2025 疼痛康复查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025疼痛康复查房课件01前言前言站在治疗室的窗前，看着老周扶着助行器一步步挪向康复区，他脸上的表情从刚入院时的紧绷到现在逐渐舒展——这让我再次深切体会到，疼痛康复不是简单的“止痛”，而是一场需要医护患三方共同参与的“生命修复战”。近年来，随着人口老龄化加剧、慢性疾病谱变迁，慢性疼痛已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第三大健康问题。世界卫生组织数据显示，全球约20%的成年人受慢性疼痛困扰，其中10%新发慢性疼痛；我国流行病学调查也显示，65岁以上人群慢性疼痛患病率高达55%。这些数字背后，是无数被疼痛“困住”的生活：无法抱孙子的老人、不敢咳嗽的术后患者、因偏头痛频繁请假的职场人……疼痛不仅是生理信号，更是心理负担、社会功能的“隐形枷锁”。前言作为临床护理工作者，我们在疼痛管理中扮演着“观察者”“协调者”“教育者”的多重角色。今天的查房，我们以本科室近期收治的一例腰椎术后慢性疼痛患者为切入点，从评估到干预，从并发症预防到长期管理，共同梳理疼痛康复护理的全流程逻辑，也希望通过这个案例，让大家更直观地理解“疼痛康复，不仅要止痛，更要‘修复生活’”的核心理念。02病例介绍病例介绍先和大家分享我们科的“老熟人”——周建国，男，68岁，退休教师。这是他第三次入住疼痛康复科，也是我跟踪护理的第172天。主诉：腰椎术后左下肢疼痛1年余，加重2周。现病史：患者2023年10月因腰椎间盘突出伴椎管狭窄于外院行“L4/5椎间盘切除+椎弓根螺钉内固定术”，术后1月左下肢（沿坐骨神经走行）出现持续性钝痛，VAS评分（视觉模拟评分）4-5分，夜间加重；近2周因受凉后疼痛升级为锐痛，VAS评分7-8分，伴左足背麻木、行走困难（需扶拐，每日活动<30分钟），口服“塞来昔布+加巴喷丁”效果减弱，遂于2024年12月25日收入我科。既往史：高血压病5年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg）；2型糖尿病3年（二甲双胍0.5gbid，空腹血糖6-7mmol/L）；否认药物过敏史。病例介绍辅助检查：2024年12月26日腰椎MRI示“L4/5术区少量瘢痕粘连，神经根走行区未见明显受压”；肌电图提示“左侧腓总神经传导速度减慢”；疼痛评估：数字评分法（NRS）静息时5分，活动后7分，夜间痛醒2-3次；焦虑自评量表（SAS）标准分58分（轻度焦虑）。治疗经过：入院后予“加巴喷丁滴定（从300mgtid渐增至600mgtid）+普瑞巴林75mgbid”联合镇痛，配合经皮电刺激（TENS）、中频脉冲治疗（每日2次），康复师指导“核心肌群训练+神经松动术”（每日1次）。目前入院第7天，患者主诉疼痛NRS评分静息时3分，活动后5分，夜间睡眠5-6小时/日，已能独立行走100米。病例介绍这个病例的典型性在于“术后慢性疼痛（CPSP）”——手术本身成功，但疼痛持续超过3个月，且排除了明确神经压迫或感染等器质性病变，属于神经病理性疼痛合并伤害感受性疼痛的混合类型。这类患者往往存在“疼痛-焦虑-活动减少-肌肉萎缩-疼痛加重”的恶性循环，护理干预需要打破这一闭环。03护理评估护理评估面对疼痛患者，我们的评估绝不能停留在“哪里疼、有多疼”，而是要像剥洋葱一样，逐层分析生理、心理、社会层面的影响因素。就周老师而言，入院时我们做了系统评估：疼痛专科评估疼痛特征：定位（左下肢后外侧，L5神经分布区）、性质（静息钝痛+活动锐痛）、时间（夜间加重，与体位变化相关）、诱因（受凉、久坐）、缓解因素（平卧位+热敷）。01评分工具：同时用NRS（0-10分）、VAS（0-10cm标尺）、Wong-Baker脸谱法（适用于文化程度较低者）交叉验证，确保评估准确性。周老师对数字敏感，NRS更适合他，入院时静息5分，活动7分。02疼痛日记：指导患者记录每日疼痛时间、程度、伴随症状（如麻木、乏力）及应对措施（如服药、热敷），发现他夜间12点至凌晨3点疼痛最明显，与迷走神经兴奋、局部血液循环减慢有关。03生理功能评估活动能力：Barthel指数评分45分（中度依赖），主要因疼痛不敢弯腰、抬腿，左下肢肌力4级（正常5级），直腿抬高试验左30（右70）。