腹部疾病课件

第二章腹部疾病第一节急性阑尾炎第二节腹外疝第三节胆石症与胆道感染

目录重点与难点重点：急性阑尾炎的临床主要表现及诊断；腹外疝的临床主要表现及诊断；胆石症与胆道感染的临床主要表现及诊断。难点：急性阑尾炎的病因病理与病理分型；腹外疝的病因与病理；腹外疝的发病机制；胆石症与胆道感染的病因病理。概述

腹部是疾病的好发部位，腹部的脏器丰富、功能复杂，发生的疾病种类多样、病情多变，其中不少疾病需要通过外科手术才能解决，急性阑尾炎、腹外疝、胆石症与胆道感染等是外科较为常见的腹部疾病。

第一节急性阑尾炎第一节急性阑尾炎

一、疾病概要急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。（一）病因病理1．阑尾管腔阻塞

是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管腔阻塞最常见的原因是淋巴滤泡明显增生，约占60％。肠石也是阻塞原因之一，约占35％。异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等则是较少见的病因。阑尾（lánwěi英文名：vermiformappendix）又称蚓突，是细长弯曲的盲管，在腹部的右下方，位于盲肠与回肠之间，它的根部连于盲肠的后内侧壁，远端游离并闭锁，活动范围位置因人而异，变化很大，受系膜等的影响，阑尾可伸向腹腔的任何方位。阑尾具有丰富的淋巴组织，参与机体的免疫功能，应归于外周免疫器官，它担负着机体的细胞免疫和体液免疫两大功能。最新研究成果证实，阑尾还具有分泌细胞，能分泌多种物质和各种消化酶，以及促使肠管蠕动的激素和与生长有关的激素等。胎儿出生后，淋巴组织开始少量积聚在阑尾中，在20-30岁时达到最高峰，以后迅速下降，到了60岁后完全消失。在人类的发育早期，阑尾作为一种淋巴器官，有助于B淋巴细胞的成熟。B淋巴细胞是一种白细胞，并产生一种称为免疫球蛋白（I-gA）的抗体。研究人员还发现，阑尾还参与产生一种分子，这种分子能直接帮助淋巴细胞移动至身体的其他部位。组织功能组织功能一般认为儿童和青年时期阑尾具有发达的淋巴组织，能转输有免疫活性的淋巴细胞，故阑尾可称为免疫器官之一，到成年人后，这种免疫功能已被全身淋巴结和脾脏所代替。此外，阑尾粘膜有分泌功能，阑尾壁也有蠕动功能。使白细胞对各种抗原或存在于胃肠道的异物产生影响，这样阑尾就有可能抑制破坏血液和淋巴产生的体液抗体反应，促进了局部的免疫功能。由此看来，阑尾的功能似乎是使白细胞接触胃肠道里的大量抗原，即外来物质。如果肠内细菌平衡失调，就可能导致溃疡性大肠炎和节段性回肠炎，还容易发生食物中毒，因此不要轻易切除阑尾。鉴于阑尾尚具的这些生理作用，科学家呼吁人们善待阑尾，切莫轻易切除。认识误区阑尾是回肠与盲肠交界处的一条蚯蚓状突起，有时会发炎，称为阑尾炎，老百姓称作“盲肠炎”。过去认为阑尾是人类进化过程中留下的一段没有生理作用的肠子，还要发炎，招来疾病，所以一发炎就通过手术将其切除。美国俄克拉荷马州立大学生理学教授劳伦·马丁通过研究指出，阑尾在胎儿和青少年时期起有重要的作用。人类胚胎在发育到第11周左右，在阑尾中就已出现了内分泌细胞。胎儿阑尾的这些内分泌细胞，已经产生了种种生物氨和肽激素，以及有助于生物学控制（自我平衡）机制的化合物。阑尾炎并非盲肠炎。由于阑尾紧紧挨着盲肠，所以许多人把阑尾炎与盲肠炎混为一谈，实际上它们是两种不同的疾病；现代医学研究对阑尾功能有许多新的认识，特别是免疫学和移植外科的发展，给临床外科医生提示：应严格掌握阑尾切除术的适应症，对附带的阑尾切除更要持慎重态度。阑尾含有大量的淋巴细胞，可有效防止肠炎发生。研究进展2007年，美国研究人员曾发现阑尾有助于有益菌存活并进入结肠栖息繁殖，称阑尾是益生菌的“庇护所”。日本研究人员对比研究了切除阑尾的实验鼠和没有切除阑尾的实验鼠，发现切除阑尾的实验鼠大肠内一种免疫细胞减少了一半，肠内的细菌平衡也失调了。他们因此确认阑尾对于保持肠内细菌的平衡发挥了作用。2012年4月，英国诺丁汉大学医院等机构研究人员在新一期《英国医学杂志》上报告说，他们综合分析了过去多项研究中900名阑尾炎患者的资料，其中约一半人接受了手术，而另一半人采取了抗生素治疗。结果显示，用抗生素治疗阑尾炎的效果也不错，63%的患者都能治愈，也就是说，实际上约三分之二的患者都不需要手术。此外，由于手术开刀还有额外的感染风险，用抗生素治疗在抗感染方面还具备优势。2014年4月，日本研究人员在英国《自然通讯》杂志网络版上报告说，动物实验显示，阑尾能向肠道提供免疫细胞，发挥了保持肠内细菌平衡的作用。第一节急性阑尾炎

