DB44-T 2573-2024 结直肠腺瘤及早期结直肠癌中西医结合慢病管理规范

ICS11.020CCSC0544SpecificationofchronicdiseasemanagementusingintegratedtraditionalChineseandWesternmedicineforcolIDB44/T2573—2024前言 12规范性引用文件 13术语和定义 14总体要求 15管理人群 26管理流程 3 5附录A（资料性）患者基本信息表 8附录B（资料性）症状积分量表 附录C（资料性）饮食运动习惯量表 附录D（资料性）专科阶段性评估 附录E（资料性）疾病知晓度调查表 附录F（资料性）患者依从性调查 附录G（资料性）效果评估表 附录H（资料性）中医辨证施膳 参考文献 DB44/T2573—2024本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由广东省中医药局提出并组织实施。本文件由广东省中医标准化技术委员会（GD/TC31）归口。本文件起草单位：广东省中医院（广州中医药大学第二附属医院）。本文件主要起草人：张北平、杨志敏、程兰、李慧、张海燕、杨小波、刘添文、郭丽娜、伍世恒、李叶、丁美祝、林燕凤、黄媛、钟彩玲、刘书君、陈纯辉、程怡、胡佩欣、王泽正、汤璟、黎妍、周升凤、付朝丽、韩露、罗云坚。DB44/T2573—2024随着《“健康中国2030”规划纲要》的实施与推进，慢性病管理已被明确提升至国家战略层面。全民健康和疾病防治的意识逐步提高，慢性病（简称慢病）“以预防为主，防治结合的健康管理”理念也逐步扩散到各级医疗机构及患者家庭中。中医“未病先防，既病防变，瘥后防复”的治未病思想与慢病防治的理念高度契合，将中医药的特色优势融入“共建共享，全民健康”的健康中国主题中，对加强慢病的防治与管理尤为重要。结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一。国家癌症中心发布的数据显示，2022年中国结直肠癌新发病例在全部恶性肿瘤中居第2位，居消化道肿瘤第1位，而结直肠癌死亡病例则占到全部恶性肿瘤死亡的9.32%，降低我国结直肠癌的发病率和死亡率是目前紧迫的任务。多数结直肠癌患者确诊时已是中晚期，治疗困难且预后较差，故针对结直肠癌应做到早期发现和及早预防。结直肠腺瘤是结直肠癌的主要癌前疾病，目前结直肠腺瘤及早期结直肠癌尚无特效药物，需定期完善肠镜检查与病理活检以监测病情发展，必要时予以内镜或手术治疗。部分结直肠腺瘤患者对自身疾病的认识较为模糊，缺乏慢病长期健康管理的意识，疏于自我管理，疏忽定期检查，易导致病情加重或错过最佳治疗时间窗，医护人员缺乏针对结直肠腺瘤及早期结直肠癌患者慢病管理的操作规范。因此，本文件拟通过规范结直肠腺瘤及早期结直肠癌中西医结合慢病管理流程，为医护人员实施结直肠腺瘤及早期结直肠癌中西医结合慢病管理操作提供参考，以期进一步提高患者对自身疾病长期健康管理的意识，从而降低结直肠癌的发病率与死亡率。DB44/T2573—20241结直肠腺瘤及早期结直肠癌中西医结合慢病管理规范本文件规定了结直肠腺瘤及早期结直肠癌慢病管理的基本要求、管理人群、管理流程、管理内容。本文件适用于各级中医、中西医结合医院及社区卫生服务中心等医疗机构。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T21709.1针灸技术操作规范第1部分艾灸GB/T21709.3针灸技术操作规范第3部分：耳针GB/T21709.9针灸技术操作规范第9部分穴位贴敷GB/T21709.20针灸技术操作规范第20部分：毫针基本刺法GB/T21709.21针灸技术操作规范第21部分：毫针基本手法3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1结直肠腺瘤colorectaladenoma起源于结直肠黏膜腺上皮的良性肿瘤。