医院感染中多重耐药菌的防控策略

医院感染中多重耐药菌的防控策略演讲人CONTENTS医院感染中多重耐药菌的防控策略多重耐药菌的概述与防控的必要性多重耐药菌流行病学特征与传播机制多重耐药菌防控的核心策略：构建“三位一体”防控体系多重耐药菌防控的实施保障：制度、文化与技术支持总结与展望目录01医院感染中多重耐药菌的防控策略02多重耐药菌的概述与防控的必要性多重耐药菌的概述与防控的必要性医院感染是现代医学面临的重要挑战，而多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganisms,MDROs）的传播与流行已成为医院感染防控的核心难题。作为一名长期从事医院感染管理的工作者，我深刻体会到MDROs带来的压力：它不仅延长患者住院时间、增加医疗成本，更直接威胁患者生命安全，甚至引发区域性公共卫生事件。2017年世界卫生组织（WHO）发布的《全球耐药性监测报告》指出，耐药菌每年导致全球约70万人死亡，若不采取有效措施，到2050年这一数字可能增至1000万，超过癌症死亡率。在我国，MDROs感染率同样居高不下，尤其以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）等最为常见，其感染病死率可达20%-50%，远高于敏感菌感染。多重耐药菌的概述与防控的必要性MDROs的定义是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时耐药的细菌，其耐药机制复杂，包括产灭活酶（如ESBLs、碳青霉烯酶）、靶位修饰（如青霉素结合蛋白PBP2a介导的MRSA耐药）、外膜通透性降低（如铜绿假单胞菌的OprD缺失）和主动外排泵系统过度表达等。这些机制往往协同作用，导致临床常用抗菌药物失效，治疗选择极为有限。更值得关注的是，MDROs主要通过接触传播（如医护人员手部、污染的环境表面、医疗器械等），在医院这一特殊环境中，免疫力低下、侵入性操作多的患者极易成为易感人群，形成“感染-定植-传播”的恶性循环。因此，MDROs的防控绝非单一科室或单一措施能够完成，它需要构建“预防-监测-干预-改进”的全链条管理体系，将防控理念融入医疗活动的每一个环节。本文将从MDROs的流行特征、核心防控策略及实施保障三个维度，系统阐述如何科学、有效地控制医院感染中多重耐药菌的传播，为临床工作者提供可操作的防控思路。03多重耐药菌流行病学特征与传播机制多重耐药菌流行病学特征与传播机制有效的防控始于对病原的深刻理解。MDROs的流行病学特征与传播机制是其防控策略制定的基础，只有明确“从哪里来、如何传播、向谁传播”，才能精准施策，切断传播链条。传染源：隐匿而广泛的“储存库”MDROs的传染源主要包括三类：感染患者、定植患者及环境宿主。感染患者（如肺部感染、伤口感染的MDROs阳性患者）通过痰液、创面分泌物、尿液等排出大量活菌，是主要的传染源；定植患者（如肠道、呼吸道定植MDROs但无感染症状）虽无临床表现，但仍可间歇性排出细菌，且因症状隐匿易被忽视，成为“沉默的传播者”。例如，研究显示，约10%-15%的健康人群鼻前庭定植MRSA，住院患者中这一比例可升至30%-50%，这些定植者在免疫力下降或接受侵入性操作后，可能转化为感染患者并传播MDROs。环境宿主是容易被忽视但至关重要的传染源。MDROs能在医院环境表面（如床栏、呼叫器、呼吸机管路、医护人员手机等）存活数天至数周，尤其在潮湿、有机物污染（如血液、脓液）的环境中存活时间更长。铜绿假单胞菌可在湿润的呼吸机管路内壁形成生物膜，常规消毒难以彻底清除，成为持续感染源。此外，某些医疗设备（如内窥镜、血液透析机）若清洁消毒不规范，也可能成为MDROs的交叉传播媒介。传播途径：接触传播是“主力军”MDROs的传播途径以接触传播为主，占比超过90%，包括接触传播（直接接触或间接接触）、飞沫传播（较少）和空气传播（罕见）。直接接触传播是指医护人员通过手部接触患者或定植者的皮肤、黏膜后，再接触其他患者或环境；间接接触传播则是通过污染的医疗器械、环境表面或物品（如听诊器、血压计、护理车）等媒介传播。例如，某医院IC曾因一名护士在护理两名不同患者之间未更换手套，导致耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）在两名患者间交叉传播。飞沫传播主要发生在MDROs感染患者进行气管插管、吸痰、雾化治疗等产生飞沫的操作时，但需飞沫颗粒较大（直径＞5μm）且近距离（＜1米）传播，风险相对较低。