睡眠质量：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）12分（>7分提示睡眠障碍），表现为入睡困难（需30分钟以上）、夜间觉醒次数≥2次、晨起乏力。营养状况：BMI22.1（正常），但因疼痛影响食欲，近3个月体重下降2kg，血清前白蛋白250mg/L（正常200-400），需关注潜在营养不良风险。心理社会评估情绪状态：SAS标准分58分（轻度焦虑），SDS（抑郁自评量表）标准分52分（临界抑郁），访谈中患者多次提到“怕拖累家人”“手术白做了”，对治疗信心不足。社会支持：妻子退休，负责日常照顾；儿子在外地工作，每周视频联系；既往爱好书法、散步，因疼痛全部中断，社会角色缺失感明显。评估是干预的基础。记得第一次和周老师做疼痛评估时，他说：“护士，我都说了疼，你们怎么还问这么多？”我告诉他：“就像修电视，得先找到哪里坏了，才能修得彻底。您的疼可能和神经敏感有关，也可能和肌肉紧张有关，我们得一起找到‘疼的根源’。”后来他主动记疼痛日记，还说：“原来我的疼和睡觉姿势真有关系！”——这就是评估的意义：让患者从“被动描述”变为“主动参与”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5个主要护理诊断，优先级按“对生命质量影响程度”排序：慢性疼痛（与神经病理性损伤、肌肉代偿性紧张有关）：依据NRS评分≥5分，疼痛持续>3个月，影响睡眠及活动。睡眠形态紊乱（与夜间疼痛加剧、焦虑情绪有关）：依据PSQI12分，夜间觉醒≥2次，晨起乏力。活动无耐力（与疼痛限制活动、肌肉失用性萎缩有关）：依据Barthel指数45分，左下肢肌力4级，每日活动<30分钟。焦虑（与疼痛反复、社会功能丧失有关）：依据SAS58分，患者主诉“担心治不好”“拖累家人”。32145护理诊断知识缺乏（缺乏疼痛自我管理、康复锻炼相关知识）：患者对“神经病理性疼痛”认知不足，曾自行增减止痛药剂量。这些诊断不是孤立的，比如疼痛导致睡眠差，睡眠差加重焦虑，焦虑又降低疼痛阈值——形成“疼痛-睡眠-情绪”的恶性循环。护理干预需要“多靶点”突破。05护理目标与措施护理目标与措施我们为周老师制定了“短期（1周）-中期（2周）-长期（1月）”分层目标，并围绕“镇痛、改善功能、调节情绪”三大核心设计措施：（一）短期目标（1周）：疼痛NRS≤4分（静息），夜间睡眠≥5小时/日疼痛管理：药物干预：与医生协作完成“加巴喷丁滴定”（从300mgtid→600mgtid），监测血药浓度（目标3-14μg/mL），观察头晕、嗜睡等副作用（周老师用药第3天诉“有点犯困”，调整服药时间为“早中晚饭后+睡前1次”，症状缓解）；非药物干预：每日2次TENS治疗（参数：频率100Hz，脉宽200μs，电极片置于L4/5棘突旁及左下肢痛点），配合中药热敷（川芎、红花、透骨草煎煮，45℃热敷疼痛区域20分钟/次），患者反馈“热敷后像有热乎劲往腿里钻，疼得轻些”。护理目标与措施睡眠干预：环境调整：病房保持22℃、50%湿度，夜间拉遮光帘，减少治疗操作（如非必要，22:00后不测血压）；行为指导：指导“4-7-8呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒，重复5次）助眠，睡前30分钟温水泡脚（40℃，15分钟），避免咖啡、浓茶；疼痛“预控制”：评估患者夜间3点易痛醒，调整止痛药服用时间为“21:00加服1次普瑞巴林”，配合睡前中频治疗（频率2000Hz，改善局部血液循环）。护理目标与措施（二）中期目标（2周）：独立行走100米，左下肢肌力4+级，SAS≤50分活动指导：康复师主导“阶梯式训练”：第1周（卧床）→踝泵运动（每日3组，每组20次）、股四头肌等长收缩（收紧大腿肌肉5秒/次，20次/组）；第2周（坐立）→床边坐立平衡训练（双手扶床沿，左右转体10次/组）、靠墙静蹲（5秒/次，10次/组）；第3周（站立）→扶床行走（5米/次，渐增至100米）。护理重点是“疼痛监护”——训练前评估NRS≤4分，训练中观察面色、呼吸（周老师训练时曾出现心率105次/分，及时暂停并指导深呼吸），训练后冰敷疼痛区域（10分钟，避免冻伤）。辅助工具使用：指导正确使用助行器（双上肢支撑，重心前移），避免“拖拽患腿”加重损伤。护理目标与措施心理支持：认知行为疗法（CBT）：针对“手术白做了”的负性认知，用“疼痛日记”数据引导患者看到进步（如入院第3天静息痛从5分→4分）；社会支持强化：联系其儿子录制鼓励视频（“爸，您每天走多两步，我都能从妈视频里看到”），组织病房“疼痛康复经验分享会”（邀请已出院的同类患者讲述康复历程），周老师现在会主动和新患者说：“别急，我刚开始也走不动，慢慢练就行。”