注：因与结直肠癌的发生关系密切，被认为是一种3.2早期结直肠癌earlycolorectalcancer浸润深度局限于黏膜及黏膜下层的结直肠癌。3.3中西医结合慢病管理chronicdiseasemanagementusingintegratedChineseandWesternmedicine为慢病患者提供全面、连续、主动的中西医结合慢病管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。4总体要求4,1实施者资质慢病管理实施者资质要求包括但不限于：a)执业中医师、执业助理中医师；b)执业医师，并经过中医培训；2DB44/T2573—2024c)执业护士；d)营养师、健康管理师及其他相关专业人员，均需获得相关职业资质。4.2区域设置应设置符合卫生部门规定的候诊室/区、诊疗室、健康教育室等。4.3信息系统应建立一套结直肠腺瘤及早期结直肠癌慢性病信息化管理系统，该系统应包括患者的基本信息、病史、诊断、治疗、药物使用、随访记录等内容。对所收集和产生的个人信息应进行妥善保管和维护，按级别授权使用。4,4工作流程应建立结直肠腺瘤及早期结直肠癌慢病管理工作流程。通过建立患者健康档案，安排指定医护人员定期对患者进行随访，随访结果如实、及时填入电子健康档案并进行生活方式指导、科普活动，实现病人的有序全程跟踪。5管理人群管理目标人群是符合结直肠腺瘤及早期结直肠癌诊断标准、且符合下述中医辨证分型的患者。5.2中医辨证分型5.2.1寒湿阻滞证腹部隐痛，遇寒痛甚，得温痛减，脘闷食少，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀，甚则如水样或大便艰涩肠鸣，里急后重，舌质淡，苔白或白腻，脉沉紧。5.2.2湿热蕴结证腹胀或痛，口干口苦，烦渴引饮，或泻下不爽，大便色黄褐臭秽，肛门灼热，里急后重，或大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。5.2.3气滞血瘀证腹痛胀闷，或刺痛，时作时止，嗳气频作，情绪不佳时加重，肠鸣矢气，大便干结，或大便溏稀，里急后重，舌质暗，或有瘀斑，苔薄白，脉弦或涩。5.2.4脾虚湿瘀证腹部满闷，甚则腹胀腹痛，或有刺痛，气短懒言，肢倦乏力，纳呆，便秘或大便溏薄，里急后重，舌质淡暗，苔白或白腻，脉细涩。5.2.5脾气虚弱证腹胀或腹痛隐隐，神倦乏力，面色萎黄，食少纳呆，大便溏薄，夹有不消化食物残渣，或便血色淡，大便时干结，排便无力，舌质淡，苔白，脉细弱。DB44/T2573—202436管理流程6.1.1基本信息：姓名、性别、身份证号、年龄、民族、费用类别、职业、联系方式、居住地址等（见6.1.2健康信息：病程、腰围、身体质量指数（BMI）、婚育史、经带胎产史（女性）、既往史、用药史、过敏史、吸烟饮酒史、家族史、粪便常规结果、肠镜结果、症状、辨证分型、饮食运动习惯（类型频率）等（见附录A～C）。6.2分层管理可按照结直肠腺瘤、早期结直肠癌分组进行分层管理。6.3干预治疗6.3.1通则结直肠腺瘤及早期结直肠癌一经发现，切除病灶是治疗的首选，中医药特色疗法可以减轻围手术期的不适症状。此外结直肠腺瘤及早期结直肠癌治疗后存在复发率（包括原位复发及他处新发）高的诊疗困境，术后使用中医药能降低复发率，改善患者症状，具有较高的安全性。6.3.2内镜下切除肠镜检查中见到结直肠腺瘤性息肉或长径≥5mm的息肉，均建议切除，应根据息肉的大小选择适当的切除方式，送病理检查以确定其性质及累及深度，经评估必要时考虑外科手术。6.3.3中医治疗6.3.3.1中医药辨证论治：结直肠腺瘤及早期结直肠癌病灶切除术后1周，恢复饮食后，可启动中医辨证治疗预防复发，疗程建议3个月～6个月，治疗可参照《结直肠腺瘤及早期结直肠癌中西医结合诊治专家共识（2021）》。