妊娠期糖尿病临床实践指南（ACOG）

妊娠期糖尿病临床实践指南（ACOG）引言妊娠期糖尿病（GDM）是孕期常见的代谢性疾病，不仅增加剖宫产、巨大儿、新生儿低血糖等近期风险，还与母体远期2型糖尿病、心血管疾病风险显著相关。美国妇产科医师学会（ACOG）发布的《妊娠期糖尿病临床实践指南》，基于循证医学证据为临床诊疗提供了权威框架。本文结合指南核心要点与临床场景，从诊断、管理到产后随访系统解析其应用价值，助力优化GDM母儿健康管理。一、诊断标准与筛查策略1.筛查时机与人群ACOG推荐：普遍筛查：所有孕妇在妊娠24~28周行GDM筛查；高风险人群（肥胖、既往GDM史、糖尿病家族史、多囊卵巢综合征病史等）应在首次产前检查时筛查，若结果阴性，仍需在24~28周重复筛查。2.诊断方法：一步法（75gOGTT）指南采用75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）作为诊断金标准（无需空腹8~14小时后口服75g葡萄糖），任意一点血糖达标即诊断GDM：空腹血糖（FPG）≥5.1mmol/L；服糖后1小时血糖≥10.0mmol/L；服糖后2小时血糖≥8.5mmol/L。*注：若孕妇存在明显高血糖症状（多饮、多尿、体重不增），随机血糖≥11.1mmol/L且伴酮症，可直接诊断GDM，无需等待OGTT结果。*二、孕期管理核心措施1.医学营养治疗（MNT）：个体化饮食方案GDM管理的基础是个体化饮食调整，需平衡血糖控制与胎儿生长需求：能量分配：根据孕前BMI、活动量计算每日能量（通常1800~2400kcal），碳水化合物占50%~60%（优先选择低升糖指数食物，如全谷物、杂豆），蛋白质占15%~20%，脂肪占25%~30%（以不饱和脂肪为主）。餐次安排：建议少食多餐（3主餐+2~3次加餐），避免空腹时间过长（如睡前加餐可选择坚果、酸奶，预防夜间低血糖）。*临床提示：过度限制碳水化合物（<175g/d）可能增加酮症风险，需避免；应与营养师协作，结合孕妇饮食习惯制定方案。*2.运动干预：安全有效的辅助手段指南推荐无运动禁忌的GDM孕妇，每日进行30分钟中等强度运动（如快走、游泳、孕妇瑜伽），可在餐后1~2小时进行（此时血糖峰值期，运动降糖效果更佳）。禁忌证：先兆早产、胎膜早破、宫颈机能不全、多胎妊娠伴早产风险等。监测：运动中若出现宫缩、头晕、阴道出血，应立即停止并就医。3.血糖监测：动态评估控制效果监测频率：生活方式干预阶段，建议每日监测4~7次（空腹、三餐后1~2小时、睡前）；启动药物治疗后，需增加夜间血糖监测（预防低血糖）。血糖目标：空腹≤5.3mmol/L，餐后1小时≤7.8mmol/L（或餐后2小时≤6.7mmol/L）；若孕妇出现饥饿感、头晕等低血糖症状，需立即检测血糖（<3.3mmol/L需处理）。4.药物治疗：从生活方式到药物的过渡当生活方式干预1~2周后血糖仍不达标（空腹>5.3或餐后>6.7/7.8mmol/L），需启动药物治疗：胰岛素：孕期首选（无致畸性，可灵活调整剂量），根据血糖谱选择短效（如门冬胰岛素）、中效（如地特胰岛素）或预混制剂。口服降糖药：ACOG认可二甲双胍（FDA妊娠B类）和格列本脲（需警惕新生儿低血糖风险）的使用，尤其适用于拒绝胰岛素或存在胰岛素抵抗的孕妇。*用药原则：小剂量起始，每周调整剂量，目标是“最小有效剂量”控制血糖，同时避免低血糖。*三、胎儿监测与分娩管理1.胎儿健康监测超声监测：每4周评估胎儿生长（腹围、股骨长等），警惕巨大儿（估重>4000g）或胎儿生长受限；孕晚期监测羊水量，排除羊水过多（与高血糖致胎儿多尿相关）。胎动计数：孕28周后，指导孕妇每日数胎动（2小时≥10次为正常），异常时结合NST（无应激试验）或BPP（生物物理评分）评估胎儿安危。2.分娩时机与方式择期引产/剖宫产：血糖控制良好、胎儿情况稳定者，建议39~40周终止妊娠；若合并巨大儿（估重>4500g）、胎盘功能减退等，可在39周后评估引产指征。分娩方式：无明确剖宫产指征时，优先阴道试产；但巨大儿（估重>4000g）并非剖宫产绝对指征，需结合孕妇骨盆条件、产程进展综合判断。3.分娩期管理产程中每1~2小时监测血糖，目标4.4~7.1mmol/L；停用长效胰岛素，改用短效胰岛素静脉滴注（根据血糖调整剂量）。新生儿出生后30分钟内监测血糖，并喂糖水或母乳，预防低血糖（GDM孕妇新生儿低血糖风险升高）。四、产后随访与远期健康管理1.产后血糖复查建议产后4~12周行75gOGTT，筛查是否存在“孕前糖尿病漏诊”或“持续性糖尿病”；若结果正常，每1~3年复查空腹血糖或OGTT，监测2型糖尿病风险。2.母乳喂养与体重管理鼓励纯母乳喂养（胰岛素或二甲双胍不影响母乳喂养，格列本脲需谨慎），母乳可改善新生儿糖代谢，同时帮助母体减重（降低远期糖尿病风险）。产后6周开始规律运动+均衡饮食，目标在1年内恢复孕前体重，减少胰岛素抵抗。五、临床实践中的常见困惑与应对1.药物安全性顾虑：“口服药会致畸吗？”ACOG指出，二甲双胍（妊娠B类）在孕早期使用未增加畸形风险，可作为胰岛素的替代选择（尤其适用于胰岛素抵抗严重者）；格列本脲虽可通过胎盘，但短期使用（孕中晚期）新生儿低血糖风险可控，需权衡利弊。2.饮食误区：“完全不吃主食就能控糖？”过度限制碳水化合物会导致酮体生成（通过胎盘影响胎儿神经发育），且易引发饥饿性酮症。应指导孕妇选择低GI主食（如燕麦、糙米），并通过加餐稳定血糖。3.运动禁忌：“我有宫缩，还能运动吗？”若孕妇出现规律宫缩（每10分钟≥1次）、阴道出血、胎膜早破，需立即停止运动并就医；日常可选择坐姿运动（如手臂拉伸）或散步，避免仰卧位（压迫下腔静脉）。总结ACOG妊娠期糖尿病指南以“循证、个体化、全周期管理”为核心，从诊断到产后随访形成闭环。临床实践中，需结合孕妇个体情况（如BMI、血糖谱、胎儿情况）灵活应用指南，通过“饮食+