《医疗差错、事故登记报告制度》

《医疗差错、事故登记报告制度》为规范医疗差错与事故的登记、报告及后续管理工作，有效提升医疗安全水平，保障患者权益，依据《医疗事故处理条例》《医疗质量安全核心制度要点》等相关法律法规及行业规范，结合医疗机构实际运行需求，制定本制度。本制度适用于全院各临床科室、医技科室、护理单元及相关职能部门，涵盖门急诊、住院、手术、检查、治疗、护理、药事、输血、院感等全诊疗流程中发生的医疗差错与事故。一、定义与分级标准（一）医疗差错：指在诊疗护理过程中，医务人员因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范或常规，或因技术过失、责任缺失等非主观故意行为，导致患者出现诊疗时间延长、医疗费用增加或轻度人身损害（未达到医疗事故分级标准）的事件。（二）医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故，具体分级依据《医疗事故处理条例》执行，分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果。二、登记与报告主体责任（一）直接责任人：诊疗护理行为的直接实施者（包括医师、护士、药师、技师及其他卫生技术人员）为第一报告人，须在发现或知悉事件后立即向本科室负责人报告，并配合完成初始登记。（二）科室负责人：各临床、医技、护理单元的科主任、护士长为科室第一管理责任人，负责督促本科室人员及时报告，审核登记信息的完整性与准确性，在规定时限内向医务科（护理部）提交书面报告，并组织科室内部初步调查。（三）职能部门：医务科负责医疗差错与事故的统筹管理（护理部协同参与护理相关事件），指定专人负责登记信息的汇总、分类、归档及后续跟踪；医疗质量与安全管理委员会（以下简称“质安委”）负责对重大事件的分析、定性及改进措施的审定。三、登记内容与要求登记信息需通过医院信息系统（HIS）或纸质登记本（电子与纸质同步留存）完整记录，确保可追溯性。具体登记字段包括但不限于：（一）基本信息：事件发生时间（精确到分钟）、地点（具体科室/诊室/检查室/病房）、涉及患者信息（姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、临床诊断）、涉及医务人员信息（姓名、职称、岗位）。（二）事件经过：按时间顺序详细描述诊疗护理操作步骤（如手术名称、用药品种/剂量/途径、检查项目等），异常情况的发现时间、表现（如患者生命体征变化、检查结果异常、操作失误点），已采取的补救措施（如停药、急救、会诊等）及效果。（三）损害后果：明确患者当前状态（如生命体征稳定/不稳定、并发症类型、功能障碍程度），是否涉及额外诊疗（如二次手术、延长住院时间）或费用增加，是否构成医疗事故（需注明分级）。（四）原因分析：由直接责任人与科室负责人共同填写，区分责任因素（如违反规范、未执行核查、沟通不到位）与技术因素（如经验不足、设备突发故障），避免主观推诿。（五）整改建议：科室针对事件暴露的问题提出的即时改进措施（如修订操作流程、加强培训、完善设备维护）。四、报告流程与时限（一）即时1.发生医疗差错或事故后，直接责任人须立即向科室负责人报告；若事件可能导致患者病情恶化或死亡（如严重过敏反应、大咯血、手术部位错误），科室负责人应同时启动科室应急预案（如呼叫急救小组、组织多学科会诊），并在15分钟内向医务科（夜间/节假日向总值班）口头报告。2.医务科/总值班接报后，需在30分钟内到达现场，核实情况并协调抢救，必要时向分管院长汇报；若涉及患者死亡或群体性事件（≥3例），需在1小时内向院长及卫生健康行政部门报告。（二）逐级上报：1.一般医疗差错（未造成患者明显损害或仅轻微损害）：直接责任人需在事件发生后24小时内填写《医疗差错登记报告表》（附事件经过、自查分析），经科室负责人审核签字后提交医务科；医务科于3个工作日内完成信息核对，录入医疗安全不良事件管理系统。2.严重医疗差错（造成患者中度损害或可能引发纠纷）：科室负责人应在事件发生后12小时内组织科内讨论（需记录参与人员、讨论内容），形成初步分析报告（含责任认定、整改措施），与《医疗差错登记报告表》一并提交医务科；医务科需在5个工作日内组织质安委相关专家（至少3人）进行复核，确定事件性质并反馈结果。3.医疗事故：科室负责人须在事件发生后6小时内提交书面报告（含患者救治记录、现场物证保存情况），医务科立即组织质安委全体会议（必要时邀请法律顾问、患者代表参与），于10个工作日内完成调查，形成《医疗事故技术鉴定申请报告》或《医疗事故处理意见书》，并按规定向卫生健康行政部门备案。五、登记报告的质量控制（一）信息审核：医务科指定专人每日核查登记信息，重点检查时间逻辑一致性、损害后果描述准确性、原因分析深度（避免“操作不熟练”等笼统表述）；对漏报、瞒报事件（经患者投诉或第三方发现），追溯至科室负责人责任。（二）定期分析：质安委每季度召开医疗安全专题会议，对登记数据进行分类统计（按科室、事件类型、责任因素等），运用根本原因分析（RCA）、鱼骨图等工具剖析系统性问题（如流程缺陷、培训不足、设备老化），形成《季度医疗安全分析报告》，提出针对性改进措施（如修订《临床操作规范》、增设高风险操作培训课程、升级急救设备）。（三）跟踪反馈：对分析会议确定的改进措施，由医务科制定《整改任务清单》，明确责任部门、完成时限；每月通过院周会通报整改进度，对未按时完成的科室负责人进行约谈，整改结果与科室绩效考核、个人评优评先挂钩。六、责任认定与处理（一）免责与鼓励：对主动报告、积极配合调查且未造成严重后果的责任人，可视情节减轻或免于处罚；对通过报告避免重大事故发生的人员，给予科室/个人“医疗安全先进”表彰及绩效奖励。（二）责任追究：对漏报、瞒报（超过规定时限24小时未报告）、伪造登记信息或阻碍调查的责任人，按以下标准处理：1.一般差错：扣除当月绩效5%-10%，全院通报批评，纳入个人业务档案；2.严重差错：扣除季度绩效10%-20%，暂停处方权/操作权1-3个月，参加医疗安全强化培训（不少于16学时）；3.医疗事故：扣除年度绩效20%-30%，低聘专业技术职务1年，情节严重者给予行政处分（警告、记过）；构成医疗事故罪的，依法移送司法机关。（三）管理责任：科室年度漏报率超过5%（以质安委核定为准），扣除科室年度质量奖10%；科室负责人未履行审核职责导致重大事件未及时上报，扣除其个人年度绩效15%，并取消当年评优资格。七、培训与教育（一）岗前培训：新入职医务人员（含规培生、实习生）须完成《医疗安全与差错报告制度》专题培训（不少于4学时），通过闭卷考核（≥85分）后方可独立上岗；培训内容包括制度解读、典型案例分析（如手术患者身份错误、用药错误）、报告系统操作演示。（二）在职培训：每年组织2次全院医疗安全培训，邀请外部专家（如卫生行政部门、医疗纠纷调解委员会）开展案例讨论；每季度由科室内部组织1次“安全小课堂”，结合本科室近3个月登记事件进行复盘，强化关键环节（如患者身份核查、高风险药物使用）的规范操作。（三）模拟演练：医务科联合护理部、急诊科每半年开展1次医疗差错应急处置演练（如术中器械