3例心内科详细教学查房病例分析

3例心内科详细教学查房病例分析

【教学查房1]

【一般资料】

患者XXX,男性，70岁，离休十部。

【主诉】

主因阵发性心悸26年，加重2天于02-11-28第15次入院。

【现病史】

患者于1976年劳动中出现阵发性心悸、头晕乏力。1980年

体检中发觉心电图异样，1988年5月在外院诊为冠心病，房

颤。以后曾先后14次在外院住院治疗。诊断为冠心病，心

肌病，房性早搏，室性早搏，心房扑动，心房抖动，阵发性

室上性心动过速。阵发性室性心动过速。曾运用西地兰、地

高辛、普鲁卡因酰胺、慢心律、心律平、利多卡因、氨酰心

安、美多心安、乙胺碘吠酮等多种抗心律失常药物治疗。曾

先后因快速心律失常行体外同步直流电复律11次，功率

150-300瓦/秒，均能转为窦性心律。心悸发作时伴出冷汗，

无明显心绞痛发作。室速发作时伴有血压下降。近5年发作

常因咳嗽、打喷嚏、弯腰等诱发。入院前抗心律失常药物为

氨酰心安12.5mg,l/S,口服。

既往病史回顾：1962年曾行阑尾切除术。典型心电图：1991

年2月6日心房扑动用普鲁卡因酰胺转复前后心电图。1992

年2月27日心房扑动2:1传导运用150瓦/秒同步直流电复

律前后心电图。1995年1月19日室性心动过速心电图，1997

年5月28日正常心电图。1999年11月12日心电图：房性

心动过速并隐匿性传导。1990年8月20日部队医院心房调

搏：接受分级递增单脉冲刺激(666-300ms)未见心动过速,

房室结不应期370ms,未出现S2R2突然延长现象。

1990年11月9日外院心脏电生理检查：①心房扑动，频率

250次/分。②250ms房率已达。房室结不应期A-H、H-V间

期正常，可除外预激旁路引起的PSVT.③心室刺激未见旁路

逆传，因患者不同意做心内膜心肌活检，故未做。胸部X线:

1990年3月31日外院X线胸片示心胸比例0.55.1992年2

月外院X线胸片侧位片显示食道左房压迹。心脏超声：1990

年4月外院超声心动图：左房50-52,室间隔11-12,左室48-50,

左室后壁10-11.1998年3月外院彩超室发觉室壁膨出瘤。

1998年4月11日我院彩超检查结果：

Ao35,LA44,RVOT23,LV30X46JVS12,LPW,12,PA28,RV17,主

动脉瓣口流速0.98m/s,肺动脉瓣口流速0.88m/s,二尖瓣瓣口

流速，L24m/s,三尖瓣瓣口流速0.40m/s.①左房内径扩大，余

心腔不大；②室间隔及左室后壁轻厚。各瓣膜无器质性变更。

③左室长轴及四腔切面均可见右室前壁有一底宽1.8cm,深度

1.7cm,壁薄0.2-0.3cm的连续、膨出瘤，底部与右心室相通。

④于心脏四周可探及液性暗区，最宽处0.3cm.⑤主动脉内径

不宽，主波圆隆、重搏波消逝。主动脉瓣轻度钙化。Doppler

示：二尖瓣频谱A峰〉E峰。

【体格检查工

体温，36.3C,脉搏细弱，72次/分，呼吸17次/分，血压，

14/10kPa.眼睑无水肿，口唇无紫穿，伸舌居中，咽无充血，

扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈动脉搏动快而紊乱。双肺

叩诊清音，未闻干湿罗音，心界略向左侧扩大，心率，72次

/分，心律大致规则，各瓣膜听诊区未闻及病理性心杂音。腹

平软，肝脾不大，双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射

未引出。

帮助检查：入院常规检验除HGB轻高和HbsAb(+)外均在

正常范围。T3、T4、TS正常。心电图：心房扑动。心室晚

电位：阳性。胸片：主动脉迂曲增宽，心腰平直，心尖圆隆,

双肺散在钙化点。入院后诊断为：冠心病，心房扑动。入院

后赐予乙胺碘映酮0.2,3/日，口服。2天后改为0.2,1/日，11

月5日又改为0.2,2/日。氨酰心安12.5-25mg,l/Ho入院后无

心动过速发作，症状减轻，心室率限制满意。

此次查房的重点请求解决下列问题：1、患者此次入院后心

电图鉴别诊断：是心房扑动还是房性心动过速伴隐匿性传

导；2、病因是冠心病还是心肌病；3、下一步的治疗方案。

【病例探讨】

二、王守忠教授：患者XXX,老年男性，88年后经常出现心

动过速，经药物治疗和电复律可转复为窦律，但持续时间不

长。间歇期无心绞痛症状。发作时血压不高。伴有心悸、气

短、乏力，偶有下肢水肿。心动过速常因咳嗽、喷嚏、弯腰

等诱发。确定心电图主要看心电图。归结起来，患者主要是

快速心律失常，不是缓慢窦律和传导阻滞所引起。但1995

年1月20日心电图呈现宽大畸形QRS丛，心率达150次/

分。

首先要鉴别的是室上性心动过速还是室性心动过速。室上速

呈宽大畸形QRS丛见于①完全性右/左束支阻滞；②预激综

合征合并折返，旁路下传，房室结逆传；③合并是内差异性

传导，主要是由于左右束支不应期长短不同，且QRS丛多呈

现右束支传导阻滞型。该患者复律后心电图没有束支阻滞及

预激波形，且经房室结下传、旁路逆传的快速心律失常罕见,

可不做考虑。所以我们基本上可以解除室上速。

室速的诊断要点：①房室分别房率快，心室率通常受房室结

限制，房室结传导慢。如能找到与QRS丛不相关P波，则

有利于室速诊断。②有心室夺获和室性融合波，可诊断室速。

③R-R不匀齐，室速可能性大。依据VI导联可找到类似P

波；有室性融合波；心动过速波形与窦性心律心电图中出现

的室早波形一样；胸前导联QRS丛主波方向一样。QRS丛

宽度为0.16〃>0.14〃。可以诊断这幅心电图为室性心动过

速。当然患者病史上曾出现过室上速、房扑、房颤。属多形

困难心律失常。

现在我们看此次入院后的心电图：依据P波频率186次/分

<250次/分，两个心房波之间有等电位线。无疑是房性心动

过速。R-R间距不等是由于隐匿性传导所致，即有的心房波

卜传未及引起心室激烈，却使束支产生不应期，影响卜一个

心房波的传导。造成P-R间期延长，甚至使其下传不了。假

如出现R-R确定等距，要考虑房室分别的可能性。这幅心电

图应当没有什么疑问。

其次个问题：病因。患者无心绞痛症状，历次心电图无明确

节段性心肌缺血，超声虽有主动脉及瓣膜退行性变更，未见

节段性运动障碍。诊断冠心病缺乏依据。需作冠状动脉造影。

既往无高血压、风湿病、甲亢、心肌炎等病史。几种主要的

心脏病均依据不足。依据以困难心律失常为主要临床表现，

心界增大，心电图示V1QRS波时限〉110ms,可见明显“E”

