2025 皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量控制标准制定查房课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：从“医院护理”到“家庭护理”的延伸08总结目录2025皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量控制标准制定查房课件01前言前言站在护士站窗前，望着走廊里坐着的几位皮肤病患者——有年轻女孩用围巾遮住颈部的红斑，有老年患者频繁搔抓手臂的鳞屑，还有妈妈抱着反复湿疹的婴儿轻声哄劝……这些场景，让我对“皮肤病护理”有了更深的体会。皮肤病看似“只伤表面”，实则是“身心同病”：银屑病患者因反复发作的红斑被同事疏远，特应性皮炎患儿因夜间瘙痒哭闹导致全家失眠，痤疮青年因面部皮损产生社交恐惧……这些案例都在提醒我们：皮肤病护理绝不是简单的“涂药换药”，而是涵盖生理照护、心理支持、健康教育的系统性工程。2025年，随着《国家医疗质量安全改进目标》中“皮肤专科护理质量提升”专项的推进，我们科室承担了“皮肤病护理培训体系优化”与“护理服务质量控制标准制定”两项任务。今天的查房，我们以一例泛发性银屑病患者的护理过程为切入点，结合日常工作中遇到的痛点（如护理操作不统一、患者教育碎片化、并发症观察遗漏等），共同探讨如何通过规范化培训与标准化质控，提升皮肤病护理服务的精准性与人文性。02病例介绍病例介绍先和大家分享一个典型病例。患者张某，男，32岁，程序员，因“全身红斑鳞屑伴瘙痒10年，加重2周”于2024年11月15日入院。主诉：10年前无诱因出现头皮红斑脱屑，逐渐蔓延至躯干四肢，冬季加重，曾外用药（具体不详）后缓解，但每年复发2-3次。2周前因熬夜加班、饮食辛辣，躯干四肢出现大片红斑，上覆厚层鳞屑，瘙痒剧烈，夜间无法入睡，自行外用“激素药膏”（效弱）无效，遂来院。现病史：近2周体重下降2kg（因瘙痒影响进食），自述“不敢洗澡，怕搓掉鳞屑后出血”“同事说我像‘蛇脱皮’，现在戴帽子、穿长袖上班”。既往史：无高血压、糖尿病，否认药物过敏史；家族史：父亲有银屑病病史。病例介绍查体：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；全身皮肤（头面、躯干、四肢）可见境界清楚的红斑，上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象及点状出血（Auspitz征阳性）；头皮皮损融合成片状，毛发呈束状；双下肢胫前可见抓痕、血痂，无渗液；甲床可见顶针样凹陷。辅助检查：血常规：WBC8.2×10⁹/L，中性粒细胞比例68%；肝肾功能、电解质正常；皮肤镜检查符合银屑病特征；PASI评分（银屑病面积和严重程度指数）18分（中重度）。治疗方案：系统治疗予阿普米司特（口服，每日2次）；局部治疗予卡泊三醇软膏（躯干四肢）、哈西奈德溶液（头皮）；物理治疗予窄谱中波紫外线（NB-UVB）隔日1次。病例介绍这个病例的特殊性在于：患者处于疾病活动期（PASI评分高）、有明确诱因（熬夜+饮食）、存在显著心理负担（社交回避），且既往治疗不规范（自行用药），是我们探讨“全程护理干预”的典型样本。03护理评估护理评估面对这样的患者，我们的护理评估不能局限于“皮肤表面”，必须从生理、心理、社会多维度展开。生理评估：聚焦“皮肤-全身”联动皮肤损害评估：按部位记录红斑面积、鳞屑厚度、是否有渗出/感染（本例躯干占体表面积30%，四肢占25%，头皮10%，无渗出但有抓痕）；用PASI评分量化严重程度（18分提示中重度）；观察瘙痒程度（患者自述“夜间痒醒3-4次”，VAS评分8分）。全身影响评估：长期瘙痒导致睡眠剥夺（患者晨起乏力、注意力不集中）；因害怕洗澡减少清洁→鳞屑堆积加重瘙痒→搔抓→皮肤屏障破坏→更容易感染（本例虽无感染，但存在潜在风险）；饮食受限（患者因“忌口”只吃素食，需评估营养状况）。