2025年质控科病案质控评审知识考核试题及答案解析

2025年质控科病案质控评审知识考核试题及答案解析一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母填入括号内）1.病案首页中“主要诊断”的确定依据是（）A.患者主诉B.住院时间最长的疾病C.对本次住院医疗资源消耗最多的疾病D.患者最先出现的疾病答案：C解析：国家卫健委《住院病案首页数据填写质量规范（2021版）》明确，主要诊断指“对本次住院医疗资源消耗最多、对健康危害最大、住院时间最长的疾病”，三者取其一，以资源消耗为首要考量。2.下列关于“新生儿出生体重”填写要求，正确的是（）A.以产妇自述为准B.以分娩记录单为准，保留一位小数，单位为克C.以产科护士估算值为准D.可以空缺，待家属后续补充答案：B解析：新生儿出生体重必须以分娩记录单或新生儿室实测值为准，保留一位小数，单位为克，不得空缺或估算。3.病案首页“出院科别”应与下列哪项完全一致（）A.入院通知单B.出院小结抬头科别C.医嘱中转科记录D.费用清单第一行科室答案：B解析：出院科别以出院小结抬头科室为准，确保首页与文书一致，便于DRG分组与绩效统计。4.对“主要手术操作”编码，首要遵循的原则是（）A.手术名称字数最多B.手术费用最高C.与主要诊断直接相关且资源消耗最大D.手术级别最高答案：C解析：主要手术操作选择需与主要诊断直接相关，且为本次住院资源消耗最大的手术，符合ICD-9-CM-3原则。5.病案首页“入院途径”栏，下列哪项应填“急诊”（）A.门诊医生开具住院证，患者当日步行入院B.120接入，经急诊绿色通道直接入住CCUC.外院转入，经门诊会诊后收住院D.日间化疗患者按预约时间入院答案：B解析：经120或自行到急诊，通过急诊绿色通道收住院者，无论是否留观，均填“急诊”。6.下列哪项属于“病案内涵质量”评价指标（）A.首页空项率B.手术清点记录单签名率C.入院记录现病史与首次病程记录一致性D.纸质病案页码错误率答案：C解析：内涵质量关注医疗信息逻辑一致性、诊疗合理性，现病史与首次病程记录一致性是典型指标。7.发现病案首页“主要诊断”编码为I50.9，但病历中明确记录为“急性左心衰伴肺水肿”，质控员应（）A.维持原码，尊重医师选择B.直接修改为I50.1C.发回临床，要求按文档细化诊断并修正编码D.上报信息科强制替换答案：C解析：I50.9为未特指心衰，文档已提供特异性信息，应退回医师，按“急性左心衰”修正至更特异编码，如I50.1，并留存沟通记录。8.关于“死亡患者讨论记录”时限，正确的是（）A.死亡后24小时内完成B.死亡后3日内完成C.死亡后7日内完成D.死亡后1周内完成，节假日顺延答案：C解析：《医疗质量安全核心制度要点》规定，死亡讨论应在患者死亡后7日内完成，节假日不顺延。9.病案首页“新生儿出生日期”应填写（）A.产妇分娩日期B.新生儿娩出时间精确到分钟C.产妇出院日期D.新生儿入室日期答案：B解析：新生儿出生日期时间以分娩记录单记录的娩出时间为准，精确到分钟，确保与产科记录一致。10.下列哪项属于“不合理复制粘贴”导致的乙级缺陷（）A.首次病程记录中“今日查房”出现昨日日期B.手术记录主刀签名漏签C.首页出院诊断顺序颠倒D.化验单粘贴缺失答案：A解析：复制粘贴导致时间逻辑错误，属于内涵乙级缺陷，影响诊疗真实性评价。11.对“单病种质量监测——急性脑梗死”病例，需重点核查的指标不包括（）A.到院60分钟内头颅CT完成率B.发病4.5小时内静脉溶栓率C.入院时NIHSS评分记录率D.出院带药中他汀使用率答案：D解析：国家单病种监测指标中，他汀使用为二级预防指标，非急性期核心监测指标。12.病案首页“出院情况”栏，病情好转但遗留偏瘫，应选（）A.治愈B.好转C.未愈D.其他答案：B解析：病情稳定、症状缓解但遗留功能障碍属“好转”，不可填“治愈”。13.下列哪项不是病案首页“手术操作”必填项（）A.手术日期B.手术级别C.手术切口类别D.麻醉方式答案：C解析：切口类别为医院感染监测字段，非首页必填项；手术日期、级别、麻醉方式为DRG分组关键字段。