空气传播仅适用于产生气溶胶的操作（如支气管镜检查、开放性伤口处理），且需特定条件（如患者咳嗽、通风不良），在MDROs传播中占比不足5%。易感人群：免疫力低下与“医源性因素”的双重作用医院患者普遍存在免疫力低下，是MDROs的易感人群，而某些医源性因素会进一步增加感染风险。基础疾病（如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、器官移植术后）导致患者免疫力受损；侵入性操作（如中心静脉置管、导尿管、机械通气、气管切开）破坏皮肤黏膜屏障，为MDROs定植提供途径；广谱抗菌药物使用（尤其是碳青霉烯类、三代头孢菌素等）是MDROs产生的最重要诱因，其可杀灭敏感菌，筛选出耐药菌并过度生长；住院时间延长（＞30天）使暴露于MDROs的风险增加；老年患者（＞65岁）因生理功能退化、基础疾病多，更易发生MDROs感染。值得注意的是，长期在ICU、血液科、移植科、呼吸科等科室住院的患者，MDROs感染风险显著高于普通病房，这些科室因患者病情重、侵入性操作多、抗菌药物使用强度大，常成为MDROs的高发区。04多重耐药菌防控的核心策略：构建“三位一体”防控体系多重耐药菌防控的核心策略：构建“三位一体”防控体系MDROs的防控是一项系统工程，需从“源头控制-阻断传播-保护易感”三个维度构建“三位一体”的防控体系，将被动应对转为主动防控，将单一措施转为综合管理。源头控制：抗菌药物的合理使用与感染预防MDROs的产生与抗菌药物的滥用密切相关，因此，源头控制的核心是“抗菌药物管理（AntimicrobialStewardship,AMS）”与“感染预防”，从源头上减少MDROs的产生与定植。源头控制：抗菌药物的合理使用与感染预防抗菌药物管理：减少耐药菌的“土壤”抗菌药物管理是防控MDROs的“治本之策”，其目标是“在合适的时间，为合适的患者，使用合适的抗菌药物，以合适的剂量和疗程”。具体措施包括：（1）建立多学科协作（MDT）的AMS团队：由感染管理科、临床药师、临床微生物专家、重症医学科、呼吸科等科室骨干组成，负责制定抗菌药物使用目录、处方点评、处方前置审核、临床培训等工作。例如，我院AMS团队通过处方前置审核系统，对碳青霉烯类、万古霉素等特殊使用级抗菌药物的处方进行实时审核，对无明确适应证的处方要求临床医师补充理由或调整用药，使碳青霉烯类抗菌药物使用强度（DDDs）从2018年的45DDD/100人天降至2022年的28DDD/100人天，CRE检出率同期下降32%。源头控制：抗菌药物的合理使用与感染预防抗菌药物管理：减少耐药菌的“土壤”（2）优化抗菌药物使用策略：-严格掌握抗菌药物使用指征：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，明确病毒性感染（如普通感冒、流感）、非细菌性感染（如真菌、支原体感染）不使用抗菌药物；对细菌感染，需依据病原学结果（如血培养、痰培养）选择敏感抗菌药物，经验性用药需结合当地细菌耐药谱及患者病情。-限制广谱抗菌药物的使用：优先选择窄谱抗菌药物，如对社区获得性肺炎（CAP）患者，若无基础疾病且近3个月未使用抗菌药物，可首选阿莫西林/克拉维酸；对医院获得性肺炎（HAP）患者，若早发（入院＜5天）且无MDROs感染危险因素，可选用头孢曲松等；对晚发（入院≥5天）或存在MDROs危险因素者，才考虑覆盖MDROs的抗菌药物（如美罗培南、万古霉素）。源头控制：抗菌药物的合理使用与感染预防抗菌药物管理：减少耐药菌的“土壤”-实施抗菌药物分级管理：将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三级，对不同级别的医师授予相应的处方权限，并定期对处方权限进行考核。-缩短抗菌药物疗程：对感染患者，一旦病原学结果明确且药敏敏感，应及时降阶梯治疗（如将广谱抗菌药物调整为窄谱药物）；对感染症状控制、体温正常、炎症指标下降的患者，及时停用抗菌药物，避免不必要的延长疗程。（3）加强病原学检测与药敏监测：提高微生物标本送检率（如要求抗菌药物使用前必须送检血、痰、尿等标本），通过药敏试验结果指导临床用药，避免经验性用药的盲目性。我院通过建立“微生物报告快速通道”，将危急值（如CRE、VRE阳性）结果在1小时内反馈至临床，使临床医师能及时调整抗菌药物方案，降低了MDROs感染患者的病死率。