6.3.3.2中医特色疗法：结直肠腺瘤及早期结直肠癌切除术围手术期可辨证采用针刺、艾灸、穴位贴敷、耳穴贴压等中医特色疗法减轻腹胀、腹痛等临床症状，预防术后出血。6.4随访与评估6.4.1随访结直肠腺瘤及早期结直肠癌切除病灶后，应根据病人的个体化情况建立具有针对性的随访计划，详见表1、表2。肠镜复查随访管理计划见表3。DB44/T2573—20244表1结直肠腺瘤组随访计划√√√√√√√√√√√√√√√√√表2早期结直肠癌组随访管理计划√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√表3结直肠腺瘤及早期结直肠癌切除术后的肠镜随访间隔>10个结直肠腺瘤16.4.2评估6.4.2.1临床疗效评估：内镜下观察随访期间患者腺瘤是否复发及癌变（见附录D）。6.4.2.2健康档案完整度评估：包括患者基本信息表、症状积分量表、饮食运动习惯量表、疾病知晓度调查表、患者依从性调查的完整程度（见附录G）。DB44/T2573—202456.4.2.3持续随访时间评估：患者从接受建档开始到失访或结案的持续时间（见附录G）。7管理内容7.1.1药物管理7.1.1.1通用要求在诊治过程中应用中医中药辨证论治，并针对不同症状及体征进行加减化裁。7.1.1.2寒湿阻滞证寒湿阻滞证的治法、常用方药如下：a)治法：温化寒湿；推荐方剂：附子理中汤加减；b)常用药：人参、干姜、白术、炙甘草、熟附子、厚朴、薏苡仁等。7.1.1.3湿热蕴结证湿热蕴结证的治法、常用方药如下：a)治法：清热化湿；推荐方剂：香连丸合四妙丸加减；b)常用药：黄连、木香、黄柏、苍术、薏苡仁、白花蛇舌草等。7.1.1.4气滞血瘀证气滞血瘀证的治法、常用方药如下：a)治法：行气化滞，活血化瘀；推荐方剂：血府逐瘀汤加减；b)常用药：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等。7.1.1.5脾虚湿瘀证脾虚湿瘀证的治法、常用方药如下：a)治法：健脾祛湿，活血化瘀；推荐方剂：参苓白术散加减；b)常用药：白扁豆、党参、白术、茯苓、炙甘草、山药、莲子、桔梗、薏苡仁、砂仁、白花蛇舌草、莪术等。7.1.1.6脾气虚弱证脾气虚弱证的治法、常用方药如下：a)治法：健脾益气；推荐方剂：香砂六君子汤加减；b)常用药：人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏、砂仁、木香等。7.1.2症状管理7.1.2.1通用要求针对患者内镜术后腹胀、腹痛等不适，宜采用针刺、灸法、穴位贴敷及耳穴疗法等中医特色疗法进行干预，对疗法的适应症、用量、疗程、操作手法等应形成标准的操作规范。7.1.2.2针刺疗法DB44/T2573—20246针刺疗法的取穴、操作方法、疗程如下：a)主穴：天枢、大肠俞、上巨虚、三阴交、足三里；b)配穴：寒湿阻滞证配关元、中脘、阴陵泉；湿热蕴结证配合谷、下巨虚；气滞血瘀证配太冲、血海；脾虚湿瘀证配阴陵泉、血海；脾气虚弱证配脾俞、气海、梁丘、血海；c)操作方法：应按GB/T21709.20及GB/T21709.21执行；d)疗程：每天1次。7天为1个疗程，一般治疗3个～4个疗程。7.1.2.3艾灸疗法艾灸疗法的取穴、操作方法、疗程如下：a)常用穴：足三里，内关，中脘；b)操作方法：应按GB/T21709.1执行；c)疗程：每天1次，每次2个部位，轮流交替取穴。10天为1疗程，一般治疗3个疗程。d)注意事项：术后2周启用，适用于虚证、寒证患者。7.1.2.4贴敷疗法贴敷疗法的取穴、操作方法、疗程如下：a)常用穴：三阴交，足三里；b)操作方法：应按GB/T21709.9执行；c)疗程：每次选1个～2个穴位，每日换药1次。3天为1疗程，一般为1个～3个疗程。