实出具费用明细清单C.泄露患者医保就诊记录D.拒绝为符合条件的患者办理异地就医备案答案：ABCD3.参保人员可通过哪些渠道查询个人医保缴费及待遇记录？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构窗口C.定点医疗机构自助查询机D.支付宝“市民中心”医保模块答案：ABCD4.医保欺诈行为的常见形式包括：A.参保人冒用他人医保卡就医B.定点医院虚开诊疗项目C.药店将保健品串换为医保药品D.医生伪造患者签名骗取基金答案：ABCD5.患者在就医时，有权拒绝的行为有：A.医疗机构要求购买与病情无关的药品B.医生未说明费用的情况下开具高价检查C.药店强制搭售非医保商品D.医保经办机构要求提供与报销无关的证明材料答案：ABCD6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员的义务包括：A.妥善保管医保卡（电子凭证）B.不得重复享受医保待遇C.不得利用医保凭证套取现金D.配合医保部门调查答案：ABCD7.异地就医直接结算的适用人员包括：A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.异地急诊抢救人员答案：ABCD8.定点医药机构被暂停医保服务协议的情形包括：A.多次未如实上传医保结算数据B.发生较大金额的欺诈骗保行为C.未按规定保管医保档案D.拒绝配合医保部门检查答案：ABCD9.参保人员的个人信息包括：A.姓名、身份证号B.医保缴费记录C.就诊疾病诊断D.医疗费用明细答案：ABCD10.医保患者权益受到侵害时，可采取的救济措施有：A.向定点医药机构内部投诉部门反映B.拨打12393医保服务热线投诉C.向医疗保障行政部门申请行政复议D.向人民法院提起行政诉讼答案：ABCD（三）判断题（每题1分，共10题）1.参保人员可以将医保卡借给直系亲属使用，只要不套取现金就不违法。（×）2.定点医疗机构为提高收入，将门诊患者转为住院治疗，属于欺诈骗保行为。（√）3.参保人员有权要求定点药店提供医保药品和非医保药品的分开结算单据。（√）4.医保电子凭证与实体卡具有同等法律效力，可同时使用。（√）5.异地就医未备案的患者，其医疗费用完全不予报销。（×）6.定点医药机构泄露患者医保信息，只需承担民事责任，不涉及行政处罚。（×）7.参保人员死亡后，其医保个人账户余额可由继承人依法继承。（√）8.医生为完成绩效，为无指征患者开具中药注射剂，属于过度医疗，侵犯患者权益。（√）9.医保经办机构可以因参保人员欠缴保费而追溯停保前已发生的合理医疗费用报销。（×）10.参保人员通过虚假诉讼骗取医保基金，可能被追究刑事责任。（√）（四）案例分析题（每题10分，共5题）案例1：定点医院虚构住院骗取基金2024年12月，某市医保局接到举报，反映A医院呼吸科存在“挂床住院”现象。经调查，该科室在2024年1-11月期间，为120名患者办理住院手续，但实际住院天数不足3天（医保结算按7天计算），且病历中无每日查房记录、护理记录缺失。进一步核查发现，部分患者为医院职工家属，未实际患病；部分患者仅在入院当天做了简单检查，后续未接受任何治疗。经统计，涉及医保基金支出85万元。问题：1.A医院的行为属于哪类医保欺诈？2.应如何处理？3.患者权益受到了哪些侵害？答案：1.属于“虚构医药服务项目”“虚记费用”的欺诈骗保行为（依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条）。2.处理措施：（1）责令退回骗取的医保基金85万元；（2）处骗取金额2倍罚款（170万元）；（3）暂停A医院医保服务协议6个月；（4）对直接责任人（科室主任、护士长）处5万元罚款；（5）将案件移送公安机关，追究刑事责任（因金额超过5万元，涉嫌《刑法》第二百六十六条诈骗罪）。3.