源头控制：抗菌药物的合理使用与感染预防感染预防：减少MDROs的“定植机会”除抗菌药物管理外，感染预防措施同样重要，主要包括：（1）严格无菌操作技术：在进行穿刺、插管、手术等侵入性操作时，必须严格遵守无菌操作规程，如手消毒、戴口罩、戴手套、铺无菌巾等，避免外源性污染。例如，中心静脉置管时，应采用最大无菌屏障（戴口罩、帽子、无菌手套、穿无菌手术衣、铺大无菌巾），使用氯己定酒精皮肤消毒剂，降低导管相关血流感染（CRBSI）的风险，而CRBSI患者中MDROs感染比例较高。（2）减少不必要的侵入性操作：对病情稳定的患者，尽早拔除导尿管、中心静脉导管、气管插管等，缩短侵入性操作留置时间。例如，对留置导尿管的患者，若无尿潴留、尿失禁等适应证，应每日评估是否可以拔除，减少尿路感染（UTI）及MDROs定植的风险。源头控制：抗菌药物的合理使用与感染预防感染预防：减少MDROs的“定植机会”（3）患者与家属教育：通过宣传手册、视频、口头讲解等方式，向患者及家属普及MDROs的传播风险及预防措施，如告知MDROs感染患者需单独隔离或同种病例同室隔离，家属进入病房需戴口罩、手套，接触患者后要洗手，不随意触摸医疗设备等，提高患者及家属的配合度。阻断传播：建立“全链条”接触隔离措施MDROs的传播主要通过接触途径，因此，建立“从患者入院到出院/转科”的全链条接触隔离措施，是阻断传播的关键。阻断传播：建立“全链条”接触隔离措施早期识别与风险评估（1）主动监测筛查：对高危患者（如ICU患者、近期（3个月内）有MDROs感染/定植史、长期住院（＞14天）、使用广谱抗菌药物≥7天、来自MDROs高发医疗机构或科室的患者）进行主动监测，通过采集鼻拭子、直肠拭子等标本，检测MRSA、VRE、CRE等MDROs。例如，我院对ICU患者入院时及每周进行1次直肠拭子筛查，对筛查阳性患者立即采取接触隔离措施，使MDROs院内传播率下降40%。（2）临床标本的及时检测：对送检的微生物标本（痰、血、尿、伤口分泌物等），实验室应采用快速检测方法（如基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱MALDI-TOF、核酸扩增试验NAAT）缩短报告时间，对MDROs阳性结果及时反馈至感染管理科及临床科室，启动隔离措施。阻断传播：建立“全链条”接触隔离措施接触隔离的具体措施对MDROs感染/定植患者，应立即采取接触隔离，具体措施包括：（1）安置隔离：优先单间隔离，若无单间，可将同种MDROs感染/定植患者安置在同一病房，避免与MDROs阴性患者同室；隔离病房应有明显的标识（如蓝色隔离标识、门上贴“MDROs接触隔离”标签），提醒医护人员及家属注意。（2）个人防护用品（PPE）的正确使用：医护人员进入隔离病房时，需穿戴手套、隔离衣（可能污染时）、口罩（如患者有呼吸道症状）；进行可能产生喷溅的操作（如吸痰、雾化）时，需戴护目镜/防护面屏；离开隔离病房时，先脱手套、隔离衣，再摘口罩，并进行手卫生。例如，某医院通过视频监控与现场考核结合的方式，提高医护人员PPE的正确使用率，从隔离初期的65%提升至92%，有效降低了MDROs的交叉传播。阻断传播：建立“全链条”接触隔离措施接触隔离的具体措施（3）手卫生：手卫生是阻断MDROs传播最简单、最有效的措施，必须严格执行“两前三后”原则：接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后，均需进行手卫生（洗手或使用速干手消毒剂）。我院在每个隔离病房门口、床旁放置速干手消毒剂，并在感染管理科的每月督查中，采用“神秘顾客”方式监测手卫生依从性，将依从率纳入科室绩效考核，使手卫生依从率从2019年的58%提升至2022年的85%。（4）环境清洁与消毒：MDROs可在环境表面长期存活，因此，隔离病房的环境表面（如床栏、床头柜、门把手、地面）应每天至少清洁消毒2次，患者出院或转科后进行终末消毒（含氯消毒剂1000mg/L擦拭，作用30分钟）；高频接触表面（如呼叫器、输液泵、呼吸机按钮）应增加清洁消毒频次；清洁工具（如抹布、拖把）应专区专用，避免交叉污染，使用后先消毒再清洗，晾干备用。阻断传播：建立“全链条”接触隔离措施接触隔离的具体措施（5）医疗器械与物品的专用：隔离患者的医疗器械（如听诊器、体温计、血压计、便携式设备）应专用，若需共用，使用前必须严格消毒；患者使用的被服、衣物应单独收集，装入专用黄色医疗废物袋，并标注“MDROs感染/定植”，送洗衣房消毒处理（高温洗涤或使用含氯消毒剂）。