心理社会评估：关注“病耻感”与支持系统心理状态：首次访谈时，患者低头盯着脚尖说：“我现在不敢摘帽子，同事聚餐我都找借口不去……”SAS焦虑自评量表得分52分（轻度焦虑），DLQI（皮肤病生活质量指数）20分（严重影响生活）。社会支持：妻子陪同入院，表达“愿意学习护理，但不知道怎么帮他”；工作压力大（项目deadlines临近），担心住院影响收入。治疗依从性评估患者既往自行用药，对“规范治疗”认知不足（认为“药膏能止痒就行”）；对口服药（阿普米司特）的副作用（如恶心）有顾虑；对NB-UVB治疗的频率（隔日1次）表示“可能请假困难”。通过这一系列评估，我们发现：患者的核心需求不仅是“止痒消斑”，更需要“重建生活信心”；护理的关键不仅是“执行操作”，更要“教会患者自我管理”。04护理诊断护理诊断1基于NANDA护理诊断标准，结合本例评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断：2皮肤完整性受损与银屑病炎症反应、搔抓行为有关（依据：全身红斑鳞屑，胫前抓痕血痂）。3睡眠型态紊乱与夜间瘙痒加剧有关（依据：每晚痒醒3-4次，VAS评分8分）。4焦虑与疾病反复发作、外观改变及社交回避有关（依据：SAS评分52分，DLQI20分）。5知识缺乏（特定）缺乏银屑病规范治疗、皮肤护理及诱因控制的知识（依据：自行不规范用药，对诱因（熬夜、饮食）认知不足）。6潜在并发症：皮肤感染、药物不良反应与皮肤屏障破坏、口服/外用药使用有关（依据：抓痕存在，阿普米司特可能引起恶心，卡泊三醇可能刺激皮肤）。护理诊断这些诊断环环相扣：皮肤损害→瘙痒→睡眠差→焦虑→依从性低→疾病反复，形成恶性循环；而护理的目标就是“打破循环”，从每个环节切入干预。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期-长期”结合的护理目标，并通过“标准化培训+质量控制”确保措施落实。短期目标（住院1周内）：缓解症状，建立信任目标1：3天内瘙痒VAS评分降至5分以下，夜间睡眠≥5小时/天。措施：非药物止痒：指导患者“冷湿敷替代搔抓”（用4℃生理盐水纱布敷红斑处，每次10分钟）；病房保持温度22-24℃、湿度50-60%（减少干燥诱发瘙痒）；睡前播放白噪音助眠。药物止痒：按医嘱予口服氯雷他定（晚1片），外用药（卡泊三醇）在瘙痒高峰期（晚8点）前1小时涂抹（药物吸收需要时间）；培训护士掌握“薄涂按摩法”——取绿豆大小药膏，用指腹打圈按摩至吸收（避免用力搓擦加重皮损）。目标2：48小时内患者能复述“皮肤清洁与保湿要点”。措施：短期目标（住院1周内）：缓解症状，建立信任清洁指导：用38℃温水（手腕内侧试温）洗澡，时间≤10分钟，禁用肥皂（碱性破坏屏障），用医用保湿沐浴露（pH5.5-6.0）；培训护士演示“海绵轻擦法”（用软海绵蘸水轻拭鳞屑，避免指甲抠抓）。保湿强化：洗澡后3分钟内涂抹医用保湿霜（厚度以“皮肤表面有光泽但不滴流”为准），躯干四肢用霜剂（如尿素霜），头皮用乳液（如含神经酰胺的头皮乳）；我们科室统一了“三步涂抹法”——分区（头/躯干/四肢）、分顺序（从上到下）、分剂量（手掌面积对应1g药膏），并通过操作考核确保护士掌握。长期目标（出院1个月）：自我管理，预防复发目标3：出院时焦虑SAS评分≤45分，能主动参与社交（如参加科室银屑病患者沙龙）。措施：心理支持：每日晨间护理时预留10分钟“倾诉时间”，倾听患者对疾病的担忧（他曾说“我爸的银屑病60岁才稳定，我是不是也要熬几十年？”）；邀请康复患者分享经历（有位老患者说“我现在规律用药+运动，5年没大面积复发了”）；指导正念呼吸法（焦虑时用“4-7-8呼吸”：吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒）。社会支持：与家属沟通“家庭角色”——教妻子“观察瘙痒信号”（如患者频繁搓手→可能要抓挠，及时递冷毛巾）；联系患者单位HR，说明“短期规范治疗对长期预后的重要性”，争取弹性工作支持。长期目标（出院1个月）：自我管理，预防复发目标4：出院时能独立完成“用药-照光-生活管理”全流程。