14.对“住院超过30天患者”管理，质控科需重点核查（）A.每日护理记录是否连续B.阶段小结是否每7天一次C.科主任是否签署延期住院说明D.长期医嘱是否每日复核答案：C解析：超过30天病例需科主任或医疗组书面分析延期原因并签字，纳入超长住院点评。15.病案首页“总费用”与“自付费用”逻辑关系正确的是（）A.总费用≥自付费用B.总费用≤自付费用C.二者无必然关系D.自付费用不含耗材答案：A解析：总费用含医保统筹与自付部分，逻辑上总费用必须≥自付费用。16.下列哪项属于“入院记录”丙级缺陷（）A.主诉超过20字B.既往史中缺“输血史”C.个人史中缺“吸烟史”D.体格检查缺“心肺听诊”答案：D解析：核心查体项目缺失，直接影响诊疗评估，属丙级缺陷；其余为乙级或一般瑕疵。17.对“日间手术”病案，首页“实际住院天数”应填（）A.0B.1C.手术当日算1天D.按医保结算天数答案：A解析：日间手术24小时内出入院，首页“实际住院天数”填“0”，与医保结算无关。18.病案首页“主要诊断”与“病理诊断”不一致时，优先依据（）A.病理诊断B.临床诊断C.影像诊断D.医师习惯答案：A解析：病理诊断为金标准，如与临床诊断冲突，应回溯病历，确认是否修正主要诊断编码。19.下列哪项属于“危急值”记录内涵缺陷（）A.未记录报告时间B.未记录接收人C.未记录处理措施及效果D.未记录检验项目单位答案：C解析：危急值处理需闭环，缺处理措施及效果评价属内涵缺陷，影响医疗安全评价。20.对“再入院”病例，需重点核对（）A.两次入院间隔是否≥15天B.是否为计划再入院C.是否为同一主要诊断D.是否为同一医师组答案：B解析：计划再入院（如化疗、移植）不纳入30天再入院率考核，需首页正确填写“再入院计划”字段。21.病案首页“新生儿阿氏评分”缺失，质控员应（）A.直接打回产科补充B.查看分娩记录单，誊录后签字确认C.视为缺项，扣乙级D.视为缺项，扣丙级答案：A解析：阿氏评分属产科必填字段，缺失须退回产科补充，确保母婴记录一致。22.下列哪项属于“手术安全核查表”签名缺失的处罚级别（）A.警告B.乙级缺陷C.丙级缺陷D.单项否决答案：D解析：手术安全核查表三方签名缺失为“单项否决”条款，直接定为不合格病案。23.对“多学科会诊（MDT）”记录，必须包含（）A.会诊医师职称B.会诊医师签字C.会诊意见及执行情况D.会诊费用答案：C解析：MDT记录核心在于会诊结论及后续执行，确保诊疗计划落地。24.病案首页“病理号”填写依据为（）A.病理申请单B.病理报告单C.手术室标本登记本D.病理科归档号答案：B解析：病理号以正式病理报告单编号为准，确保首页与报告单一致。25.下列哪项属于“输血同意书”缺陷（）A.未勾选输血品种B.医师未签字C.患者未签字D.以上均是答案：D解析：输血同意书需逐项勾选、医患双签，任何一项缺失均构成缺陷。26.对“ICD编码”进行DRG分组时，下列哪项是“CC”并发症编码（）A.I10原发性高血压B.E11.92型糖尿病无并发症C.N17.9急性肾衰竭D.Z51.1肿瘤化疗答案：C解析：N17.9为MCC（主要并发症/合并症），在DRG权重上调中起关键作用。27.病案首页“抢救次数”与“成功次数”逻辑关系（）A.抢救次数≥成功次数B.抢救次数≤成功次数C.二者相等D.无关系答案：A解析：抢救成功次数不可大于抢救次数，逻辑上抢救次数≥成功次数。28.下列哪项属于“出院小结”必填项目（）A.住院经过B.门诊随访安排C.出院带药剂量D.护理级别答案：A解析：住院经过为出院小结核心内容，缺项属乙级缺陷；其余为可选或细节项。29.对“日间化疗”病例，首页“实际住院天数”应填（）A.0B.1C.按观察床天数D.按医保结算答案：A解析：日间化疗未过夜，实际住院天数为0，与医保支付类别无关。30.病案首页“主要诊断”编码为S72.001，但无手术记录，质控员应（）A.直接删除编码B.视为合理保守治C.核查是否有遗漏手术记录或操作记录D.