阻断传播：建立“全链条”接触隔离措施医务人员与探视者的管理（1）医务人员管理：医护人员是MDROs传播的重要媒介，需定期进行MDROs防控知识培训（每年至少2次），考核合格后方可上岗；在护理不同患者之间、接触患者体液后必须更换手套和洗手；若手部有伤口，应避免接触MDROs感染患者，必要时戴双层手套；感染管理科定期对医护人员进行手卫生、PPE使用、环境清洁的督查，发现问题及时整改。（2）探视者管理：探视者进入隔离病房前，需由护士指导穿戴PPE（手套、隔离衣、口罩）；限制探视人数（每例患者不超过2人/次），探视时间不超过30分钟；禁止患有感冒、腹泻等感染性疾病的家属探视；探视结束后，指导探视者正确脱卸PPE并进行手卫生。保护易感：提升患者免疫力与监测预警保护易感患者是防控MDROs的最后一道防线，核心是“提升患者免疫力”与“建立监测预警体系”，及时发现并处理MDROs感染。保护易感：提升患者免疫力与监测预警提升患者免疫力（1）基础疾病治疗：积极治疗糖尿病、慢性肾病、恶性肿瘤等基础疾病，控制血糖、纠正贫血、改善营养状况，增强患者免疫力。例如，对营养不良的MDROs感染患者，早期给予肠内或肠外营养支持，提高其抗感染能力。01（2）免疫增强剂使用：对免疫力极度低下的患者（如器官移植术后、长期使用糖皮质激素者），在严格评估风险后，可考虑使用免疫增强剂（如胸腺肽、免疫球蛋白），但需注意避免过度使用导致免疫紊乱。02（3）疫苗接种：推荐患者接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗、乙肝疫苗等，降低继发细菌感染的风险。例如，对老年慢性病患者，每年接种流感疫苗，可减少因流感继发细菌性肺炎（可能由MDROs引起）的风险。03保护易感：提升患者免疫力与监测预警建立监测预警体系（1）医院感染监测系统：建立电子化的医院感染监测系统，实时收集MDROs感染病例数据（如菌株名称、药敏结果、科室、患者信息等），自动生成统计报表（如MDROs感染率、科室分布、耐药趋势），为感染管理科提供决策依据。（2）预警指标与阈值：设定MDROs感染的预警指标，如某科室3天内发生2例同种MDROs感染、某病区MDROs感染率较上月上升20%、CRE检出率超过5%等，当指标达到预警阈值时，系统自动发出预警，感染管理科立即启动调查与干预措施。（3）暴发疫情的处置：若发生MDROs暴发（如1个病区7天内发生3例同种MDROs感染），需立即启动暴发应急预案：①隔离患者：将感染患者单间隔离或同种病例同室隔离；②追溯传染源：通过病历、微生物报告、环境监测等，查找可能的传染源（如某医护人员、某台设备、某环境表面）；③切断传播途径：加强手卫生、环境消毒、PPE使用，保护易感：提升患者免疫力与监测预警建立监测预警体系对接触过感染患者的医护人员进行筛查；④控制疫情：对高危患者进行主动监测，必要时暂停接收新患者；⑤总结改进：疫情结束后，分析暴发原因，完善防控措施，防止类似事件再次发生。05多重耐药菌防控的实施保障：制度、文化与技术支持多重耐药菌防控的实施保障：制度、文化与技术支持再完善的防控策略，若缺乏实施保障，也难以落地生根。MDROs防控的实施保障包括“制度保障、文化保障与技术保障”，三者相辅相成，共同推动防控工作的持续开展。制度保障：明确责任与流程（1）建立健全规章制度：根据《医院感染管理办法》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》等法规，结合医院实际情况，制定《MDROs防控管理制度》《抗菌药物合理使用管理办法》《手卫生管理规范》《环境清洁消毒制度》等，明确各部门、各岗位的职责（如感染管理科负责监测与培训，临床科室负责患者隔离与抗菌药物使用，检验科负责病原学检测），确保防控工作有章可循。（2）完善考核与激励机制：将MDROs防控工作纳入科室绩效考核，考核指标包括MDROs感染率、手卫生依从率、抗菌药物使用强度、环境消毒合格率等，对表现优秀的科室给予奖励（如评优、奖金），对不达标的科室进行通报批评、约谈科室主任，并与科室绩效挂钩，形成“人人重视、人人参与”的良好氛围。文化保障：树立“人人参与”的防控理念（1）加强培训与宣传：通过全院大会、科室培训、专题讲座、宣传栏、微信公众号等多种形式，向全体医护人员、保洁人员、后勤人员普及MDROs防控知识，强调“MDROs防控，人人有责”，让每个人都成为防控工作的参与者和监督者。例如，我院每年举办“MDROs防控知识竞赛”，通过案例分析、情景模拟等方式，提高医护人员的防控意识和能力。（2）树立榜样与示