2．细菌入侵

致病菌多为肠道内各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。由于阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮，细菌侵入阑尾肌层，引起阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽。3．其他

阑尾先天畸形，如阑尾过长、过度扭曲、管腔细小、血运不佳等都是急性炎症的病因；胃肠道功能障碍引起内脏神经反射，导致肠管肌肉和血管痉挛，黏膜受损，细菌入侵而致急性炎症。第一节急性阑尾炎

（二）病理分型按急性阑尾炎的临床进程和病理改变，可分为四种病理类型。1．急性单纯性阑尾炎属轻型阑尾炎或病变早期，炎症局限于黏膜或黏膜下层，阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去正常光泽，表面附有少量纤维素渗出物。临床症状和体征均较轻。第一节急性阑尾炎

2．急性化脓性阑尾炎常由单纯性阑尾炎发展而来。炎症扩展至肌层和浆膜层，阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆盖脓性渗出物，阑尾管腔内有大量积脓。阑尾周围腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。临床症状和体征较重。3．坏疽性及穿孔性阑尾炎炎症持续发展，阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血运障碍，管壁坏死或部分坏死，呈紫色或黑色。穿孔部位多在阑尾根部和尖端，脓液进入腹腔后，感染继续扩散，引起急性弥漫性腹膜炎。第一节急性阑尾炎

4．阑尾周围脓肿急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔后，被大网膜包裹并粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。急性阑尾炎的转归主要取决于机体抵抗力、细菌毒力和治疗情况，若机体抵抗力弱而细菌毒力强，则炎症扩散；机体抵抗力与细菌致病力相当，可迁延成慢性；抵抗力强时，炎症可消散吸收。粪块堵塞阑尾腔阑尾腔内感染阑尾腔内化脓阑尾穿孔后浓液流出第一节急性阑尾炎

第一节急性阑尾炎

二、临床主要表现与诊断（一）症状1．腹痛典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6～8小时）后转移并局限在右下腹。转移性右下腹痛为本病的特点，约70％～80％的患者具有这种典型的转移性腹痛的特点。第一节急性阑尾炎

2．胃肠道症状发病早期可能有厌食，恶心、呕吐也可发生，有的病例可能发生腹泻。盆位阑尾炎，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便里急后重和尿频尿痛症状。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻，腹胀、排便排气减少。第一节急性阑尾炎

3．全身症状早期乏力。炎症重时出现全身感染中毒症状，心率增快，发热。继发门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。阑尾化脓坏疽穿孔并发弥漫性腹膜炎时，可出现血容量不足及脓毒症表现。第一节急性阑尾炎

