2025 皮肤学抗真菌药物治疗皮肤病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学抗真菌药物治疗皮肤病查房课件01前言前言站在2025年的临床视角回望，真菌感染性皮肤病始终是皮肤科门诊的“常客”。我记得上周三门诊，一上午就接诊了12位体股癣、手足癣或甲真菌病患者——潮湿的梅雨季刚过，真菌就像蛰伏的“小怪兽”，借着高温高湿的环境悄悄啃噬着患者的皮肤。随着抗真菌药物的迭代升级，从唑类到丙烯胺类，从外用到系统给药，我们对这类疾病的掌控力在增强，但临床中仍常见“用药不规范导致复发”“混合感染处理不当”“患者依从性差”等问题。今天的查房，我们以一例“体股癣合并甲真菌病”患者为切入点，从护理视角拆解抗真菌药物治疗的全程管理。作为临床护理人员，我们不仅要关注药物疗效，更要读懂患者搔抓时的烦躁、遮盖皮疹的拘谨，以及反复发作时的无助——这些细微处的共情，才是连接治疗与康复的关键纽带。02病例介绍病例介绍先给大家看一位刚收入院的患者资料：王女士，45岁，家庭主妇，主诉“躯干、四肢红斑伴瘙痒2月，右拇指甲增厚变黄1年”。现病史：2月前无明显诱因下躯干出现环状红斑，边缘隆起伴脱屑，自觉瘙痒，自行外擦“皮炎平”（复方醋酸地塞米松乳膏），初期瘙痒缓解但皮疹扩大；1周前四肢陆续出现类似皮疹，瘙痒加剧，夜间影响睡眠。1年前右拇指甲逐渐增厚、变色，未系统治疗。既往史：体健，无糖尿病、免疫缺陷病史；否认药物过敏史；平时爱穿紧身裤，家中养宠物猫（近3月猫背部有脱毛斑）。查体：体温36.7℃，心肺腹无异常。皮肤科情况：躯干、双大腿可见6处钱币状红斑，直径2-5cm，边缘隆起、有丘疹及鳞屑，中央趋于消退；双上肢散在2处类似皮疹；右拇指甲板增厚、浑浊，甲下可见角蛋白堆积，甲周皮肤无红肿。病例介绍辅助检查：真菌镜检（躯干皮疹边缘鳞屑）阳性，可见大量菌丝；甲屑真菌培养（2周）回报红色毛癣菌；肝肾功能、血常规未见异常。诊断：①体股癣（红色毛癣菌感染）；②甲真菌病（右拇指甲，红色毛癣菌感染）。治疗方案：系统给药+局部用药联合。系统予盐酸特比萘芬片0.25gqd（疗程4周，体股癣）；甲真菌病予口服特比萘芬片0.25gqd（冲击疗法：每月第1周服药，连续3月），联合阿莫罗芬搽剂（每周2次，甲表面及甲周涂抹）。03护理评估护理评估拿到病例后，我带着护理评估单走进病房。王女士正坐在床边，双手不自主地搔抓大腿皮疹，见我进来忙缩手，尴尬地说：“实在痒得慌，越抓越舒服，可抓完又疼……”健康史评估追溯诱因：王女士家住在一楼，梅雨季地面返潮；因照顾孙子常抱睡，出汗多；宠物猫未做过驱虫，近期猫背部有脱毛，高度怀疑“人宠共患”。身体状况评估皮肤完整性：皮疹分布于躯干、四肢暴露部位，边缘有抓痕、血痂，部分鳞屑脱落处可见淡红色糜烂面；甲损害为右拇指甲，甲板增厚约2mm，甲游离缘缺损1/3，影响持物（如剥蒜、捏筷子）。症状评估：瘙痒VAS评分（视觉模拟量表）夜间达7分（0-10分），白天5分；睡眠质量：每晚因瘙痒醒2-3次。用药与依从性评估追问外用药史：曾自行使用激素软膏（皮炎平）2周，初期止痒但皮疹扩大——这是典型的“激素诱发真菌扩散”现象（激素抑制局部免疫，利于真菌繁殖）。对口服药认知：“医生说要吃1个多月，我怕伤肝，能不能少吃几天？”