维持原码答案：C解析：股骨骨折通常伴随手术/操作，缺失手术记录需回溯病历，确认是否漏填或漏记。二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.下列属于病案首页“手术操作”必填字段的有（）A.手术日期B.手术级别C.手术医师D.手术切口类别E.麻醉方式答案：ABCE解析：切口类别为院感监测字段，非首页必填。32.对“住院超30天病例”进行质量点评时，需重点核查（）A.阶段小结是否每30天一次B.科主任是否书面分析原因C.是否存在过度医疗D.是否启动MDTE.是否上报医务部答案：BCDE解析：阶段小结要求每30天一次，但点评重点在原因分析、资源使用、MDT与上报。33.下列属于“内涵质量”评价维度的有（）A.诊断依据充分性B.治疗合理性C.医嘱与护理记录一致性D.首页空项率E.手术记录与术后医嘱一致性答案：ABCE解析：空项率属形式质量，非内涵。34.下列哪些情况会导致DRG分组异常（）A.主要诊断与主要手术不相关B.新生儿出生体重缺失C.呼吸机时长漏填D.病理诊断未编码E.死亡离院方式填“医嘱离院”答案：ABCE解析：病理诊断未编码不影响DRG分组，除非为肿瘤主要诊断。35.下列属于“乙级缺陷”的有（）A.入院记录缺“药物过敏史”B.首次病程记录缺“鉴别诊断”C.手术记录缺“出血量”D.出院小结缺“住院经过”E.危急值记录缺“处理效果”答案：ABC解析：缺住院经过、缺处理效果属丙级。36.对“单病种——急性心梗”监测，需核查的时效指标有（）A.首份心电图完成时间B.肌钙蛋白报告时间C.溶栓或PCI时间D.双抗给药时间E.出院带药他汀时间答案：ABCD解析：出院带药为二级预防，非时效指标。37.下列哪些属于“死亡病案”单项否决条款（）A.死亡讨论未记录B.死亡医学证明书未签字C.抢救记录缺“死亡时间”D.出院小结未写“死亡经过”E.首页出院情况填“治愈”答案：ABCE解析：缺死亡经过属乙级，非单项否决。38.下列关于“编码员”职责描述正确的有（）A.对医师填写诊断进行完整性审核B.依据病历内容赋予ICD编码C.可擅自修改医师诊断D.发现诊断与手术不符时应沟通医师E.对分组结果负责答案：ABD解析：编码员不得擅自修改诊断，仅可建议；分组结果由DRG系统与临床共同负责。39.下列哪些属于“临床路径”变异记录内容（）A.变异原因B.变异类别C.处理措施D.患者满意度E.医师签名答案：ABCE解析：患者满意度为调查指标，非路径变异必填。40.对“再手术”病例，病案必须包含（）A.再手术原因分析B.术前讨论C.患者知情同意D.手术安全核查表E.术后并发症编码答案：ABCD解析：再手术不一定出现并发症，故E非必须。三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）41.病案首页“新生儿出生体重”可以估算后填写。（）答案：×解析：必须实测，禁止估算。42.主要诊断编码为恶性肿瘤，但病理诊断未回，可暂用形态学编码M8000/3。（）答案：×解析：无病理结果不可用形态学编码，应选临床诊断编码。43.手术操作编码需精确到细目，即小数点后两位。（）答案：√解析：ICD-9-CM-3要求细目两位，确保分组准确。44.病案首页“总费用”含膳食费。（）答案：√解析：总费用为住院期间全部费用，含膳食。45.抢救记录可由实习医师单独书写并签字。（）答案：×解析：抢救记录须由参与抢救的执业医师书写并签字。46.日间手术病例可不书写手术安全核查表。（）答案：×解析：任何手术均需三方核查并签字。47.病案首页“病理号”缺失，可临时用“—”代替。（）答案：×解析：缺失即为空项，不得用符号代替。48.住院天数计算规则为“入院日与出院日只计1天”。（）答案：√解析：国家统一算法，入院出院同日计0天，跨日计1天。49.编码员发现医师诊断“肺部感染”缺“病原体”，可直接编码J18.9。（）答案：√解析：无病原体依据时，按未特指编码。50.死亡讨论记录可由主治医师主持。（）答案：×解析：死亡讨论须由科主任或副主任医师以上主持。四、填空题（每空1分，共20分）51.