（三）长期目标（1月）：疼痛NRS≤3分（静息），恢复书法、散步等爱好，建立自我护理目标与措施管理能力自我管理培训：教会患者使用“疼痛-活动-睡眠”三联日记，掌握“药物漏服处理原则”（如加巴喷丁漏服≤2小时补服，>2小时跳过、下次正常服用），识别“报警症状”（如疼痛突然加重伴下肢无力，需立即就诊）。这些措施的关键是“个体化”。比如同样是TENS治疗，有的患者对高频敏感，有的对低频有效，周老师就更适合100Hz的“门控理论”镇痛（通过高频刺激阻断痛觉传导）。护理不是“按流程做”，而是“按患者反应调整”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理疼痛康复中，并发症可能来自“疼痛本身”或“治疗干预”。我们重点关注以下3类：药物相关并发症周老师使用的加巴喷丁、普瑞巴林均可能引起头晕、嗜睡、便秘（加巴喷丁便秘发生率约15%）。我们的应对措施是：用药前告知副作用（“可能会有点困，别着急下床”），首次加量后30分钟内监测血压、心率（周老师加量至600mgtid后，血压120/75mmHg，无头晕）；便秘预防：指导每日饮水1500-2000mL（糖尿病患者监测血糖），饮食中增加燕麦、火龙果（周老师血糖控制稳定，允许每日100g火龙果），顺时针按摩腹部（餐后30分钟，5分钟/次），必要时予乳果糖10mLbid（未使用）。制动相关并发症长期因疼痛减少活动易导致肌肉萎缩、深静脉血栓（DVT）。我们通过“主动+被动”干预预防：主动：指导踝泵运动（促进下肢血液循环）、股四头肌收缩（维持肌肉张力）；被动：每日1次下肢气压治疗（压力40mmHg，从足部向大腿加压），评估双下肢周径（左大腿较右粗1cm，属正常范围），观察皮肤温度、颜色（无发红、苍白）。心理相关并发症疼痛慢性化易诱发抑郁，表现为兴趣丧失、自责自罪。我们通过“日常观察+量表复评”早期识别：01每日晨交班时关注患者表情（周老师从“眉头紧锁”到“能和护士打招呼”）、主动交流意愿（从“问一句答一句”到“主动说昨晚睡好了”）；02入院第10天复查SAS标准分52分（较前下降6分），SDS48分（恢复正常），提示情绪改善。03记得有天查房，周老师说：“护士，我昨天试着写了两行毛笔字，手没抖！”——这比任何指标都让我们高兴。并发症预防的终极目标，是让患者“不仅活着，更要活得有质量”。0407健康教育健康教育疼痛康复不是“出院即结束”，而是“院外管理的开始”。我们为周老师制定了分阶段健康教育计划：住院期（重点：建立认知）疼痛知识：用图示讲解“神经病理性疼痛”（神经像“漏电的电线”，需要药物“修复绝缘层”），纠正“止痛药会成瘾”的误区（加巴喷丁、普瑞巴林无成瘾性）；用药指导：发放“药物服用时间表”（标注具体时间、剂量），演示“电子药盒”使用（周老师儿子帮他下载了用药提醒APP）；康复锻炼：录制“核心肌群训练”视频（侧桥、鸟狗式），强调“疼痛是信号，不是敌人”（锻炼时NRS≤3分可继续，>4分需暂停）。321出院前（重点：技能强化）No.3家庭环境改造：指导家属将常用物品置于患者腰部高度（避免弯腰），卫生间安装扶手，地板防滑；应急处理：制定“疼痛加重应对流程”（先休息+热敷→若30分钟不缓解→按医嘱加服1次普瑞巴林→若仍加重→联系主管医生）；随访计划：预约2周后门诊复查（评估疼痛、肌力、药物副作用），建立微信随访群（责任护士、康复师、患者及家属），要求每日上报“疼痛NRS+活动量+睡眠时长”。No.2No.1随访期（重点：习惯维持）每月电话随访：关注生活事件（如季节变化、情绪波动）对疼痛的影响，调整康复计划（如冬季增加热敷频率）；季度线下复诊：复查肌电图、神经传导速度，评估长期疗效；鼓励加入“慢性疼痛患者互助小组”（通过社区医院联系），分享经验，减少孤独感。周老师出院时说：“以前我总觉得疼是‘治不好的’，现在知道只要好好管，能和它‘和平共处’。”——健康教育的核心，就是把“被动治疗”变成“主动管理”。08总结总结从周老师的康复历程，我们可以看到：疼痛康复是“生物-心理-社会”模式的完美体现——一片止痛药能缓解疼痛，但一次有效的心理疏导、一组科学的康复训练、一个温暖的家庭支持，才能真正帮患者“找回生活”。作为护理工作者，我们不仅要掌握疼痛评估工具、药