农民工子女医疗服务协议（异地·报销版）

合同编号：__________甲方（医疗机构）：__________乙方（患者监护人）：__________丙方（患者）：__________丁方（用人单位）：__________戊方（医保经办机构）：__________第一章总则1.1本协议依据《中华人民共和国社会保险法》《基本医疗卫生与健康促进法》《农民工参加基本医疗保险办法》等法律法规制定，旨在保障农民工子女在异地就医时的医疗费用报销权益。1.2本协议适用于户籍所在地与实际就医地不一致的农民工子女，在符合医保政策规定的前提下享受医疗费用报销服务。1.3各方应当本着平等自愿、诚实信用的原则履行本协议约定的权利义务。第二章合同主体资格2.1甲方须为依法设立的医疗机构，具备相应的执业许可证和医疗保险定点资格。2.2乙方须为患者的法定监护人，具有完全民事行为能力，能够独立承担监护责任。2.3丙方须为未满十八周岁的农民工子女，其父母至少一方为农民工身份。2.4丁方须为依法登记的企业或个体工商户，已为农民工及其子女办理基本医疗保险参保手续。2.5戊方须为依法设立的医疗保险经办机构，具备相应的业务经办资质。第三章医疗服务范围3.1甲方向丙方提供的医疗服务包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、急诊救治、预防接种等基本医疗服务。3.2医疗服务项目应当符合国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的规定。3.3甲方应当根据丙方的病情需要，合理选择诊疗方案，避免过度医疗和不合理检查。3.4甲方应当建立完善的医疗质量控制体系，确保医疗服务的安全性和有效性。第四章费用承担与报销4.1丙方在甲方就医产生的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定比例支付。4.2医疗保险基金支付后的剩余费用，由丁方按照企业补充医疗保险政策承担相应比例。4.3乙方应当承担个人自付部分的医疗费用，具体金额以医保结算单为准。4.4异地就医报销手续应当由乙方在治疗结束后30日内向戊方申请办理。4.5报销申请材料包括但不限于医疗费用发票、费用明细清单、诊断证明、医保卡复印件等。第五章结算方式5.1甲方应当与戊方建立直接结算关系，实现医疗费用的实时结算。5.2对于无法直接结算的医疗费用，乙方应当先行垫付，后续按规定程序申请报销。5.3戊方应当在收到完整报销申请材料后的15个工作日内完成审核并支付报销款项。5.4医疗费用报销标准按照就医地医保政策执行，但不得高于户籍所在地的报销标准。第六章权利义务6.1甲方的权利义务6.1.1有权按照规定收取医疗服务费用6.1.2有义务提供符合标准的医疗服务6.1.3有义务配合医保经办机构的监督检查6.2乙方的权利义务6.2.1有权了解医疗费用明细和报销进度6.2.2有义务按时缴纳个人自付费用6.2.3有义务如实提供报销申请材料6.3丙方的权利义务6.3.1有权获得必要的医疗服务6.3.2有义务配合医疗机构的诊疗活动6.4丁方的权利义务6.4.1有权监督医疗服务质量6.4.2有义务按时缴纳医疗保险费用6.4.3有义务协助办理异地就医备案手续6.5戊方的权利义务6.5.1有权审核医疗费用的合理性6.5.2有义务按时支付报销款项6.5.3有义务提供医保政策咨询服务第七章争议解决7.1各方在履行本协议过程中发生争议时，应当通过友好协商解决。7.2协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。7.3争议期间，除争议事项外，其他条款的履行不受影响。7.4诉讼费用由败诉方承担，双方另有约定的除外。第八章违约责任8.1甲方未按约定提供医疗服务的，应当承担相应的赔偿责任。8.2乙方未按时缴纳自付费用的，甲方有权暂停提供非紧急医疗服务。8.3丁方未按时缴纳医保费用的，应当承担滞纳金并补缴欠费。8.4戊方未按时支付报销款项的，应当承担相应的违约金。8.5任何一方违反本协议约定给其他方造成损失的，应当承担赔偿责任。第九章协议变更与终止9.1本协议的变更应当经各方协商一致并签订书面补充协议。9.2出现下列情形之一的，本协议终止：9.2.1丙方年满十八周岁9.2.2丙方户籍迁至就医地9.2.3丁方不再为农民工身份9.2.4各方协商一致解除协议9.3协议终止后，各方应当继续履行已经产生的权利义务。第十章保密条款10.1各方应当对在履行本协议过程中知悉的他人隐私和商业秘密承担保密义务。10.2未经权利人同意，任何一方不得向第三方披露患者个人信息和医疗资料。10.3保密义务在本协议终止后仍然有效。10.4违反保密义务的，应当承担相应的法律责任。第十一章不可抗力11.1因自然灾害、政府行为、社会异常事件等不可抗力导致协议无法履行的，各方不承担违约责任。11.2受不可抗力影响的一方应当及时通知其他各方，并在不可抗力消除后继续履行协议。11.3不可抗力持续超过30日的，任何一方均有权解除本协议。第十二章附则12.1本协议未尽事宜，按照国家有关法律法规和政策执行。12.2本协议自各方签字盖章之日起生效，有效期为一年。12.3协议期满前30日内，各方应当协商续签事宜。12.4本协议一式五份，各方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：__________法定代表人（签字）：__________日期：__________乙方（签字）：__________日期：__________丙方（签字）：_________