医疗机构医保审核检查要点

医疗机构医保审核检查要点医保基金是群众的“救命钱”，医疗机构作为医保服务的直接提供方，其诊疗行为与费用管理的合规性直接关系到医保基金的安全与使用效率。医保审核检查作为规范医疗行为、维护基金安全的重要手段，需从诊疗合规、费用管控、药耗管理、信息系统及内部机制等多维度开展。本文结合医保监管实践，梳理医疗机构医保审核检查的核心要点，为医疗机构合规运营提供参考。一、诊疗行为合规性检查要点诊疗行为的真实性与合理性是医保审核的核心。检查中需重点关注：（一）诊疗记录的真实性匹配医疗机构需确保病历、医嘱、检查检验报告、费用清单等医疗文书的逻辑一致性。例如，住院病历中的入院诊断需与后续检查检验结果、治疗措施相呼应；长期医嘱的用药时长需与病程记录中的病情演变相符，避免出现“无指征检查”“超病程用药”等情况。同时，需核查诊疗记录是否存在事后补记、编造或篡改的痕迹，如不同文书的时间戳是否连续、签名是否真实有效。（二）诊疗项目的合理性把控1.适应症合规：检查诊疗项目（如手术、特殊检查、高值耗材使用）是否符合临床诊疗指南或规范，是否存在“超适应症”使用的情况。例如，肿瘤患者的靶向药物使用需提供基因检测报告作为依据，否则可能被认定为违规。2.收费行为规范：诊疗项目的收费需严格遵循医保目录及物价政策，禁止将非医保项目（如美容整形项目）纳入医保结算，或通过“拆分项目”“升级收费”等方式违规加价。例如，普通CT检查不得按“增强CT”标准收费，除非患者确实接受了增强扫描。（三）住院管理合规性重点排查“分解住院”“挂床住院”“冒名住院”等违规行为：分解住院：同一患者因同一疾病在短期内多次住院，且诊疗内容存在重复或关联性，需核查是否为规避医保住院天数或费用限额而拆分住院。挂床住院：患者实际未在院接受治疗，但医疗机构仍按住院标准计费，可通过核查患者在院轨迹（如护理记录、检查检验时间）、家属访谈等方式验证。二、医保费用管理检查要点医保费用的合规使用直接关系到基金安全，检查需围绕费用的真实性、合规性展开：（一）收费行为合规性1.价格与目录执行：核查医疗服务项目、药品、耗材的收费是否符合医保支付标准及物价政策，是否存在“超标准收费”（如床位费按特需标准收取但实际为普通床位）、“超范围收费”（如将医保目录外药品按目录内申报）。2.重复收费核查：重点检查是否存在同一时段内重复计费（如同一天为患者开具两次静脉输液费）、耗材与项目重复收费（如手术收费中已包含的耗材单独计费）等情况。（二）费用结算规范性1.申报数据一致性：医保结算清单的诊断、诊疗项目、费用明细需与病历、医嘱等原始资料完全一致，禁止通过“编码转换”（如将自费项目编码为医保项目）或“虚增项目”套取基金。2.特殊情况审批：需核查特检特治、超医保目录用药等特殊情况的审批流程是否合规，是否有患者或家属的知情同意书，审批材料是否完整可追溯。（三）医保基金使用合规性警惕“串换项目”“虚增费用”等违规操作：串换项目：将医保目录外的诊疗项目、药品、耗材，通过编码调整或名称替换为目录内项目结算，例如用“普通耗材”编码申报“高值耗材”费用。虚增费用：通过虚构诊疗服务（如无实际操作的理疗项目）、虚增药品/耗材使用量（如实际使用1支耗材却按2支计费）等方式套取基金，可通过核查进销存数据、患者实际使用记录进行验证。三、药品与耗材管理检查要点药品和耗材是医保费用的重要组成部分，其管理合规性直接影响基金安全：（一）药品使用合规性1.