（二）体征1．右下腹压痛

是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点（Mc），可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。阑尾炎压痛点（Mc）体表投影约在脐与右髂前上棘连线的中外1/3交界处。第一节急性阑尾炎

2．腹膜刺激征象

阑尾炎症加重，出现化脓、坏疽或穿孔等病理改变时，除了压痛外，还出现反跳痛、腹肌紧张。是壁腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应。3．右下腹肿块

如体检发现右下腹饱满，扪及一压痛性肿块，边界不清、固定，应考虑阑尾周围脓肿。第一节急性阑尾炎

4．可作为辅助诊断的其他体征（1）结肠充气试验（2）腰大肌试验（3）闭孔内肌试验（4）直肠指检第一节急性阑尾炎

（三）辅助检查1．实验室检查大多数急性阑尾炎患者的白细胞计数和中性粒细胞比例增高。白细胞计数升高到（10～20）×109/L，可发生核左移。2．影像学检查阑尾穿孔、腹膜炎形成时，腹部X线平片可见盲肠扩张和液气平面。B超检查可发现阑尾肿大或脓肿征象。第一节急性阑尾炎

（四）诊断1．诊断要点

根据转移性右下腹痛、右下腹固定性压痛、体温及白细胞计数升高多数急性阑尾炎可确诊。诊断特别困难时，可考虑选用B超检查，CT检查有助于阑尾包块性质诊断。必要时可用腹腔镜诊断，并同时作阑尾切除术。第一节急性阑尾炎

三、治疗要点（一）治疗原则

绝大多数急性阑尾炎一经确诊，应早期施行阑尾切除术。早期手术既安全、简单，又可减少近期或远期并发症的发生。第一节急性阑尾炎

（二）治疗措施1．非手术治疗

仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，患者全身情况差或客观条件不允许，或伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。主要采取选择有效的抗生素、静脉补液、对症处理等措施。第一节急性阑尾炎

2．手术治疗

主要有阑尾切除术和阑尾周围脓肿引流术两种。急性单纯性阑尾炎采用麦氏切口，一期缝合。也可采用腹腔镜阑尾切除术。急性化脓性、坏疽性及穿孔性阑尾炎可采用经麦氏点或经腹直肌切口，注意保护切口，预防切口感染。并发弥漫性腹膜炎者，切除阑尾的同时，应尽量吸除脓液，去除脓性纤维组织，放置引流。如形成脓肿无法切除阑尾，可行阑尾周围脓肿引流术。第二节腹外疝1.概念：疝、腹股沟斜疝、腹股沟直疝、股疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝。2.腹外疝的病因、病理解剖和临床分类。3.腹股沟斜疝、腹股沟直疝、股疝三者的鉴别要点。4.腹外疝手术治疗前后的护理要点。5.避免腹外疝术后复发的关键因素。本章重点难点急诊来一位哭闹不止小孩，约2岁左右，家长代诉患儿哭闹时右侧腹股沟区经常出现一鸡蛋大小包块，坠入阴囊，安静或平卧时，该包块消失。此次突出后，包块不能消失。如果你是急诊外科的值班护士，请思考：1.该患儿当前的主要护理问题是什么？2.当前对患儿应采取哪些护理措施？案例导入案例导入第二节腹外疝

一、疾病概要（一）概念腹外疝是由腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出形成的包块。（二）病因1．腹壁强度降低（1）先天性因素（2）后天性因素2．腹内压力增高腹壁强度降低腹壁强度降低是腹外疝形成的解剖学基础先天性因素：腹股沟管（精索或子宫圆韧带穿过）、股管（股动静脉穿过）、脐环（脐血管穿过）、腹白线等后天性因素：手术切口愈合不良，腹部外伤、感染等腹内压力增高慢性咳嗽、长期便秘、腹水、妊娠等第二节腹外疝

