临床麻醉处方书写规范标准版

临床麻醉处方书写规范标准版一、引言麻醉药品与精神药品（含麻醉性镇痛、镇静催眠类药物等）的处方书写，直接关联患者用药安全、医疗行为合规性及药品管理质量。规范的麻醉处方书写是保障围术期、疼痛治疗等场景用药精准性，防范药物滥用风险，落实《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》等法规要求的核心环节。本文结合临床实践与法规要求，梳理麻醉处方书写的标准规范，为临床医师、药师及相关从业者提供实操指引。二、处方书写的基本要求（一）处方结构完整性麻醉处方需包含前记、正文、后记三部分，各模块信息需完整、准确：1.前记：填写患者姓名、性别、年龄、身份证明编号（注：仅记录必要标识信息，避免冗余数字）、科别、病历号、临床诊断、开具日期；门急诊患者若长期使用麻醉药品，需注明“癌症疼痛/中重度慢性疼痛患者”。2.正文：以“Rp：”或“处方：”开头，清晰列出药品名称（通用名，禁用商品名）、剂型、规格、数量、用法用量（含给药途径、频次、单次剂量、用药时长等）。例如：“Rp：盐酸哌替啶注射液50mg×1支，用法：肌内注射，q6hprn（必要时），单次剂量50mg”。3.后记：医师签名（或电子签名）、药师审核签名（或电子签名）、药品金额（可由药房补充）。（二）药品信息准确性1.名称规范：优先使用《中国药品通用名称》（CADN）或药典收载的通用名，禁用商品名（如“杜冷丁”需写为“哌替啶”），复方制剂需注明全部活性成分。2.剂量与规格：剂量单位需精准（如“mg”“ml”“μg”），规格需标注药品固有含量（如“盐酸布比卡因注射液5ml:37.5mg”），数量需与用法用量逻辑一致（如单次用量1支、疗程3天，则数量为“3支”）。3.用法用量清晰性：给药途径需明确（如“静脉注射”“硬膜外注射”“口服”），禁用模糊表述（如“外用”不适用于麻醉药品，需细化场景）。频次需用规范缩写（如“q8h”“bid”）或中文表述（“每8小时1次”），“必要时”需标注“prn”及适用场景（如“prn疼痛”）。用药时长需合理（如术后镇痛泵标注“持续输注48小时”），超常规疗程需在诊断或备注中说明理由（如“癌痛患者，需长期镇痛”）。三、麻醉药品处方的特殊规范（一）处方类型与标识麻醉药品、第一类精神药品处方为红色处方（印刷用纸淡红色，右上角标注“麻、精一”）；第二类精神药品处方为白色处方，右上角标注“精二”。处方需单独编号，不得与普通处方混开。（二）处方限量与使用管理1.门急诊患者：麻醉药品、精一药品：注射剂每张处方不得超过1次常用量（如哌替啶注射液，单次剂量为常用量时，数量为1支）；控缓释制剂不得超过7日常用量（如盐酸羟考酮缓释片，若单次剂量10mg、bid，则数量为14片）；其他剂型（如普通片、糖浆）不得超过3日常用量。精二药品：每张处方不得超过7日常用量，慢性病或特殊患者可适当延长，需注明理由。2.住院患者：麻醉药品、精一药品处方逐日开具，每张处方为1日常用量；术后镇痛等特殊情况，经麻醉科医师评估后，可开具不超过3日的单次处方量，需在病历中记录用药依据。3.癌痛/中重度慢性疼痛患者：麻醉药品、精一药品：注射剂不超过3日常用量，控缓释制剂不超过15日常用量，其他剂型不超过7日常用量。需留存患者《知情同意书》《诊断证明》及身份证明复印件（或电子存档），处方需注明“癌症疼痛/慢性疼痛”诊断。（三）患者身份与病历管理1.门急诊使用麻醉药品时，需核对患者有效身份证明（如身份证、医保卡），并在处方前记中记录“已核身份证明”。2.麻醉处方需与患者病历（门急诊病历或住院病历）关联，病历中需记录用药指征（如“胃癌术后疼痛VAS评分7分”）、剂量调整依据、不良反应处置等，确保“处方-病历-用药”逻辑一致。（四）处方保存与追溯1.麻醉药品、精一药品处方保存期限为3年，精二药品处方保存期限为2年，保存期满后需经医疗机构药学部门审核，按规定销毁。2.电子处方需同步生成可追溯的电子记录，与纸质处方信息一致，具备签名、时间戳等防伪功能。四、常见不规范情形与处理措施（一）常见问题1.项目缺失：前记漏填“临床诊断”“身份证明编号”，后记无医师/药师签名。2.用法模糊：如“芬太尼注射液适量”“口服，必要时”（未明确剂量、频次）。3.超限量未说明：如门急诊开具麻醉注射剂5日常用量，无“癌症疼痛”等特殊诊断备注。4.药品名称不规范：使用商品名（如“杜冷丁”代替“哌替啶”）、缩写（如“丙泊酚”简写为“PPF”）。（二）处理与改进1.处方退回：药师发现不规范处方时，需注明问题（如“用法用量不清晰，请补充”），退回医师修改，修改后需重新审核。2.培训教育：医疗机构定期开展处方规范培训，结合典型案例（如超量处方导致的药品滥用风险）强化认知。3.质量考核：将处方规范纳入医师绩效考核，与职称晋升、处方权授予挂钩；药学部门每月开展“麻醉处方点评”，公示问题处方及整改要求。五、质量控制与管理建议（一）信息化赋能1.建设处方前置审核系统：医师开具处方时，系统自动校验“诊断-药品-剂量-频次”的合理性（如无疼痛诊断时，麻醉药品处方自动拦截），提示规范用语（如强制使用通用名）。2.电子病历与处方联动：病历中用药记录自动同步至处方，避免“处方-病历”信息脱节。（二）多部门协作1.医-药-护协同：麻醉科、药学部、护理部定期召开“麻醉药品管理例会”，沟通处方问题（如术后镇痛泵处方的剂量调整），优化流程。2.患者宣教：对长期使用麻醉药品的患者，发放《麻醉药品使用须知》，说明处方规范（如“不得转让处方”“剩余药品需交回”），防范药物滥用。（三）持续改进机制1.每季度分析“麻醉处方不规范率”，针对高发问题（如“用法用量模糊”）制定专项整改计划。2.引入“处方标准化模板”：在电子处方系统中设置麻醉药品处方模板（如癌痛处方模板含“诊断+限量+用法”模块），减少人为失误。六、结语临床麻醉处方的规范