（epsilon）波。既往多次出现左束支传导阻滞型室性心动过

速。心室晚电位：阳性。超声心动图示右室呈现室壁瘤样变

更，二尖瓣环血流频谱E/A<1,可以临床诊断：致心律失常性

右室心肌病。因患者拒绝做心内膜心肌活检，因而暂不能从

病理学上诊断。这种病有家族遗传倾向（追讯家族史患者的

母亲死于心脏病，儿子已起先有心电图变更）。

该病病程较长，发展慢，病理基础是右心室充溢或局限性扩

张，心肌变薄，病变多发于右室心尖，漏斗部及后基底部（即

Marcus所称的发育不良三角）心肌细胞被脂肪细胞慢慢替

代，伴散在残留心肌细胞与纤维组织，心内膜纤维化，局部

单核细胞浸润，但无急性炎症反应。由于室壁变薄且失去心

肌细胞的正常张力及收缩力，可膨出而酷似室壁瘤。该病患

者主要死于恶性室性心律失常和心衰。因患者经常对内科约

物反应较好，索他洛尔、维拉帕米、B受体阻滞剂，胺碘酮、

普鲁卡因酰胺、利多卡因等药物及电复律等方法均能订正其

心律失常的发作。预后相对较好。除药物治疗外，还可以考

虑导管消融、埋藏式自动复律除颤器和外科手术治疗。

第三个问题：经过11年的主动治疗。患者多次避开由室性

心律失常引起的死亡，且将房颤、房扑转为房速，功不行没。

要想把房速复原成窦律，只是一种良好的愿望，即使电复律

后亦维持不住。因此患者主要的治疗目标是限制心室率，预

防心衰，随时处理恶性心律失常。目前抗心律失常有些保守。

乙胺碘吠酮可以接受0.2,3/日，口服。如不出现毒副作用，

譬如室率过缓，Q-T间期明显延长、QRS丛增宽、室内传导

阻滞及束支传导阻滞。要达到临床治疗目的，可连续用几个

月。但留意合并应用洋地黄或存在低钾时要慎重。洋地黄对

这种患者不禁忌，如出现心衰时可以应用，但留意与其他抗

心律失常药物伍用时要慎重，防止因药物的相互作用而加重

毒副作用。

【备注】：

患者经治疗后于02-12-26出院，出院时查体：血压，14/10kPa,

眼睑无水肿，口唇无紫组，颈静脉无怒张，双肺叩清音，未

闻干湿罗音。心界略向左侧扩大，心率，90次/分，心律大

致规则，心音较前有力，未闻病理性心杂音。肝脾不大，双

卜肢无水肿。心电图复查：房性心动过速，隐匿性传导，心

房率180次/分，心室率90次/分，VI导联可见明显“E”波。

【最终诊断】：

1、致心律失常性右室心肌病；

2、心律失常：房性心动过速并隐匿性传导，偶发室性早搏;

3、右室前壁室壁瘤。

【教学查房2】

【一般资料】

XXX,女，60岁，休干。

【主诉】

胸痛、乏力1个月，头晕、气短3天于2023-7-28入院，己

住院26天。

【现病史】

患者于7月初曾有腹泻，稀水便，每日10余次，发热，体

温最高达38.4C,肌注安痛定2ml后体温降至正常。在地方

卫生所诊治，口服黄连素、痢特灵和乳酸菌素片等药物6天

后痊愈。1周前出现胸痛、呈阵发性憋闷样痛，每次发作时

间不等，口服硝酸甘油片不缓解，同时难过向右背部放散，

入院前3天出现头晕、乏力，活动后气短，偶有夜间憋醒、

慢慢略微活动亦有呼吸困难。无咳嗽、喀痰及咯血，无晕厥

和抽搐，为进一步诊治来我院。门诊以“急性心梗”收入院。

【查体】:

T36.5℃,P:126次/分,R:20次/分,BP:88/55mmHg.神志清,

抬入病室，苦痛表情，口唇微维，双肺底可闻细小水泡音，

心界略向左下增大，心率126次/分，心尖区第一心音明显减

弱，可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝

右肋弓下可及边缘，质软，无压痛，双下肢微肿。cTNT(+)。

【帮助检查】

ECGLAvl,Vl-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,T

波直立。Holter检查频发室早，偶发房早，有7次阵发性室

性心动过速出现，最长持续30秒。

【诊疗经过】

入院后赐予1、休息、心电血压监护；2、抗心律失常治疗:

可达龙450mg加5%葡萄糖500ml中静滴;3、抗心衰、降低

心脏负荷：硝普钠50mg、多巴胺40mg加入5%葡萄糖液中

静滴，多巴胺60mg加入5%葡萄糖250ml中静滴；4、养分

心肌、加强机体抗拒力、激素及对症治疗。1-6二磷酸果糖

100ml,静滴，1/日；心血通35ml,静滴，1/日;丙种球蛋白5。

ml,静滴，1/日；维生素C5.0、地塞米松10mg静滴。潘南金

50ml加入5%葡萄糖250ml中静滴。患者病情慢慢稳定，8

月6日行选择性冠脉造影结果为：右冠优势型，LM(-),LAD

(-),LCX(-),RCA(-),冠脉无狭窄。现患者一般状态

好，胸痛、乏力、头晕、气短症状消逝，室内6分钟步行试

验为600米。心脏功能复原正常。查体：血压：120/75mmHg,

口唇无紫维，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清楚，心界不大，

心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音，肝

脾不大，双下肢不肿。患者病情好转，要求出院。

【教学查房】

二、由谷素洁副主任医师就就该病人进行教学查房：

依据患者1、老年、女性，发病前3周左右有感染病史。2、

因胸痛、乏力1个月，头晕、气短3天入院。入院时有夜间

憋醒、慢慢略微活动亦有呼吸困难症状。3、查体：血压：

90/60mmHg,脉搏：120次/分，双肺底可闻细小水泡音，心界

略向左下增大，心率126次/分，心尖区第一心音明显减弱，

可闻及舒张期奔马律，肝略大，质软，无压痛，双下肢微肿。

4、cTNT(+)。ECGkAvl,V1-V5导联ST段弓背向上抬高

0.2-0.35mV,T波直立。5、Holter检查发觉阵发性室性心动过

速，最长持续30秒。6、经冠脉导管行冠脉造影结果为：LM

(-),LAD(-),LCX(-),RCA(-),右冠优势型，冠脉无

狭窄。

【诊断】：

急性重症病毒性心肌炎，心律失常，频发室早，偶发房早，

阵发性室性心动过速，充血性心力衰竭in度。

【探讨】

急性病毒性心肌炎的诊断标准：

一、病史和体征：在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周

内出现心脏表现，如重度乏力、胸闷、头昏、心尖第一心音

明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性

心力衰竭或阿斯综合征等。

二、上述感染3周内新出现：⑴窦性心动过速、房室传导阻

滞、窦房阻滞或束支阻滞。⑵多源、成对室性早搏，自主性

房性或交界性心动过速，阵发性或非阵发性室性心动过速，

心房或心室扑动或抖动。⑶二个以上导联ST段呈水平型或

下斜型下移NO.OlmV或ST段异样抬高或出现异样Q波。

三、心肌损伤的参考指标：超声心动图示心腔扩大或室壁活

动异样和（或）核素心功能检查证明左室收缩或舒张功能减

弱。

四、病原学依据•：⑴急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿

刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。⑵病毒

抗体：一次抗体效价,640者为阳性：（3）病毒特异性IgM:以

2320为阳性。对同时具有上述一、二（1、2、3,中任何以

项）、三中任何2项，在解除其他缘由心肌疾病后临床上可

诊断急性病毒性心肌炎，如同时具有四中L项者，可从病原

学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有四中2、3.项者，在

病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。如病毒性心肌炎患

者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样

心电图变更、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心

动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为

重症病毒性心肌炎。

近年来，我国临床上对病毒性心肌炎诊断比较混乱，由于标

准步统一及其追求经济效益的影响。有过病毒感染史及心电

图仅发觉期前收缩或仅有胸闷、心悸等非特异症状者就轻易

