2025 慢性肾衰竭查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025慢性肾衰竭查房课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊尽头21床的病房门，我轻轻翻了翻手中的病历。这是我这个月管的第7位慢性肾衰竭（CRF）患者——58岁的张叔，因“间断乏力3年，加重伴恶心、少尿1周”入院。他的病例像一面镜子，照见了慢性肾衰竭患者群体的普遍困境：我国慢性肾脏病（CKD）患病率约10.8%，其中1.7%会进展为终末期肾病（ESRD），也就是常说的尿毒症。这些数字背后，是无数个像张叔这样的家庭——既要与疾病本身对抗，又要承受透析、并发症、经济负担的多重压力。作为临床一线护士，我们深知：慢性肾衰竭的管理绝不是“治指标”那么简单。从纠正水电解质紊乱到心理支持，从饮食指导到并发症预警，每一个护理细节都可能影响患者的生存质量甚至生存期。今天的查房，我们就以张叔的病例为切入点，系统梳理慢性肾衰竭患者的护理逻辑，希望能为临床实践提供参考。02病例介绍病例介绍张叔，58岁，农民，主因“间断乏力3年，加重伴恶心、少尿1周”于2025年3月15日收入我科。现病史：患者3年前无诱因出现乏力，未重视；2年前体检发现血肌酐210μmol/L（参考值53-115μmol/L），诊断“慢性肾脏病3期”，予降压（氨氯地平）、护肾（金水宝）治疗，但未规律复查。1周前因农忙劳累后乏力加重，伴恶心、呕吐胃内容物（非喷射性，每日2-3次），尿量减少至约300ml/日，双下肢水肿，遂来就诊。既往史：高血压病史10年（最高180/100mmHg），未规律服药；否认糖尿病、肝炎史；吸烟20年（10支/日），已戒3年；饮酒少量。病例介绍入院查体：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP165/95mmHg；慢性病容，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，主动脉瓣区可闻及2/6级收缩期杂音；腹软，无压痛；双下肢凹陷性水肿（++），足背动脉搏动减弱。辅助检查：血常规：Hb78g/L（正常130-175g/L），RBC2.6×10¹²/L；肾功能：Scr896μmol/L（↑），BUN28.5mmol/L（↑），eGFR8ml/min/1.73m²（CKD5期）；电解质：K⁺5.8mmol/L（↑），HCO₃⁻16mmol/L（↓）；病例介绍尿常规：蛋白（++），红细胞（+）；肾脏超声：双肾缩小（左肾8.2×4.1cm，右肾7.9×3.8cm），皮质回声增强。诊疗经过：入院后予低盐低钾低蛋白饮食（0.6g/kgd优质蛋白）、纠正酸中毒（碳酸氢钠1.0gtid）、降钾（聚磺苯乙烯钠散15gbid）、降压（硝苯地平控释片30mgqd+美托洛尔25mgbid）、纠正贫血（重组人促红素3000U皮下注射每周2次+多糖铁复合物0.15gqd），并完善动静脉内瘘成形术评估，拟2周后开始血液透析。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，护理评估需要“多维度、动态化”。我接班时，首先做了三件事：核对医嘱、床旁查体、与患者及家属沟通。结合这些信息，整理评估如下：身体状况评估0504020301生命体征：BP偏高（165/95mmHg），与肾性高血压、水钠潴留相关；心率偏快（92次/分），可能因贫血、容量负荷过重引起。水肿程度：双下肢凹陷性水肿（++），按压后皮肤需3-5秒回弹，提示体液潴留明显；询问夜间是否有胸闷、不能平卧（患者否认，暂无心衰表现）。皮肤黏膜：面色苍白（贫血），皮肤干燥脱屑，可见散在抓痕（考虑尿毒症毒素刺激引起的皮肤瘙痒）。消化系统：口腔有氨味（尿素经唾液分解为氨），患者主诉“吃什么都没味道，看见饭就恶心”，近1周体重增加2kg（与少尿、水钠潴留相关）。活动耐力：患者自述“走几步就喘气，以前能挑50斤稻子，现在连扫个地都累”，提示中重度活动无耐力。心理社会评估患者文化程度不高（小学毕业），对“慢性肾衰竭”的认知停留在“肾坏了，要透析”，但不清楚疾病进展的具体机制；家属（儿子、儿媳）均在外打工，由老伴（56岁，务农）陪护，经济来源主要靠种地和子女补贴，对后续透析费用（约500元/次，每周3次）有明显担忧；患者入院后情绪低落，多次说“拖累家人了”，夜间睡眠差（入睡困难，易醒）。