（二）病理1．病理解剖

典型的腹外疝由疝环（疝门）、疝囊、疝内容物和疝外被盖等四部分组成。腹外疝的组成二、病理解剖疝环疝囊疝外被盖疝内容物腹外疝组成疝内容物：最多见的是小肠，大网膜次之疝环：又称疝门，是疝命名的依据疝囊：壁腹膜疝外被盖：疝囊以外的各层组织第一节概述第二节腹外疝

2．病理类型（1）易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。（2）难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。（3）嵌顿性疝：疝被内容物卡住，不能回纳，使静脉回流受阻，导致疝内容物淤血和水肿。但无血运障碍。（4）绞窄性疝：嵌顿性疝不能及时解除，疝内容物缺血坏死，即疝嵌顿后有血运障碍。嵌顿性疝和绞窄性疝肠管壁疝（Richter疝）逆行性嵌顿疝（Maydl疝）绞窄性疝嵌顿的为肠管的几个肠袢，而肠袢中间部分位于腹腔内嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，称为肠管壁疝第一节概述第二节腹外疝

二、腹股沟疝（一）概述腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。1．概念腹股沟斜疝

腹内脏器经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管外环，并可进入阴囊者。腹股沟直疝

腹内脏器经直疝三角突出而形成的疝。疝内容物不进入阴囊。

赫（海）氏三角：

外侧边：腹壁下动脉

内侧边：腹直肌外缘

底边：腹股沟韧带斜疝是最多见的腹外疝，发病率约占全部腹外疝的75％～90％，占腹股沟疝的85％～95％。腹股沟疝发生于男性者占大多数，男女发病率之比约为15︰1，右侧多于左侧。第二节腹外疝

2．发病机制（1）腹股沟斜疝：有先天性和后天性之分。（2）腹股沟直疝：是后天性的。第二节腹外疝

（二）临床主要表现与诊断1．腹股沟斜疝

基本临床表现是腹股沟区有一突出的肿块。有的患者开始时肿块较小，仅仅通过深环刚进入腹股沟管，疝环处仅有轻度坠胀感，此时诊断较为困难；一旦肿块明显，并穿过浅环或进入阴囊，诊断就较容易。第二节腹外疝

2．腹股沟直疝

常见于年老体弱者。主要表现为患者站立或腹内压增高时，在腹股沟内侧、耻骨结节外上方，出现一半球形肿块，不伴疼痛和其他症状。平卧后疝块多能自行消失，不需用手推送复位，极少发生嵌顿，疝内容物不进入阴囊。第二节腹外疝

斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年人突出途径经腹股沟管突出，可进入阴囊由直疝三角突出，不进入阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系在腹壁下动脉外侧在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少第二节腹外疝

（三）治疗要点1．治疗原则

腹股沟疝如不及时处理，疝块可逐渐增大，终将加重腹壁的损坏而影响劳动力。斜疝又常可发生嵌顿或绞窄而威胁患者的生命。除少数特殊情况外，腹股沟疝一般均应尽早施行手术治疗。第二节腹外疝

2．非手术治疗

1岁以下婴幼儿可暂不手术，采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者，白天可在回纳疝内容物后，将医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。棉线束带使用法医用疝带第二节腹外疝

3．手术治疗

是腹股沟疝有效的治疗方法。如患者有慢性咳嗽、排尿困难、习惯性便秘、腹水、妊娠等腹内压增高的情况，术前应先予以处理，以避免和减少术后复发。手术方法可归纳为下述三种：（1）疝囊高位结扎术（2）疝修补术（3）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则第二节腹外疝

三、股疝（一）概述1．概念

疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝。发生率约占腹外疝的3％～5％，多见于40岁以上妇女。是腹外疝中最容易发生嵌顿的疝，嵌顿发生率可达60％。