下病毒性心肌炎的诊断。造成医疗资源不必要的奢侈，甚至

给正常人造成思想负担。实事求是地讲，该病的诊断是有确

定困难。囿于经济条件，患者往往不能接受病原学检查，如

病毒分别，特异性荧光抗体检查和心内膜心肌活检等。取材

困难。检测方法和质量限制难度较大。同时病人的临床表现

比较广泛且缺乏特异性。这就须要我们临床工作者以细致负

责的看法和丰富的临床阅历去加以弥补。

病毒性心肌炎的治疗：目前抗病毒药物疗效尚不确定。但临

床常可以试用病毒噗，静滴。阿昔洛韦，口服或泛昔洛韦，

口服，剂量依据患者状况加减。一般于发病早期，尤其是10

天内不用激素，但对重症病毒性心肌炎，提倡早期应用糖皮

质激素以减轻心肌细胞水肿。可用地塞米松或强的松龙，静

滴或静推，强的松，口服。对于并发严峻心律失常者（如成

对、成串或多源的期前收缩，阵发性心动过速，心房扑动、

心房抖动等）赐予抗心律失常药物。如乙胺碘吠酮，口服，

利多卡因，静推后静脉滴注限制后有慢心律或心律平口服维

持。剂量依据病人状况调整。对心室扑动和心室抖动，可以

运用电复律或电除颤，高度房室传导阻滞可以应用临时人工

心脏起搏器治疗。心力衰竭治疗仍以利尿、扩血管、强心为

主、但洋地黄运用要慎重。应用血管惊惶素转换酶抑制剂减

轻心脏后负荷，重症者赐予主动脉内气囊反搏和左室机械帮

助泵。一般治疗包括卧床休息，一般应全休3个月，继而半

休2-3个月。

中药黄芭、牛黄酸、复方丹参、参脉注射液和西药干扰素转

移因子调整细胞免疫功能。运用阿司匹林退热和防止血栓形

成。此外可运用维生素C、E对抗心肌产生的过多的氧自由

基。此外还可应用心肌细胞养分剂如辅酶Q10、GIK液、能

量合剂等。假如处理刚好，治疗方案恰当，一般可免于患者

发展为扩张型心肌病。有报道补充硒可增加患者对病毒的抗

拒力。

【教学查房3】

姜XX,男，70岁，2000年2月4日入院。

【主诉】

反复心前区难过13年，加重1天。

【现病史】

病人于13年前突发心前区难过，为持续性闷痛，阵发性加

重，持续数小时，在某医院诊断为”急性前壁心肌梗死”，经治

疗一个月好转出院。此后间歇出现心前区难过，长期口服消

难过、难过定、阿司匹林。于入院前一天，洗澡后出现心前

区难过，向左肩背部放散，伴恶心、呕吐一次。急诊检测，

心电图显示阵发性室性心动过速，主动治疗病情好转后入

院。病来无晕厥，无气短及浮肿。

【体格检查】

神志清楚，呼吸平稳，血压140/80mmHg,口唇无发纳，双肺

无啰音，心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，

肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。

帮助检查

【问题1】

在急诊室病人出现室性心动过速是否须要治疗？当时医生

如何抢救最为合理？

解说须要主动抢救治疗。因为对于室性心动过速的治疗一

般遵循的原则是：无器质性心脏病者发生非持续性室性心动

过速，如无症状及晕厥发作，

【问题2】

该病人13年前”急性前壁心肌梗死”之诊断是否成立？目前

诊断是什么？进一步还可以做什么检查证明？

解说该病人为一70岁老年男性，13年前发病时57岁，发

作当时心前区持续性闷痛，虽然现已没有当时心电图及心肌

酶谱资料，但本次发病入院后心电图（图33）VI〜4有病理

性Q波，I、aVL及V4〜6ST段下移0.1〜0.2mv,T波倒置。因

此，13年前的诊断是牢靠的，目前可诊断为①冠心病，陈旧

性前壁心肌梗死；②心律失常，阵发性室性心动过速。进一

步做超声心动图、放射性核素心肌显像及冠脉造影检查可得

到证明。

病人入院后当天晚上出现心前区难过，持续约15分钟，难

以忍受，伴大汗、面色苍白，当时血压100/70mmHg,脉搏58

次/分，心界略大，可闻及期前收缩。做心电图示II、IILaVF

的ST段抬高0.l~0.2mv,I、aVL的ST段下移0.lmv,V3〜6的

T波倒置。

【问题3】

入院当天晚上的病情变更应考虑什么诊断？

解说当日晚上病人出现了明确的心肌缺血表现，心电图显

示下壁导联的ST段抬高。因此，首先应考虑的诊断有两个,

其一是变异性心绞痛，但心绞痛病人在发作时往往伴有血压

上升，心率增快，而该病人当时血压较入院时下降，心率也

略减慢，因此尤其应留意的另一个诊断是急性下壁心肌梗死

伴右室梗死，应加做V3R〜V5R导联，并动态视察心电图的

变更，进行心肌酶谱检测。

心电图V3R〜V5R及下壁变更见图34.心肌酶谱：AST

68U/L,