措施：用药指导：制作“用药时间表”（阿普米司特早饭后、晚饭后各1片；卡泊三醇晨8点、晚8点各1次；哈西奈德溶液睡前滴头皮）；用模型演示“头皮用药技巧”——分开头发，沿皮损区滴药，轻拍吸收（避免涂到正常皮肤）。照光护理：NB-UVB治疗前清洁皮肤（去除鳞屑利于光吸收），治疗时戴护目镜（防紫外线伤眼），记录“照光剂量-皮肤反应”（如红斑持续＜24小时→下次加量10%）；培训护士每日核对照光记录，避免剂量误差。质量控制：确保措施落地01为避免“说一套做一套”，我们建立了“三级质控”：02责任护士自查：每日评估目标完成度（如瘙痒评分是否下降），记录护理难点（如患者拒绝用保湿霜→因“太黏”，换用质地清爽的乳剂）。03护理组长督查：每周抽查2次操作（如外用药涂抹手法）、2次健康教育（提问患者“洗澡水温多少？”），合格率需≥95%。04护士长总控：每月分析护理问题（如本月3例患者因“照光后未保湿”出现干燥加重），调整培训重点（增加“光疗后皮肤护理”专项培训）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤病护理中，并发症就像“暗礁”，稍有疏忽就可能让前期努力功亏一篑。结合本例，我们重点关注以下2类并发症：皮肤感染：“抓痕→细菌入侵”的连锁反应观察要点：1每日查看皮损区是否出现红肿热痛（正常红斑是淡红，感染后呈鲜红伴灼热感）；2监测体温（＞37.5℃警惕感染）；3观察鳞屑是否变厚变黄（可能为脓性渗出）。4护理措施：5一旦发现感染迹象（如本例胫前抓痕处出现小脓疱），立即报告医生，取分泌物做细菌培养；6暂停卡泊三醇（可能刺激感染灶），改用莫匹罗星软膏（抗生素软膏）局部涂抹；7加强手卫生教育（患者指甲剪短，接触皮损前洗手），家属接触患者前后用免洗消毒液。8药物不良反应：“治疗-副作用”的平衡艺术观察要点：阿普米司特：用药后2小时内是否恶心（约30%患者出现）、腹泻（需与肠炎鉴别）；卡泊三醇：涂抹后1小时是否出现灼热、刺痛（可能为药物刺激，非过敏）；NB-UVB：照光后24小时内是否出现水疱（提示剂量过大）。护理措施：阿普米司特恶心：指导随餐服用（与食物同服减轻刺激），备苏打饼干（反酸时咀嚼）；卡泊三醇刺激：小范围试用（先涂1处皮损，观察24小时无反应再扩大），若刺痛持续＞30分钟，暂停用药并报告医生；UVB水疱：立即停止照光，用无菌注射器抽吸水疱（保留疱皮），涂抹重组人表皮生长因子凝胶促进愈合。药物不良反应：“治疗-副作用”的平衡艺术在本例中，患者用药第3天出现轻微恶心，我们通过“随餐服药+少量多次饮水”缓解；照光第5次后背部出现轻度红斑（持续12小时），属于正常反应，指导加强保湿后改善——这正是“细致观察+及时干预”的价值。07健康教育：从“医院护理”到“家庭护理”的延伸健康教育：从“医院护理”到“家庭护理”的延伸出院前，我们给患者准备了“一图一卡一视频”：流程图：“每日护理步骤”（起床→涂保湿霜→上班；晚8点→洗澡→涂药→照光→睡觉）；提示卡：“诱因黑名单”（熬夜＞11点、辛辣食物、饮酒、情绪暴怒）；教学视频：“头皮用药”“照光防护”操作演示（患者妻子说“回家可以反复看，比我记笔记清楚”）。但健康教育的关键不是“给资料”，而是“确认掌握”。我们采用“回授法”：让患者复述“如果夜间突然痒醒，该怎么做？”（正确回答：用冷毛巾敷，不抓挠，必要时吃一片氯雷他定）；让家属演示“如何观察感染迹象？”（正确回答：看红斑是否变鲜红、是否有脓疱、患者是否说灼热痛）。健康教育：从“医院护理”到“家庭护理”的延伸出院1个月随访，患者PASI评分降至8分（显著改善），DLQI评分12分（生活影响减轻），他在电话里说：“现在我敢摘帽子了，上周还和同事吃了顿火锅——当然，我只吃了清汤锅！”听到这些，我们护理团队的成就感比任何考核分数都珍贵。08总结总结这次查房，我们以一例银屑病患者为镜，照见了皮肤病护理的“三重境界”：技术层面：需要精准的评估能力（如PASI评分、VAS评分）、规范的操作技能（如外用药涂抹、光疗护理）；人文层面：需要共情的沟通技巧（