辅助检查动态分析入院后每日监测的指标中，最关键的是血钾（从5.8mmol/L降至5.2mmol/L，仍高于正常）、尿量（从300ml增至450ml，提示治疗有效但仍需警惕）、血压（波动在140-160/85-95mmHg，未达标）。贫血指标（Hb78g/L）需2周后复查，评估促红素疗效。04护理诊断护理诊断基于上述评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们提出以下5项主要护理诊断：体液过多：与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关（依据：双下肢水肿++，尿量300-450ml/日，体重1周增加2kg）。营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、消化吸收功能障碍、蛋白摄入限制有关（依据：Hb78g/L，患者主诉恶心、进食少）。潜在并发症：高钾血症、代谢性酸中毒、心力衰竭：与肾功能衰竭导致的电解质紊乱、酸碱失衡、容量负荷过重有关（依据：血钾5.2mmol/L↑，HCO₃⁻16mmol/L↓，BP偏高）。护理诊断活动无耐力：与贫血、代谢产物蓄积、心功能减退有关（依据：患者自述活动后气促，日常生活需协助）。焦虑/恐惧：与疾病预后不确定、经济压力、担心拖累家人有关（依据：患者情绪低落，反复提及“拖累”，睡眠差）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可量化、有时限。我们为张叔制定了“1周内控制体液平衡、2周内改善营养状态、降低并发症风险、提升活动耐力、缓解焦虑”的阶段性目标，并针对性落实措施：1.体液过多——目标：1周内尿量≥800ml/日，体重下降1-2kg，水肿减轻至+严格记录出入量：晨7点至次晨7点为一个周期，精确测量尿量（使用量杯）、呕吐物、出汗量（估算）；每日同一时间（晨起空腹、排尿后）测体重，误差控制在±0.1kg。限水限钠：入量=前1日尿量+500ml（约900-950ml/日），用有刻度的水杯提醒患者；钠盐＜3g/日（相当于1牙膏盖），避免腌制品、酱油（10ml酱油≈1.5g盐）。护理目标与措施用药护理：观察利尿剂（如呋塞米20mgbid）的效果及副作用（低钾、耳毒性），但需注意：CRF5期患者对利尿剂反应差，必要时需提前联系医生评估透析时机。2.营养失调——目标：2周内Hb≥85g/L，每日蛋白质摄入达0.6g/kg（约36g/日，其中50%为优质蛋白）饮食指导：与营养科协作制定食谱，举例：早餐鸡蛋1个（约6g蛋白）+小米粥1碗；午餐清蒸鱼100g（约18g蛋白）+白菜50g+米饭100g；晚餐瘦肉50g（约9g蛋白）+冬瓜汤+馒头50g。避免豆类（非优质蛋白）、坚果（高磷）。改善食欲：指导患者饭前漱口（碳酸氢钠溶液减轻氨味），少量多餐（每日5-6餐），避免空腹服用铁剂（刺激胃）；必要时遵医嘱予甲地孕酮160mgqd（改善食欲）。监测指标：每周查前白蛋白（反映近期营养状态）、血清铁蛋白（评估铁储备），调整铁剂和促红素剂量。护理目标与措施3.潜在并发症——目标：住院期间不发生严重高钾（K⁺＜5.5mmol/L）、酸中毒（HCO₃⁻≥18mmol/L）、急性心衰高钾血症预防：饮食：避免香蕉、橘子、菠菜（焯水去钾）、土豆（浸泡后再烹饪）；监测：每日晨空腹查血钾，警惕肌无力、心律失常（如室性早搏）；紧急处理：若K⁺＞6.5mmol/L，立即通知医生，准备葡萄糖酸钙（拮抗心肌毒性）、胰岛素+葡萄糖（促进钾向细胞内转移）、血液透析。代谢性酸中毒管理：观察深大呼吸（Kussmaul呼吸）、嗜睡等症状；护理目标与措施口服碳酸氢钠时注意胃肠道反应（腹胀、嗳气），严重时静脉输注（需缓慢，避免低钙抽搐）。心力衰竭预警：监测夜间平卧情况（能否平卧＞2小时）、肺底湿啰音、颈静脉怒张；控制输液速度（≤30滴/分），避免快速扩容。4.活动耐力——目标：1周内可独立完成如厕、洗漱，2周内可在病房内慢走50米分级活动：急性期（前3天）以卧床为主，被动活动四肢（家属协助）；病情稳定后（尿量↑、水肿减轻），从床边坐起（5分钟/次，2次/日）→扶床行走（10步/次，3次/日）→病房内行走（50米/次，2次/日）。