7.1.2.5耳穴压豆疗法耳穴压豆疗法的取穴、操作方法、疗程如下：a)常用穴：主要选择中焦、下焦等耳部阳性反应点，配以神门、内分泌、交感、耳中、皮质下等b)操作方法：应按GB/T21709.3执行；c)疗程：左右耳交替进行2天～3天，更换一次贴压。7天为1个疗程，一般治疗3个～4个疗程。7.2饮食管理7.2.1通则患者应遵守以下饮食原则：a)平素饮食宜清淡、均衡、柔软温和，细嚼慢咽，饮食有节；b)宜食用富含膳食纤维食物，如谷物、蔬菜、水果等；c)不宜食用肥腻、燥热等难以消化之物；d)不宜长期饮用咖啡和浓茶等；f)不宜食用可能发霉变质的食物；g)限制食用红肉，建议每周不超过500g；h)限制食用加工肉类，如午餐肉、香肠、火腿、培根等；i)限制食用高脂肪、高淀粉或高糖的加工食物；j)限制饮用加糖调味饮料。7.2.2中医辨证施膳DB44/T2573—20247医生可根据患者证型辨证施膳（见附录H）。7.3生活管理7.3.1运动管理宜保持每周至少3次～5次，每次30分钟以上中等强度的有氧运动，如快走、慢跑等，或每天10分钟~15分钟八段锦、太极拳、五禽戏等中医传统运动。保持适中的BMI（18.5～23.9）和体型（女性腰围<80cm，男性腰围＜85cm）。7.3.2睡眠管理宜在夜晚11点前入睡，午间可适当休息，每日睡眠时间宜保持7小时～8小时，65岁以上老年人可为6小时～7小时。7,4情绪管理应通过健康教育、心理疏导等措施消除患者紧张或焦虑等不良情绪，使患者保持心情舒畅、乐观、平和，确立健康积极的生活态度。同时，可采用五音疗法、导引疗法及移精变气法、情志相胜法等中医心理疗法，调节患者情绪。7.5健康教育7.5.1课程内容设置7.5.1.1基础课程基础课程宜包含以下内容：a)疾病基本认识：结直肠腺瘤及结直肠癌的概念、分类、发展过程、恶性程度、治疗方法等；b)肠道准备：肠道准备的重要性、具体方法、注意事项、失败后补救措施等；c)术后饮食运动注意事项：术后恢复饮食时间、饮食注意事项、术后恢复运动及正常工作时间等。7.5.1.2进阶课程进阶课程宜包含以下内容：a)饮食管理：饮食总体原则；b)运动管理：运动目的、适宜的运动类型、运动频率等；c)疾病管理：中医药功效、治疗疗程、特色疗法等。7.5.1.3选修课程选修课程宜包含以下内容：a)睡眠管理：不同人群每日睡眠时间、入睡时间段、子午觉定义等；b)养生保健科普：如八段锦、太极拳、呼吸吐纳等中医养生方法；中医食疗药膳的制作等。7.5.2形式及频率设置7.5.2.1健康讲座：线下或线上举办专题健康讲座，1月～2月一次；7.5.2.2科普手册：制作结直肠腺瘤及结直肠癌健康教育手册，并推广应用；7.5.2.3科普活动：采用推文或视频等形式，有条件的管理中心可每两周发布一篇结直肠腺瘤或结直肠癌相关科普推文、每周进行一次微信群小知识科普。DB44/T2573—20248患者基本信息表表A.1患者基本信息表）：DB44/T2573—20249表A.1患者基本信息表（续）本次治疗方案）：DB44/T2573—2024症状积分量表表B.1症状积分量表无无无无无无天无无无辨证分型腹部满闷，甚则腹胀腹痛，或有刺痛，气短懒腹痛胀闷，或刺痛，时作时止，嗳气频作，腹胀或痛，口干口苦，烦渴引饮，或泻下不爽DB44/T2573—2024表B.1症状积分量表（续）辨证分型腹部隐痛，遇寒痛甚，得温痛减，脘闷食少，腹胀或腹痛隐隐，神倦乏力，面色萎黄，食少DB44/T2573—2024饮食运动习惯量表表C.1饮食运动习惯量表DB44/T2573—2024表C.1饮食运动习惯量表（续）3.您每日饮水量250毫升/杯）茶DB44/T2573—2024专科阶段性评估D.1病人基本信息姓名：性别：男/女D.2季度（第1□/2□/3□/4□)关键指标评估服药依从性：DB44/T2573—2024疾病知晓度调查表表E.1疾病知晓度调查表道1□□□□□2□□□□□3□□□□□4□□□□□5□□□□□6□□□□□7□□□□□8□□□□□9□□□□□□□□□□□□□□□DB44/T2573—2024患者依从性调查F.2是否执行医护人员建议的饮食处方？