第二节腹外疝

2．发病机制

女性骨盆较宽阔，联合肌腱和腔隙韧带较薄弱，导致股管上口宽大松弛，加之多次妊娠和分娩致腹内压增高，使腹腔内脏器连同腹膜进入股管，自卵圆窝突出。疝内容物多为小肠和大网膜。因股环较小，周围是坚韧的韧带，而股管几乎垂直向下，在卵圆窝处向前转折形成锐角，因此股疝容易发生嵌顿。一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性疝。第二节腹外疝

（二）临床主要表现与诊断疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窝处表现为一半球形突出。平卧回纳内容物后，疝块有时不能完全消失。因疝囊颈较小，咳嗽冲击感也不明显。易复性股疝症状较轻，常不为患者所注意，尤其是肥胖者更易疏忽。部分患者可在久站或咳嗽时感到患处胀痛，并有可复性肿块。股疝如发生嵌顿，局部除有明显疼痛外，肿块不能回纳而有触痛，常伴有较明显的急性机械性肠梗阻，出现阵发性或持续性加重的腹痛、呕吐、肛门停止排气排便等表现。第二节腹外疝

（三）治疗要点1．治疗原则

股疝因容易嵌顿，并可迅速发展为绞窄性疝，故确诊后应及早手术治疗。2．手术治疗

股疝较小或年老体弱者可采用股疝修补术，较大股疝或嵌顿性疝可采用麦克威法经腹股沟进行修补。第三节胆石症与胆道感染第三节胆石症与胆道感染

胆石症

胆石症是指发生在胆囊和胆管的结石，是我国的常见病、多发病。近年来随着饮食结构的改变，肉类和油腻食品摄入增多，胆囊结石发病率明显上升。女性发病率高于男性。胆石按其化学成分分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石三大类。①胆固醇结石：胆固醇含量占80％以上，主要位于胆囊内；②胆色素结石：主要含胆色素，主要位于胆管内。③混合性结石：由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合而成，约60％发生在胆囊内，40％在胆管内。胆石症解剖胆管系统左右肝管:左肝管长1.5cm，右肝管长1cm，直径均为0.3cm。肝总管:长约3～5cm,直径约为0.4～0.6cm，来自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，即副肝管。术中注意识别。胆总管:长约7～9cm，直径约为0.6～0.8cm。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，70％与胰管汇合成膨大的Vater壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有括约肌围绕(称Oddi括约肌)可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。胆囊胆囊呈梨形长7～9cm，宽2.5～3.5cm，容积30～50ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。胆囊管长2～4cm，直径0.3cm，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。胆囊动脉来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内门V。胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成(Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。胆囊的生理浓缩功能:浓缩胆汁5~10倍。排出胆汁:胆囊收缩素(CCK)、迷走神经→收缩分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。胆囊排空与进食的种类和量有关小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩胆管生理功能输送胆汁:胆管有蠕动作用4次/min贮存与浓缩胆汁:易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收，主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸易受利胆剂刺激(利胆)尤在胆囊切除后表现出明显的代偿分泌粘液保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。胆管生理功能输送胆汁:胆管有蠕动作用4次/min贮存与浓缩胆汁:易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收，主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸易受利胆剂刺激(利胆)尤在胆囊切除后表现出明显的代偿分泌粘液保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。胆石症一、胆囊结石胆囊结石主要见于成年人，女性多见，尤其是40岁以上、肥胖及多次妊娠妇女。主要为胆固醇结石。胆囊结石的成因1、饮食的不卫生，根据大量的资料显示，很多胆结石都是以蛔虫卵和蛔虫残体为核心形成的;2、喜欢吃甜食的人容易形成胆结石，因为食用糖分过多，会改变胆汁的成分，从而会造成胆汁内的胆固醇、胆汁酸、卵磷脂三者比例失调，使胆固醇积累过多，形成结石;3、节食、减肥容易形成胆结石，因为空腹会造成胆汁的分泌减少，而其中胆固醇的含量却不变，这样就很容易沉淀形成胆固醇结石;4、不运动、肥胖会引发胆结石，因为很多人平时都爱吃高脂肪、高胆固醇、高糖类的饮品和零食，而这些食品会导致身体快速发胖，体重快速增加，如果不多运动，就会形成胆结石;5、不良的饮食结构会形成胆结石，如果说摄入脂肪类食物过多，其中的胆固醇和胆红素的含量就会增加、脂肪代谢产生紊乱、胆汁浓缩、胆红素和胆固醇就容易沉淀形成结石;6、长期的情绪不佳也是形成结石的一方面因素。胆石症（一）疾病概要胆囊结石形成主要是胆汁的成分和理化性质发生改变，导致胆汁中胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶形成结石。另外，胆汁中的细菌、细胞碎片、钙盐等都可能是成石因子。胆汁中存在的黏液糖蛋白为结石的黏合物，促使结石形成。胆囊的收缩力下降、胆囊内胆汁淤滞均有利于结石的形成。胆囊结石造成的损害，常累及整个肝胆系统，其主要的病理改变为胆道梗阻和炎症形成。