护理目标与措施在右侧编辑区输入内容氧疗支持：活动时若SpO₂＜90%（患者目前SpO₂95%），予低流量吸氧（1-2L/min）。在右侧编辑区输入内容能量管理：指导患者“三短一慢”——说话短、动作短、如厕短，起身慢（避免直立性低血压）。认知干预：用“通俗版”疾病图谱（画肾单位结构、讲解毒素蓄积过程）帮助患者理解“为什么会乏力、恶心”；用成功案例（同病房规律透析5年的李伯）增强信心。家庭支持：联系患者儿子视频通话，让家属表达“我们一起想办法”；教会老伴简单的护理技能（如测血压、记录尿量），减少其无助感。5.焦虑/恐惧——目标：3天内患者能表达2个以上积极感受，1周内睡眠改善（入睡时间＜30分钟）护理目标与措施放松训练：睡前听轻音乐（推荐《雨的印记》），指导腹式呼吸（吸气4秒→屏气2秒→呼气6秒，重复10次）；必要时遵医嘱予阿普唑仑0.4mg（短期使用）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢性肾衰竭的并发症像“连环扣”，一个处理不当可能引发连锁反应。以张叔为例，我们重点关注以下4类：高钾血症——最危急的“隐形杀手”张叔入院时血钾5.8mmol/L（正常3.5-5.5），虽经降钾治疗降至5.2mmol/L，但仍需警惕。高钾的早期症状易被忽视（口唇麻木、手足刺痛），严重时可致室颤、心脏骤停。我们的观察要点是：每日询问“有没有手脚发麻、肚子胀？”（高钾可引起肠麻痹）；听诊心率、心律（高钾时心率减慢，可出现传导阻滞）；避免静脉输注库存血（库存血保存时间＞1周，血钾可达10mmol/L）。肾性贫血——影响生活质量的“慢性毒药”铁剂需与维生素C同服（促进吸收），避免与茶、咖啡同服（影响铁吸收）；告知患者“纠正贫血需要时间（一般4-6周起效）”，避免因短期效果不明显而焦虑。促红素需皮下注射（腹部或大腿外侧），避免肌肉注射（易出血）；张叔Hb78g/L（中度贫血），表现为乏力、头晕、活动后气促。护理中需注意：心血管并发症——最常见的“死亡诱因”STEP1STEP2STEP3STEP4慢性肾衰竭患者70%死于心血管事件（如心衰、心梗）。张叔有10年高血压病史，心界扩大，需重点观察：血压：每日测4次（晨起、午间、傍晚、睡前），目标＜140/90mmHg；容量：若出现夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，立即取半坐位、高流量吸氧（6-8L/min）、遵医嘱予呋塞米20-40mg静推；血脂：CRF患者常伴高甘油三酯血症，需低脂饮食（每日油脂＜25g）。肾性骨病——易被忽视的“沉默病变”虽然张叔目前无骨痛，但CKD5期患者90%存在钙磷代谢紊乱（血磷↑、血钙↓、PTH↑）。我们提前做了两件事：01饮食：避免高磷食物（如动物内脏、可乐、加工食品），用“磷结合剂”（碳酸镧）随餐嚼服；02教育：告知“不要突然转身、提重物，防止骨折”。0307健康教育健康教育出院前3天，我和张叔的老伴坐在病床旁，把健康教育内容整理成“小卡片”——这是我们科的经验：用文字+图画，比口头讲解更易记住。1.疾病知识：“您的肾就像老化的筛子，滤不动毒素了，透析是帮肾‘打工’，但要坚持做才能保命。”2.饮食“三控一补”：控水：每日入量=前1日尿量+500ml（用带刻度的水壶）；控钾：记好“高钾黑名单”（见卡片上的香蕉、橙子、菠菜图）；控磷：不吃“带壳的”（坚果）、“带内脏的”（脑、肝）、“带添加剂的”（火腿、香肠）；补蛋白：每天吃“1个蛋+1杯奶+1两肉”（约30g优质蛋白）。健康教育体重：每天晨起空腹称，若1天增加＞1kg，可能水喝多了；血压：早晚各测1次，记在本子上（带来复诊时给医生看）；尿量：准备量杯，记清白天和夜间尿量（夜尿多可能提示肾功能恶化）。3.自我监测：降压药：不能自己停（突然停药会血压飙升）；铁剂：吃了大便会变黑，是正常的；磷结合剂：必须和饭一起嚼（不然没用）。4.用药提醒：健康教育5.复诊计划：透析患者：每周来3次，透析前后测体重、血压；每月查血常规、肾功能、电解质；每3个月查PTH、骨密度。最后，我握着张叔老伴的手说：“阿姨，有啥不懂的随时打护士站电话，我们24小时都在。”她红着眼圈点头：“闺女，谢谢你们，我们一定好好配合。”08总结总结查房结束时，我望着张叔在病房走廊慢慢走动的背影——他今天已经能独立走100米了，脸上也有了点血色。这让我想起