对甲真菌病治疗认知：“指甲慢慢长，擦药就行吧？”心理社会状况评估王女士反复说：“这疹子长在身上，夏天不敢穿裙子，抱孙子时他总问‘奶奶腿上长癣了？’，我心里堵得慌。”可见因皮疹影响外观，产生社交回避；甲真菌病虽不疼，但“丑指甲”让她羞于伸手，甚至拒绝参加社区活动。04护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出以下核心护理诊断：皮肤完整性受损：与真菌感染导致的红斑、脱屑及搔抓有关在右侧编辑区输入内容依据：躯干、四肢可见6处钱币状红斑，边缘有抓痕、血痂，部分糜烂面。01依据：瘙痒VAS评分夜间7分，影响睡眠。2.舒适度改变（瘙痒）：与真菌代谢产物刺激皮肤神经末梢有关02依据：曾自行使用激素软膏加重病情；对口服药疗程、甲真菌病联合治疗必要性认知不足。3.知识缺乏（特定疾病）：缺乏抗真菌药物规范使用、疾病预防及人宠共防的知识03焦虑：与皮疹影响外观、担心治疗效果及药物副作用有关依据：反复询问“会不会留疤？”“吃这么久药伤肝吗？”“猫还能养吗？”05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“7天症状缓解-4周皮肤修复-3月甲损改善”的阶段性目标，并细化护理措施。（一）皮肤完整性修复目标：7天内无新抓痕，2周内糜烂面愈合，4周皮疹消退措施：基础护理：指导患者穿宽松棉质衣物（避免化纤摩擦），每日温水清洁皮肤（水温≤38℃，禁用肥皂），清洁后用无菌纱布轻蘸吸干水分（避免摩擦）。对糜烂面予0.9%氯化钠溶液湿敷（3层纱布，每次15分钟，每日2次），湿敷后薄涂联苯苄唑乳膏（抗真菌+保护创面）。行为干预：剪短指甲（甲缘平指腹），夜间戴棉质手套防搔抓；瘙痒时指导“拍打法”（用指腹轻拍代替抓挠）、“冷敷法”（4℃毛巾包裹冰袋，每次5分钟）。护理目标与措施（二）瘙痒缓解目标：3天内VAS评分降至4分以下，7天降至2分以下，睡眠不受影响措施：药物干预：遵医嘱外擦复方硝酸咪康唑乳膏（含抗真菌成分+薄荷脑止痒），注意避开糜烂面；瘙痒剧烈时口服氯雷他定片（10mgqn）。环境调节：病房温度24-26℃，湿度50-60%（真菌在潮湿环境繁殖更快）；床单被罩每日更换（阳光下暴晒或紫外线消毒）。（三）用药依从性提升目标：48小时内掌握口服药、外用药使用方法，全程无自行停药措施：护理目标与措施系统用药指导：特比萘芬片需餐后30分钟服用（减少胃肠道刺激），强调“体股癣需连续服用4周，甲真菌病需冲击治疗3月”——用“真菌生命周期”解释：红色毛癣菌在皮肤角质层定植后，需药物持续抑制直至新角质完全替代（约4周）；甲板生长缓慢（每月1mm），需3月才能覆盖病甲。局部用药指导：阿莫罗芬搽剂使用前需用指甲锉轻磨病甲表面（增加药物渗透），待甲面干燥后均匀涂抹（包括甲周皮肤），保留24小时后可清洗。示范“棉签涂抹法”（避免手指污染药瓶）。副作用监测：告知“若出现恶心、食欲下降或尿色加深，及时告知护士”，并预约第2周、第4周复查肝功能（特比萘芬主要经肝脏代谢）。护理目标与措施（四）焦虑缓解目标：3天内焦虑情绪减轻，能主动参与护理计划制定措施：共情沟通：“王姐，我理解您现在又痒又急，换作是我也会坐立不安。不过您看，真菌镜检确诊了，用对药很快能控制的。”