胆石症（二）临床主要表现与诊断约1/3的患者终生无症状，称为“静止性胆囊结石”。大多数胆囊结石的症状与胆囊炎同时出现，难以区分，主要表现有：1．胃肠道症状

没有阻塞胆囊管时表现为上腹不适、饱胀感、隐痛、胀痛，进食油腻食物后可诱发。

胆石症2．胆绞痛

当胆囊管被结石嵌顿时，患者出现较为典型的右上腹剧烈绞痛、脸色苍白、出汗，呈阵发性，可向右肩胛部和背部放射，常伴有恶心、呕吐。3．胆囊积液当胆囊管被结石堵塞，未合并感染时，可出现胆囊胀大。胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收，并分泌黏液性物质，而致胆囊积液，积液呈透明无色，称为“白胆汁”。胆石症4．Mirizzi综合征

较大结石持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部，可引起胆总管狭窄或胆囊管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎和梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。5．胆囊炎表现

合并胆囊炎除上述表现外，尚有胆囊炎表现，主要为上腹疼痛，呈胀痛或钝痛，畏寒、发热，但很少寒战。少数患者出现较轻的黄疸。体检可触及肿大的胆囊且有压痛，右上腹局限性肌紧张、压痛和反跳痛，墨菲（Murphy）征阳性等。胆石症6．辅助检查（1）实验室检查：无症状者，实验室检查正常。胆囊炎患者白细胞计数和中性粒细胞比例增高，可发生核左移。少数患者肝功能检查有血清转氨酶升高。（2）影像学检查：B超检查是胆道疾病首选方法，可发现胆囊肿大、积液、壁厚或萎缩，内有结石影。口服法胆囊造影，可显示为胆囊内充填缺损，对诊断有帮助，且可以了解胆囊功能。胆石症对于胆囊结石，B超检查发现结石即可确诊。如为结石合并胆囊炎症则需通过胆囊炎典型表现、相关辅助检查综合考虑进行诊断。胆囊结石B超影像胆石症（三）治疗要点1．治疗原则对有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除治疗。2．非手术治疗（1）非急性期：控制饮食，特别是脂肪含量高的食物应少吃甚至不吃，以减轻消化道负担，降低胆固醇浓度，减少胆石形成。一般情况下，保守治疗几天后，多数患者病情可以得到缓解或明显好转（2）急性期非手术治疗：包括患者取半坐卧位、禁食、胃肠减压、纠正体液紊乱、应用抗生素和解痉止痛等措施。（3）溶石治疗：适用于年纪大、身体情况差的患者。熊去氧胆酸和鹅去氧胆酸对胆固醇结石有一定疗效。（4）排石治疗：使用中药增加胆汁排出、松弛Oddi括约肌，起到消炎利胆和排石的作用。胆囊结石食物禁忌1、胆固醇较高的食物，如动物心、肝、脑、肠以及蛋黄、松花蛋、鱼子及巧克力等。2、高脂肪食物，如肥肉、猪油、油炸食品，油多的糕点也不宜多吃，因为过多的脂肪引起胆囊收缩，导致疼痛。3、节假日或亲友聚会时大吃大喝。因为暴饮暴食会促使胆汁大量分泌，而胆囊强烈的收缩又会引起胆囊发炎、局部绞痛等。4、食辛辣刺激的调味品，如辣椒、胡椒等。5、烟、酒、咖啡等，这些带有刺激性的食品会使胃酸过多，胆囊剧烈收缴而导致胆道口括约肌痉挛、胆汁排出困难，易诱发胆绞痛。6、.避免食用易胀气食物：不要摄取如蕃薯、马铃薯、芹菜、洋葱、萝卜、韭菜、黄豆、竹笋及大蒜、汽水饮料以及酸性的果汁、咖啡、可可等，易引起胀气之食物。胆石症3．手术治疗