适应症与目录匹配：药品使用需与患者诊断相符，且属于医保目录内品种。例如，糖尿病患者使用胰岛素需有明确的糖尿病诊断，抗生素使用需有感染性疾病诊断依据，禁止“超适应症用药”“无指征用药”。2.处方管理规范：核查处方的开具是否符合《处方管理办法》，麻醉、精神药品等特殊管理药品的使用是否有严格的病历记录和审批手续，是否存在“大处方”“人情处方”等情况。（二）耗材管理全流程合规1.进销存管理：耗材的采购、入库、出库、使用需建立完整台账，做到“账实相符”。例如，高值耗材的使用需与患者病历中的手术记录、植入记录一一对应，禁止“以领代用”（领取后未实际使用却计费）或“体外循环”（通过非正规渠道采购耗材规避监管）。2.阳光采购执行：耗材需通过省级集中采购平台采购，禁止采购“线下议价”“串换品牌”的耗材，且收费价格不得高于采购价（或医保支付标准），避免“高价耗材”侵占基金。（三）药耗追溯管理需建立药品、耗材的追溯体系，确保每一笔使用都可追溯至患者、诊疗过程及收费明细。例如，高值耗材需留存唯一标识（如条形码、序列号），并与患者病历、结算清单关联，便于医保部门核查。四、信息系统与数据管理检查要点医保信息化建设背景下，数据的真实性、系统的合规性成为检查重点：（一）数据真实性核查1.上传数据一致性：医疗机构向医保部门上传的结算数据（如诊断编码、诊疗项目编码、费用明细）需与内部HIS系统、电子病历系统中的原始数据完全一致，禁止通过“数据篡改”（如修改诊断编码为高支付标准的病种）套取基金。2.数据逻辑合理性：分析医保结算数据的逻辑关系，例如同一科室的平均住院日、次均费用是否存在异常波动，单病种费用是否偏离合理区间，以此排查“数据造假”或“批量违规”行为。（二）系统功能合规性1.医保结算功能：HIS系统的医保结算模块需严格遵循医保政策，禁止通过“系统漏洞”（如手动修改结算参数）违规结算，例如将自费项目自动纳入医保报销。2.数据传输安全：确保医保数据传输过程的加密性、完整性，禁止在非授权设备或网络环境中传输医保数据，避免数据泄露或被篡改。（三）信息安全管理1.患者信息保护：医疗机构需建立患者医保信息的安全管理制度，禁止泄露、倒卖患者医保数据，确保数据存储、使用的合规性。2.数据备份与恢复：需定期备份医保相关数据，确保在系统故障或数据丢失时可及时恢复，避免因数据缺失影响医保审核。五、内部管理机制检查要点完善的内部管理机制是医疗机构合规运营的保障，检查需关注：（一）制度建设与执行1.医保管理制度：是否建立涵盖诊疗行为、费用管理、药耗管理、信息安全等方面的医保管理制度，制度是否细化到具体岗位和操作流程（如医保专员的职责、收费人员的操作规范）。2.培训机制：是否定期开展医保政策培训，确保医务人员、收费人员、管理人员熟悉最新医保要求，避免因政策理解偏差导致违规。（二）自查自纠机制1.定期自查：医疗机构需建立定期自查制度，针对医保审核要点开展内部检查，例如每月抽查病历、费用清单，每季度分析医保结算数据，及时发现并整改潜在问题。2.问题整改：对自查或医保部门检查发现的问题，需建立整改台账，明确整改措施、责任人及整改时限，避免问题重复发生。（三）人员管理合规性1.医保专员资质：医保管理岗位人员需具备相应的专业知识和管理能力，熟悉医保政策及审核要求，确保医保管理工作的专业性。2.人员行为规范：禁止医务人员、管理人员与患者串谋骗取医保基金（如诱导患者虚构病情、伪造资料），需通过职业道德教育、绩效考核等方式规