病案首页“主要诊断”选择三要素：________、________、________。答案：对健康危害最大、住院时间最长、医疗资源消耗最多52.住院病案质量分为________、________、________三个等级。答案：甲级、乙级、丙级53.手术安全核查表三方指：________、________、________。答案：手术医师、麻醉医师、手术护士54.新生儿出生体重精确到________位小数，单位为________。答案：1，克55.住院天数算法：入院日与出院日________，即算________天。答案：同日、056.危急值处理闭环记录需包含：________、________、________、________。答案：接收、报告、处理、效果57.单病种——急性脑梗死，门-针时间目标为________分钟内。答案：6058.ICD-10中，肿瘤编码结构为________＋________。答案：部位码、形态学码59.再入院率统计常用________天为界。答案：3060.病案保存期限：住院病案________年，门急诊病案________年。答案：30，15五、简答题（每题10分，共30分）61.简述“主要诊断”与“主要手术操作”不一致时的质控流程。答案：（1）核对病历：查看入院记录、病程、手术记录、术后医嘱，明确手术目的与诊断是否相关。（2）与主管医师沟通：了解不一致原因，如术中发现与术前诊断不符、出现新病灶等。（3）修正诊断或手术编码：若术中发现恶性肿瘤，应升级主要诊断；若手术仅为探查，无治疗意义，可调整主要手术操作。（4）留存沟通记录：在病案质控系统内上传沟通截图或签字单，确保可追溯。（5）二次审核：编码员修正后提交上级编码员复核，确认DRG分组无异常。（6）反馈与培训：将典型案例纳入月度通报，组织临床科室培训，减少不一致率。62.列举“内涵质量”评价的五个核心维度，并各举一例说明。答案：（1）诊断依据充分性：如急性心梗需有典型胸痛、心电图动态演变、肌钙蛋白升高。（2）治疗合理性：如社区获得性肺炎首选β-内酰胺类联合大环内酯，避免单用喹诺酮。（3）医嘱与护理记录一致性：如医嘱记录“绝对卧床”，护理记录应体现“协助翻身，防压疮”。（4）检查与后续处理闭环：如CT报告“肺动脉栓塞”，病程应记录“启动抗凝，签署知情同意”。（5）病情变化及时反应：如术后血压骤降，需有“立即床旁超声、补液、申请血常规”记录。63.说明“超长住院”病例的质控要点及改进策略。答案：质控要点：（1）原因分析：是否因并发症、院感、检查延误、科室推诿、社会因素。（2）阶段小结：每30天是否总结病情、调整方案、告知家属。（3）MDT启动：是否组织多学科会诊，明确后续治疗路径。（4）资源消耗：日均费用是否异常升高，检查用药是否合理。（5）再评估机制：是否动态评价出院标准，避免无效住院。改进策略：①建立预警：住院第20天系统弹窗提醒科主任。②每日清单：护士长提交“超长住院日报”，列检查、治疗、康复进度。③周末点评：医务部组织周六上午集中点评，现场拍板出院或转康复。④家庭病床：对需长期康复者，提前联系社区家庭病床，降低平均住院日。⑤绩效挂钩：将超长住院率纳入科室月度绩效，超过基准扣减5%。六、案例分析题（每题15分，共30分）64.患者男，68岁，因“突发胸痛3小时”急诊入院。入院诊断：急性前壁心梗，立即行PCI，术中发现左前降支近段完全闭塞，成功植入支架1枚。术后第2天出现发热，第3天胸部CT示“双肺弥漫性渗出”，血气分析PaO₂/FiO₂<200，转入ICU，诊断“重症肺炎，ARDS”。给予气管插管、呼吸机辅助、美罗培南联合利奈唑胺抗感染，住院18天好转出院。首页主要诊断编码I21.001，主要手术操作编码36.0601，新生儿字段空缺。问题：（1）指出首页填写缺陷；（2）给出修正建议并说明理由。答案：（1）缺陷：①主要诊断选择错误：I21.001为急性前壁心梗，但住院资源消耗最大为ARDS与重症肺炎，应调整为J80.x或J18.9。②主要手术操作与主要诊断不相关：36.0601对应心梗