常用方法是胆囊切除术和胆囊造瘘术。对合并有胆总管继发结石的患者，应同时作胆总管探查、取石、引流术。近年来，腹腔镜胆囊切除术已广泛开展，具有不用剖腹、创伤小、恢复快、对患者全身及腹腔局部干扰少等优点。对身体情况差不能耐受急诊手术，或炎症粘连严重的患者，宜选择胆囊造瘘术，待炎症消退后再择期胆囊切除。胆石症二、肝外胆管结石

肝外胆管结石指发生于左、右肝管汇合部以下的胆管结石。胆石症（一）疾病概要肝外胆管结石分为原发性结石和继发性结石。原发性结石指胆管内形成的结石，多位于胆总管下端，主要为胆色素结石，与胆道梗阻和细菌感染有关。继发性结石来自胆囊，主要为胆固醇结石。肝外胆管结石的病理改变主要为结石导致胆管梗阻引起胆汁淤滞，胆管内压力增高，含细菌和毒素的脓性胆汁可经肝脏逆流入血，发生全身脓毒症。胆石症（二）临床主要表现与诊断

主要取决于有无梗阻和感染，当结石阻塞胆管并继发胆管炎时，主要表现有：1．单纯性胆管结石如不合并胆管炎则不会出现寒战高热。2．结石嵌顿胆总管下端因Oddi括约肌痉挛引起剑突下和右上腹绞痛，可放射至右肩背部。也可不引起腹痛，仅出现尿黄，皮肤黏膜黄染，大便颜色变浅等表现。胆石症3．结石合并急性胆管炎主要表现为夏柯（Charcot）三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。腹部体检有胆囊肿大，右上腹压痛、肌紧张和反跳痛等腹膜炎体征。4．辅助检查（1）实验室检查：无症状者，实验室检查正常。胆管炎患者白细胞计数和中性粒细胞比例增高，分类核左移。肝功能检查丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、碱性磷酸酶（ALP）等均可升高。胆石症（2）影像学检查：首选B超检查，可发现胆管内结石及胆管扩张影像；CT能客观显示结石的位置、梗阻的部位以及有无肝脓肿存在；PTC、ERCP、MRCP均可提供结石的部位、数量、大小、胆管有无解剖变异、梗阻的部位和程度。对于肝外胆管结石，B超检查发现结石即可确诊。如为结石合并胆管炎症则需通过急性胆管炎的典型表现、相关辅助检查综合考虑进行诊断。胆石症（三）治疗要点1．治疗原则

肝外胆管结石的主要治疗方法为手术治疗。术中应尽量取尽结石、解除胆道梗阻、术后保持胆汁引流通畅。

胆石症2．急性胆管炎的治疗要点（1）一般治疗：包括禁食、胃肠减压、纠正体液紊乱、解痉止痛、应用敏感抗生素和护肝及纠正凝血功能异常等。（2）胆管引流：包括非手术引流和手术引流，通过胆管引流以缓解胆管内高压，减少细菌毒素吸收。胆石症3．胆管结石的治疗要点

