2025 慢性呼吸衰竭查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025慢性呼吸衰竭查房课件01前言前言站在2025年的临床视角回望，慢性呼吸衰竭（CRF）仍是呼吸系统疾病管理中的“硬骨头”。随着我国老龄化进程加速（60岁以上人口已超2.8亿），COPD、间质性肺疾病等基础疾病发病率逐年攀升，CRF的患病率较十年前增长了47%——这组数据就挂在我们呼吸科的质控看板上，每一笔都沉甸甸的。作为一线护理人员，我常想起科主任说的那句话：“呼吸衰竭不是一个病，是多器官功能失衡的战场。”这里的“战场”，不仅是肺泡与氧气的博弈，更是患者身心状态、家庭支持、医疗护理全程管理的综合考验。今天要讨论的病例，是我们科上周刚收治的王大爷——68岁，COPD病史12年，这次因“受凉后咳嗽、气促加重5天，意识模糊1天”入院。从他的治疗护理过程中，我们能更直观地理解：为什么说“慢性呼吸衰竭的护理，是一场需要精准评估、动态调整的‘持久战’”。02病例介绍病例介绍王大爷被120送进抢救室时，我正在夜班。他半靠在推床上，口唇发绀像抹了层蓝紫色的蜡，呼吸频率32次/分，鼻翼扇动得厉害，双手不自主地抓着胸口的睡衣。家属攥着病历本直掉眼泪：“前几天就咳黄痰，他说‘老毛病，扛扛就好’，谁知道昨晚叫他吃饭，喊了半天才应，说话都含糊……”基本信息男，68岁，退休工人，吸烟史40年（20支/日），已戒3年；COPD病史12年（GOLD3级），近3年每年急性加重2-3次，长期家庭氧疗（1-2L/min，每日8-10小时）。入院时关键指标0504020301生命体征：T38.2℃，P118次/分，R32次/分，BP145/88mmHg，SpO₂（未吸氧）72%；血气分析（鼻导管3L/min吸氧）：pH7.28，PaO₂58mmHg，PaCO₂79mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；实验室检查：WBC12.6×10⁹/L，中性粒细胞89%，C反应蛋白56mg/L（提示感染）；胸部CT：双肺透亮度增高，双下肺可见斑片状渗出影（COPD急性加重合并肺部感染）；意识状态：嗜睡，呼之能应但回答不切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。治疗经过入院后立即予低流量吸氧（1-2L/min）、头孢哌酮舒巴坦抗感染、甲泼尼龙抗炎、氨茶碱解痉、氨溴索祛痰，同时监测血气。6小时后复查血气：pH7.32，PaO₂65mmHg，PaCO₂75mmHg，意识稍转清，但仍诉“胸口压着石头”。目前入院第3天，体温正常，咳嗽有痰（黄白黏痰，易咳出），SpO₂（2L/min吸氧）92%，意识清楚，能坐起进食，但下床如厕即感气促。03护理评估护理评估面对王大爷这样的CRF急性加重患者，护理评估必须“多维度、动态化”——就像剥洋葱，每一层都关联着后续护理决策。健康史评估（纵向追踪）从家属主诉和既往病历中梳理：患者近3年急性加重频率增加，主要诱因是受凉、自行减少氧疗时间（家属反映“他觉得吸氧麻烦，冬天嫌管子冰”）。本次发病前1周曾因送孙子上学淋了小雨，未及时用药，痰量从“每日10ml”增至“50ml”，但未引起重视——这提示我们：患者对疾病急性加重的识别能力薄弱，家庭支持系统的健康指导存在缺口。身体状况评估（重点在呼吸系统）3241呼吸功能：呼吸浅快（28次/分），辅助呼吸肌参与（耸肩、锁骨上窝凹陷），双肺可闻及散在湿啰音及呼气相哮鸣音；营养状况：BMI19.5kg/m²（偏瘦），近期3个月体重下降3kg（与食欲差、呼吸做功增加有关）。循环系统：心率偏快（105次/分），颈静脉轻度充盈（需警惕右心负荷增加）；神经系统：神志清楚（较入院时明显改善），但注意力不集中（问“今天星期几”需思考10秒），四肢肌力Ⅴ级，病理征阴性；心理社会评估（容易被忽视的“软指标”）晨间护理时，王大爷拉着我的手说：“闺女，我是不是快不行了？上次加重住了半个月，这次更重……”他眼眶泛红，手指无意识地抠着被单。家属则悄悄问：“这病是不是越来越难治？