a严格执行b尽量执行c有所执行d没有执行F.3是否执行医护人员的运动指导处方？F.4是否已戒烟？是否无吸烟史F.5是否已戒酗酒？是否无酗酒史F.7是否接受医护人员的随访？通过何种方式进行？a微信b电话cQQde-maile其他方式f无随访F.8是否主动咨询医护人员？通过何种方式进行？a微信b电话cQQde-maile其他方式f无随访F.9是否定期复查肠镜？F.10您对慢病管理医护人员的服务满意吗？a很满意b满意c一般d不满意e很不满意F.11对您的疾病的治疗方面或我们的工作方面有什么建议和疑问吗？DB44/T2573—2024效果评估表表G.1效果评估表DB44/T2573—2024中医辨证施膳H.1鱼头薏米冬瓜黄芪汤本药膳材料、做法及适用人群如下：a)材料：青鱼头一个（或鲫鱼1条）、薏苡仁30g、冬瓜100g、黄芪20g，生姜3片；b)做法：以上材料洗净备用，冬瓜切成5mm左右片状，可不去皮；将鱼头、薏苡仁、冬瓜、黄芪以及生姜一起下锅，加水大火烧开后，转至小火煲60分钟即可；c)适用人群：此汤具有健脾益气、清热利湿的功效，适合脾虚湿热蕴结的结直肠腺瘤患者服用。H.2党参薏米鸡汤本药膳材料、做法及适用人群如下：a)材料：清远鸡500g、蒸党参10g、五指毛桃20g、薏苡仁30g、蒸陈皮5g、生姜3片；b)做法：以上材料洗净备用，一起下锅，加水大火烧开后，转至小火煲60分钟，加盐调味即可；c)适用人群：此汤具有健脾益气、利湿化痰的功效，适合脾虚湿瘀的结直肠腺瘤患者服用。H.3黄花参陈皮排骨汤本药膳材料、做法及适用人群如下：a)材料：鲜黄花参50g、排骨250g、蒸陈皮5g、姜、葱适量；b)做法：排骨切段，焯水去浮沫，加入鲜黄花参、姜、葱片，加适量水，大火烧开后，转至小火煲40分钟，加盐调味即可；c)适用人群：适合脾虚有湿，气虚明显的结直肠腺瘤患者服用。H.4薏米杂粮饭本药膳材料、做法及适用人群如下：a)材料：薏苡仁100g、黑糯米200g、荞麦100g、玉米粒100g、糙米100g；b)做法：以上材料洗净备用，加水，像平时煮米饭一样即可，米熟饭成；c)适用人群：薏米杂粮饭低脂高纤维，富含多种矿物质和维生素，薏苡仁又能健脾渗湿，对于结直肠腺瘤术后患者有预防复发的作用。H.5黄芪田七茶本药膳材料、做法及适用人群如下：a)材料：黄芪100g、田七50g；b)做法：黄芪、田七2：1比例打粉混匀，用茶包装袋，10g一袋，开水泡茶服用；c)适用人群：补气的黄芪配伍活血的田七泡茶，具有益气行血功效，适合气虚兼有血瘀的结直肠腺瘤患者保健服用。H.6胡椒猪肚鸡汤本药膳材料、做法及适用人群如下：a)材料：猪肚1个、鸡1只、白胡椒35g、党参10g、白芷DB44/T2573—2024b)做法：洗净猪肚和鸡肉，加料酒、胡椒分别焯熟后，把鸡塞进猪肚中，冷水下锅，放剩余药材，大火烧开后转小火炖1小时～2小时，炖好后猪肚和鸡切丝，再放回汤中烧开，适量盐和胡椒调味，即可；c)适用人群：此汤有祛风散寒、温胃健脾的功效，适合寒湿阻滞的结直肠腺瘤患者服用。DB44/T2573—2024参考文献[1]WS/T449-2014慢性病监测信息系统基本功能规范[2]DB44/T1113-2013慢性肾脏病健康教育规范[3]DB32/T4383-2022基层医疗卫生机构慢性病管理中心服务规范[4]T/CHAA007-2019慢性病健康管理规范[5]T/CACM006-2016中医健康管理服务规范[6]ZhengRS,ChenR,HanBF,etal.ZhonghuaZhongLiuZaZhi.2024;46(3):221-231.[7]中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会大肠早癌专家委员会.结直肠腺瘤及早期结直肠癌中西医结合诊治专家共识(20