医疗机构风险管理工作计划

医疗机构风险管理工作计划为切实提升医疗机构风险管理水平，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，结合《医疗质量管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法规要求及本机构实际运营情况，制定本年度风险管理工作计划。一、总体要求（一）指导思想以“患者安全为核心、质量提升为导向、系统防控为路径”，贯彻落实国家医疗质量管理相关政策，构建“事前预防、事中管控、事后改进”的全流程风险管理体系，推动医疗服务高质量发展，维护医疗机构平稳运营秩序。（二）工作目标1.完善风险管理组织架构与制度体系，实现医疗、运营、法律等风险领域“责任到人、流程闭环”；2.医疗不良事件发生率较上年度下降一定比例，重大医疗纠纷发生率降低；3.医保违规扣款、法律纠纷赔偿金额较上年度减少；4.全员风险管理意识显著提升，应急处置能力达标率100%。二、重点风险管理领域及实施任务（一）医疗质量与安全风险管理聚焦临床诊疗全流程风险点，从制度执行、流程优化、事件管理三方面发力：核心制度落地：修订《三级查房制度》《手术安全核查制度》等核心制度实施细则，每月开展制度执行督查（如手术分级授权、危急值处置时效性抽查），对违规行为纳入个人绩效考核。诊疗行为规范：依托临床路径管理平台，对常见病种诊疗路径执行率进行监测，重点管控高风险科室（如外科、产科、重症医学科）的超说明书用药、非必要手术等行为，每季度发布“合理诊疗质量报告”。不良事件管理：升级“医疗不良事件上报系统”，简化上报流程，对用药错误、跌倒坠床、院内感染等事件实行“分类分级处置+根本原因分析（RCA）”，典型案例在院内进行复盘培训。（二）医患沟通与纠纷防范从“前端沟通质量提升+后端纠纷高效处置”双向突破：沟通能力建设：联合第三方机构开展“共情式沟通”专项培训，覆盖全体临床、护理人员，培训后通过“标准化病人（SP）”模拟考核方可上岗；优化《知情同意书》模板，增加“风险可视化图示”（如手术并发症概率对比表），提升患方理解度。投诉闭环管理：设立“医患沟通办公室”，实行投诉“首接负责制”，24小时内响应、72小时内出具初步处理方案，对可能升级的纠纷启动“法律顾问+医疗专家”联合研判机制，每季度分析投诉热点（如服务态度、费用争议）并针对性改进。（三）法律合规与医保风险管理筑牢合规底线，防范法律与医保支付风险：医保行为规范：成立“医保管理小组”，对照DRG/DIP支付政策优化病种收治结构，每月开展“医保处方/医嘱合理性”抽查（重点核查高值耗材、超适应症用药）；与医保部门建立“预警-整改”联动机制，提前化解违规扣款风险。法律风险防控：每半年邀请卫健部门、法院专家开展“医疗纠纷司法实务”培训，解读典型判例（如知情同意缺陷、病历瑕疵败诉案例）；对新开展的医疗技术、合作项目（如医养结合、互联网诊疗）进行合法性论证，确保合规开展。（四）运营与后勤风险管理覆盖人、财、物全维度，保障机构稳定运行：财务风险管控：推行“全面预算管理”，对设备采购、科室成本实行“立项-评审-追踪”全流程管控；联合审计部门每季度开展“收费合规性审计”，重点排查“分解收费、重复收费”等违规行为。后勤安全管理：委托第三方开展“消防、特种设备（电梯、压力容器）”年度检测，每月组织后勤人员开展“水电气故障应急演练”；医疗废物实行“双人双锁+电子台账”管理，确保转运、处置全流程可追溯。信息安全防护：升级医院信息系统（HIS）安全等级，部署“数据脱敏+异地备份”机制，每季度开展“网络攻防演练”，防范患者信息泄露、系统瘫痪风险。（五）公共卫生与应急风险管理强化公共卫生事件应对能力，提升应急处置效率：传染病防控升级：院感科每月开展“手卫生、消毒隔离”专项督查，对发热门诊、内镜中心等高风险区域实行“周巡查+月考核”；与疾控部门建立“传染病直报绿色通道”，确保疫情信息1小时内上报。应急体系优化：修订《突发公共卫生事件应急预案》《大规模伤员救治预案》，每半年开展“新冠疫情、食物中毒、重大交通事故”等场景的实战演练；储备应急物资（如防护用品、急救设备）并建立“动态盘点+效期管理”机制。三、实施步骤（一）动员部署阶段（1-3月）召开“风险管理工作启动会”，明确各科室职责与考核指标；修订《医疗机构风险管理手册》，完善制度、流程、表单（如风险评估表、应急处置流程图）；开展“全员风险管理意识”培训，通过线上课程+线下讲座覆盖全体员工。（二）全面实施阶段（4-9月）各科室按计划推进风险管控任务，每月提交“风险管理进展报告”；风险管理小组每季度开展“风险巡查”，对高风险领域（如手术科室、医保管理）进行专项督查，形成《风险整改通知书》并跟踪闭环；组织“医患沟通技能竞赛”“应急处置桌面推演”等活动，以赛促学提升实操能力。（三）总结改进阶段（10-12月）各科室开展“风险管理年度自评”，提交《风险管控成效分析报告》；风险管理小组汇总全年数据，评估目标完成情况，提炼“最佳实践案例”（如某科室不良事件下降经验）；召开“年度风险管理总结会”，发布《下年度风险管理重点任务清单》，启动流程优化与制度修订工作。四、保障措施（一）组织保障成立“风险管理委员会”，由院长任主任，医务、护理、医保、后勤等部门负责人为成员，每月召开“风险研判会”，协调解决跨部门风险问题。各科室设立“风险管理员”，负责本科室风险排查与上报。（二）资源保障人力：聘请医疗质量管理、法律、信息安全领域专家作为“风险管理顾问”，提供专业支持；财力：将风险管理经费纳入年度预算，保障培训、系统升级、第三方评估等支出；技术：引入“医疗风险智能预警系统”，对病历缺陷、医保违规等风险实时提醒。（三）考核与激励将“风险管理成效”纳入科室与个人绩效考核（权重不低于15%），对风险管控突出的科室（如不良事件下降超目标、投诉处理零升级）给予专项奖励；对未完成目标或发生重大风险事件的科室，取消年度评优资格并约谈负责人。（四）文化建设通过“风险案例墙”“每月安全讲堂”等形式，营造“人人讲风险、事事防风险”的文化氛围；鼓励员工“主动