视觉支持：展示同类患者治疗前后对比图（体股癣2周皮疹消退，甲真菌病3月新甲生长），增强信心。社会支持：联系其家属（儿子、儿媳）参与宣教，强调“家属监督用药、提醒避免搔抓”的重要性；建议暂时将宠物猫送宠物医院检查（排查猫癣），治愈后再接回。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理抗真菌治疗中，最需警惕两类并发症：药物不良反应与感染扩散。药物不良反应观察特比萘芬的主要不良反应为胃肠道不适（恶心、腹泻）和肝功能异常（转氨酶升高）。我们每日评估患者食欲、大便情况；第2周复查肝功能时，王女士ALT（谷丙转氨酶）45U/L（正常＜40），虽未达停药标准（＞2倍正常值），但需警惕。立即调整用药时间（改为餐中服用），加用护肝片（0.4gtid），并缩短复查间隔（3天后复查ALT降至38U/L）。感染扩散观察王女士初期因搔抓，大腿一处皮疹边缘出现小脓疱（细菌混合感染）。我们予莫匹罗星软膏（抗生素）与联苯苄唑乳膏交替涂抹（间隔2小时），3天后脓疱消退。这提示：真菌感染部位若出现红肿、渗液、疼痛加剧，需警惕细菌感染，及时联合抗细菌治疗。甲周皮肤损伤观察阿莫罗芬搽剂可能刺激甲周皮肤，王女士用药第5天诉“甲周皮肤发红”。检查见甲皱襞轻度充血，无渗液，考虑药物刺激。指导“涂抹时避开甲周皮肤1mm”，并改用“小毛刷”精准涂药，2天后症状缓解。07健康教育健康教育出院前1天，我带着宣教单再次走进病房。王女士的皮疹已基本消退，右拇指甲用指甲锉打磨后能看到甲根处1mm淡粉色新甲——这是康复的好迹象。健康教育需覆盖“治疗期-康复期-预防期”全程。用药指导口服药：体股癣疗程已足（4周），可停药；甲真菌病需继续冲击治疗（每月第1周服药），漏服需在12小时内补服，超过12小时跳过当日剂量（避免蓄积）。外用药：阿莫罗芬搽剂需持续使用至新甲完全长出（约6-9月），即使甲外观正常也需巩固2周（真菌可能残留于甲床）。生活习惯指导皮肤护理：出汗后及时擦干（备小方巾），避免穿紧身裤/袜（选择吸汗速干材质）；毛巾、内衣单独清洗（用开水烫10分钟或滴露消毒液浸泡），阳光下暴晒6小时（紫外线杀菌）。宠物管理：带猫至宠物医院做真菌检查（伍德灯+镜检），若阳性需隔离治疗（外用特比萘芬喷雾，口服伊曲康唑），接触猫后立即洗手。预防复发指导高危季节（夏秋）：提前外擦酮康唑洗剂（每周2次）作为预防；避免去公共泳池、浴室光脚行走（备专用拖鞋）。1自我监测：若皮肤再次出现红斑、脱屑，或指甲变黄，立即就诊（早期治疗疗程更短）。2王女士边听边记，最后笑着说：“以前总觉得癣是小毛病，现在才知道要这么讲究。回去我一定按您说的做，争取把指甲也养漂亮！”308总结总结这次查房，我们从一例真菌感染患者的全程管理中，看到了抗真菌药物治疗的“三分靠药，七分靠护”——护理不仅是执行医嘱，更是连接药物疗效与患者依从性的桥梁。回顾整个过程，有几个关键点值得强调：一是重视“激素误用”的警示（王女士初期用皮炎平加重病情），需在门诊宣教中反复提醒“皮肤红斑瘙痒先查真菌，勿自行用激素”；二是甲真菌病的“长疗程管理”（需6-9月），需通过“新甲生长速度”（每月1mm）等具象化信息提升患者耐心；三是“人宠共防”的细节（宠物猫的检查与