我们以后怎么照顾他？”这反映出患者存在明显的焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑），家属照护能力不足（缺乏痰量监测、氧疗规范等知识）。辅助检查动态分析（护理的“数据支撑”）血气是CRF的“晴雨表”。王大爷入院时pH7.28（失代偿性酸中毒），PaCO₂79mmHg（高碳酸血症抑制呼吸中枢，导致嗜睡）；经治疗后pH回升至7.35（代偿期），但PaCO₂仍72mmHg——这说明他的肺泡通气量仍不足，需继续关注呼吸驱动和痰液引流情况。04护理诊断护理诊断基于以上评估，我们列出了5项主要护理诊断（按优先级排序）：1.气体交换受损与肺泡通气不足、通气/血流比例失调有关（首要问题）依据：PaO₂58mmHg（入院时）、PaCO₂79mmHg，低氧血症合并高碳酸血症；呼吸浅快，SpO₂波动于88%-92%（2L/min吸氧）。2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道高反应性有关依据：咳黄白黏痰（每日约40ml），双肺湿啰音，患者诉“痰堵在喉咙里，咳得胸口疼”。活动无耐力与缺氧、呼吸肌疲劳、营养摄入不足有关依据：下床如厕即感气促（MMRC呼吸困难量表3级），BMI19.5kg/m²，近3月体重下降3kg。焦虑与疾病反复、健康状况恶化、担心预后有关依据：SAS评分52分，患者主诉“害怕拖累家人”，睡眠浅（夜间觉醒3-4次）。5.潜在并发症：肺性脑病、电解质紊乱、深静脉血栓（DVT）依据：PaCO₂持续＞70mmHg（易诱发脑水肿）；长期使用利尿剂（本次治疗未用，但需警惕激素导致的低钾）；活动减少（卧床时间＞16小时/日）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标不是“纸上谈兵”，必须“可量化、可操作”。我们为王大爷制定了“3天-7天-出院前”的阶段性目标，并匹配了具体措施。目标1：48小时内改善气体交换，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤70mmHg，SpO₂≥90%（2L/min吸氧）措施：精准氧疗：严格遵循Ⅱ型呼衰“低流量、低浓度”原则（1-2L/min），避免高浓度吸氧抑制呼吸中枢。每2小时监测SpO₂，每日2次血气分析（稳定后改为每日1次）。体位管理：采取半卧位（床头抬高30-45），背后垫软枕支撑，减少腹部对膈肌的压迫。夜间睡眠时使用U型枕，避免仰卧位舌后坠。护理目标与措施呼吸训练：清醒时指导缩唇呼吸（用鼻深吸气，缩唇如吹口哨缓慢呼气，吸呼比1:2-3），每次10分钟，每日3次；腹式呼吸（手放腹部，吸气时鼓起，呼气时下陷），与缩唇呼吸交替进行。目标2：3天内痰液变稀，有效咳嗽频率增加，肺部湿啰音减少措施：湿化气道：雾化吸入（生理盐水2ml+布地奈德1mg+特布他林5mg）每日3次，雾化后立即拍背（从下往上、由外向内，避开脊柱和肩胛骨，力度以患者不感疼痛为宜）。指导有效咳嗽：示范“深吸气-屏气2秒-腹肌用力咳嗽”的技巧，王大爷第一次试的时候咳得满脸通红，我扶着他的背说：“别急，我们慢慢来，先吸足气……”他缓了缓，第二次就咳出了一大口黄痰，眼睛亮起来：“原来这样有用！”护理目标与措施饮水管理：每日饮水量1500-2000ml（心肾功能正常），温水小口频饮，避免一次性喝太多导致胃胀影响呼吸。目标3：7天内活动耐力提高，能独立完成床边洗漱（3分钟内无明显气促）措施：渐进式活动：从床上坐起（第1天，每次5分钟，每日3次）→床边静坐（第2天，每次10分钟）→扶床行走（第3天，5步/次，每日2次）→独立洗漱（第5-7天）。每次活动前评估SpO₂（＜90%暂停），活动后休息10分钟复测。营养支持：与营养师合作制定饮食计划，早餐加1个鸡蛋，午餐/晚餐增加瘦肉或鱼（50g/餐），加餐选酸奶或坚果。王大爷嫌“肉腥”，我们就建议家属做鱼丸汤、蒸蛋羹，他尝了一口说：“这鱼丸软乎，能咽下去。”护理目标与措施呼吸肌锻炼：使用呼吸训练器（阻力2级），每日2次，每次10分钟，逐渐增加阻力（目标4级）。