患者权益侵害：（1）知情权：未告知虚假住院事实；（2）健康权：未获得必要诊疗；（3）财产权：部分患者需自付住院起付线或个人比例费用；（4）个人信息权：病历被伪造用于骗保。案例2：参保人冒用他人医保卡购药2025年3月，退休职工李某（72岁）因本人医保卡余额不足，借用其儿媳张某（35岁）的医保卡到B药店购买高血压药（苯磺酸氨氯地平片）、糖尿病药（二甲双胍）及钙片（非医保药品）。药店工作人员明知张某无高血压、糖尿病病史，仍将3盒高血压药（单价30元）、2盒糖尿病药（单价25元）计入医保结算，钙片（单价50元）由李某现金支付。经查，李某累计使用张某医保卡购药12次，涉及医保基金支出4800元。问题：1.李某的行为是否构成欺诈骗保？法律依据是什么？2.B药店的行为如何定性？3.若李某拒不退回基金，可能面临哪些后果？答案：1.构成欺诈骗保。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，参保人员将本人医保凭证交由他人使用，造成基金损失的，属于骗保行为。李某冒用儿媳医保卡购买不属于张某疾病的药品，主观上存在故意，涉及金额4800元（超过3000元立案标准），涉嫌诈骗罪。2.B药店属于“协助他人骗取医保基金”。依据《条例》第三十八条，药店工作人员明知参保人冒用医保卡，仍协助结算，应承担连带责任。3.后果：（1）医保部门可申请法院强制执行追回基金；（2）处骗取金额2倍罚款（9600元）；（3）将李某纳入医保失信名单，限制其医保待遇（如降低报销比例）；（4）移送公安机关，追究刑事责任（因金额达4800元，已达诈骗罪立案标准）。案例3：药店串换药品套取基金C药店为增加收入，2024年5月起实施“优惠活动”：参保人购买非医保保健品（如蛋白粉、鱼油），可按医保药品价格结算（即“保健品当药品刷”）。具体操作：将保健品录入系统时，选择医保目录内的“维生素C片”“钙片”等药品编码。经医保大数据筛查，发现该药店2024年5-12月“维生素C片”销量异常（月均销售2000盒，远超同类型药店平均500盒）。现场检查时，药店库存“维生素C片”仅50盒，而保健品库存达1500盒。经统计，涉及医保基金支出12万元。问题：1.该行为属于哪种欺诈类型？2.医保部门应如何处理药店？3.参保人参与此类活动需承担什么责任？答案：1.属于“串换药品”的欺诈骗保行为（将非医保药品串换为医保药品结算）。2.处理措施：（1）责令退回骗取的12万元基金；（2）处骗取金额3倍罚款（36万元）；（3）解除C药店医保服务协议，3年内不得重新申请；（4）对药店负责人处2万元罚款；（5）将案件移送市场监管部门，对其销售保健品的行为进行核查（若存在虚假宣传，另案处理）。3.参保人责任：（1）退回已报销的医保费用；（2）处骗取金额2倍以下罚款（最高24万元）；（3）纳入医保信用记录，影响其未来医保待遇；（4）若金额超过1万元，可能被追究刑事责任。案例4：医疗机构虚增检查项目D医院放射科为提高收入，在患者做“胸部正位片”（费用80元）时，额外虚增“胸部CT平扫”（费用300元）并上传医保系统。2024年9-12月，共虚增CT项目200例，涉及医保基金支出6万元。患者王某（70岁）因咳嗽就诊，实际只做了胸部正位片，但费用清单显示CT平扫，个人自付部分多支付60元（CT自付比例20%）。问题：1.D医院的行为侵犯了患者的哪些权益？2.王某可通过哪些途径维权？3.若王某未发现费用异常，医保部门应如何追偿？答案：1.侵犯权益：（1）知情权：未如实告知检查项目；（2）财产权：多支付自付费用；（3）个人信息权：病历中虚增检查记录；（4）公平交易权：未获得与费用对应的服务。2.维权途径：（1）向D医院医保科投诉，要求退还多收费用；（2）拨打12393医保热线投诉；（3）向医保行政部门申请行政处理；（4）向人民法院提起民事诉讼（要求赔偿损失）。3.医保部门追偿：（1）通过大数据筛查锁定异常项目；（2）调取医院影像系统记录，比对实际检查次数与医保上传次数；（3）责令医院退回6万元基金；（4