目标4：5天内焦虑缓解（SAS评分≤45分），睡眠质量提高（夜间觉醒≤2次）措施：心理疏导：利用晨间护理、治疗间隙与王大爷聊天，倾听他的担忧（“我孙子还小，想看着他上小学”），肯定他的进步（“今天比昨天多走了5步，真棒！”）。家属参与：教家属“情绪安抚四步法”（倾听→共情→鼓励→行动），比如王阿姨（老伴）总说“你别瞎想”，我们建议她改说：“我知道你难受，咱们一起把痰排出来，明天就能去走廊转转了。”环境调整：保持病房安静（夜间噪音＜40分贝），拉上隔帘减少干扰，睡前30分钟协助温水泡脚，播放轻音乐（王大爷选了《茉莉花》）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理CRF的并发症像“暗礁”，稍不留意就可能翻船。我们重点盯紧了以下3类：肺性脑病（最危险）观察要点：意识状态（从嗜睡→烦躁→昏迷）、有无扑翼样震颤（让患者双手平举、手背向下，观察是否不自主抖动）、头痛/呕吐（颅内压升高表现）。王大爷入院第2天曾说“头蒙蒙的”，我们立即复查血气（PaCO₂76mmHg），调整氧流量（维持1.5L/min），并告知医生，未进展为肺性脑病。护理措施：避免使用镇静剂（如地西泮），以免抑制呼吸；若出现烦躁，优先用约束带保护（而非镇静）；及时清除呼吸道分泌物，必要时准备无创通气（王大爷目前未达到指征）。电解质紊乱（最常见）观察要点：监测血生化（重点血钾、血氯），注意有无乏力、腹胀（低钾）、手足抽搐（低钙）。王大爷使用甲泼尼龙（可能导致低钾），我们每日观察他的饮食（鼓励吃香蕉、橙子），第3天查血钾4.1mmol/L（正常）。护理措施：记录24小时出入量（尿量＜400ml/日需警惕）；静脉补钾时控制速度（≤1g/h），口服补钾建议餐后服用（减少胃肠道刺激）。深静脉血栓（易被忽视）观察要点：双下肢是否对称肿胀（周径差＞2cm）、皮肤温度（患侧偏高）、D-二聚体（入院时1.2μg/ml，正常＜0.5）。王大爷活动少，我们给他穿了医用弹力袜（中压级），并指导家属每日帮他做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每组20次，每日3组）。护理措施：避免在下肢输液（减少血管损伤）；若出现下肢肿胀，立即抬高30，禁止按摩（防血栓脱落），并报告医生。07健康教育健康教育出院不是终点，是“家庭护理战”的开始。我们为王大爷制定了“三维度”教育计划（患者-家属-社区），重点强调“可操作性”。疾病认知教育（打破“误区”）纠正“不喘就不吸氧”的错误：解释长期家庭氧疗（LTOT）的目标（SpO₂≥90%或PaO₂≥60mmHg），指导每日吸氧≥15小时（王大爷之前只吸8小时），并教会他用氧量表记录。识别急性加重信号：痰量增加＞50%、痰色变深（白→黄/绿）、气促加重（平时走100米喘，现在走50米就喘）、意识模糊，出现任一情况立即就诊。自我管理技能（“手把手”教学）排痰技巧：教王阿姨“背部叩击法”（五指并拢成杯状，腕部发力），并让她现场操作，我们纠正手法（“对，就是这样，从下往上，避开腰背部”）。呼吸训练：制作“缩唇呼吸步骤卡”（图文版），贴在王大爷床头，要求他每日练习3次（早中晚饭后30分钟），家属监督并记录。用药管理：用不同颜色标签区分药物（红色=激素，蓝色=支气管扩张剂），制作“服药时间表”（早餐后→甲泼尼龙，睡前→孟鲁司特），避免漏服。家庭支持强化（“不是一个人在战斗”）与社区护士对接：将王大爷的病例信息录入“慢性呼吸疾病管理平台”，社区护士每月上门随访（评估氧疗依从性、痰液情况），每季度复查血气。建立“家属支持群”：拉王阿姨进科里的“呼吸之家”微信群，群里有医生、护士和其他COPD患者家属，定期推送科普视频（如《如何判断痰量是否异常》），鼓励家属分享照护经验（有位家属说“用空矿泉水瓶装痰，每天量一量，心里有数”）。08总结总结查房结束时，王大爷正坐在病房门口的椅子上晒太阳，手里攥着呼吸训练器，老伴在旁边剥橘子。他抬头冲我们笑：“护士姑娘，我今天自己走到护士站又回来了，没喘！”那一刻，所有的评估、诊断、措施都有了温度——这就是护理的意义：不仅是纠正血气指标，更是帮患