常用的手术方法有胆总管切开探查、取石，T管引流；胆肠吻合术；Oddi括约肌成形术；经内镜下括约肌切开取石术等。胆石症三、肝内胆管结石

肝内胆管结石指发生于左、右肝管汇合部以上的胆管结石。胆石症（一）疾病概要

肝内胆管结石病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生除（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞等有关。绝大多数为胆色素结石。好发于肝左外叶和右后叶胆管。肝内胆管结石也可下移至胆总管或同时合并胆总管结石。肝内胆管结石的病理改变主要为引起肝内胆管炎症，引起梗阻性黄疸损害肝脏。胆石症（二）临床主要表现与诊断

主要取决于有无梗阻和感染，当结石阻塞胆管并继发胆管炎时，主要表现有：1．单纯性胆管结石如未阻塞胆管，可长期无症状。2．结石阻塞胆管胆汁引流受阻，则出现上腹胀痛、隐痛，并牵涉到背部。胆石症3．合并胆管感染

出现寒战、高热，一般无黄疸。体检有上腹压痛、肝不对称性肿大、肝区压痛、叩痛等。易引起胆源性肝脓肿，晚期可发生胆汁性肝硬化，引起门静脉高压症。4．辅助检查

影像学检查如B超、CT、PTC、MRCP等均有助于诊断肝内胆管结石，并能准确定位，指导治疗。胆石症（三）治疗要点1．治疗原则

无症状的肝内胆管结石可不治疗，仅定期观察、随访即可。临床症状反复发作者应手术治疗。2．治疗方法

常用手术方法包括：高位胆管切开取石术、胆肠内引流术、切除病变肝叶（段）等。药物溶石也有一定的效果。第三节胆石症与胆道感染

胆道感染胆道感染临床常见，按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。胆道感染与胆石症互为因果关系。胆石症可引起胆道梗阻，胆汁淤滞，细菌繁殖，导致胆道感染。胆道感染反复发作又是胆石形成的促发因素。胆道感染一、急性胆囊炎急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症。约95％的患者合并有胆囊结石。女性多见。胆道感染（一）疾病概要1．病因

急性胆囊炎发病的主要原因是：①胆囊管梗阻，结石阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈；②细菌感染，致病菌通过胆道逆行侵入胆囊，大肠杆菌最为常见；③其他，如严重创伤、烧伤、手术、病情危重等因素。2．病理类型急性胆囊炎的病理变化随炎症程度而改变，分为：单纯型、化脓型和坏疽型三种类型。

胆道感染（二）临床主要表现与诊断1．症状

常在饱食、进食油腻食物后突发右上腹阵发性绞痛，向右肩胛部和背部放射。常伴畏寒、发热、恶心、呕吐等症状。一般无或仅有少数患者出现较轻的黄疸。2．体征

右上腹不同程度的压痛、反跳痛和肌紧张，墨菲（Murphy）征阳性。常可扪及肿大触痛的胆囊。

胆道感染3．辅助检查（1）实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞比例增高，可发生核左移。少数患者肝功能检查有血清转氨酶、ALP升高。（2）影像学检查：B超检查，可见胆囊肿大、积液、壁厚甚至有“双边”征，囊内有结石影。4．诊断要点

根据患者典型胆绞痛发作症状，体格检查墨菲（Murphy）征阳性，实验室检查白细胞计数升高和B超检查发现胆囊结石可确诊。胆道感染（三）治疗要点1．治疗原则

急性结石性胆囊炎原则上应争取择期手术；急性非结石性胆囊炎一经诊断，应及早手术治疗。2．非手术治疗

常采用禁食、胃肠减压、解痉止痛、纠正体液紊乱、联合使用抗生素等治疗措施。胆道感染3．手术治疗

对发病在72小时以内，经非手术治疗无效且病情恶化，有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎者应行急诊手术，一般行胆囊切除术。但对高危患者，局部炎症水肿、粘连严重或患者情况差不能耐受急诊手术，宜选择胆囊造瘘术，待炎症消退后再择期胆囊切除。胆道感染二、慢性胆囊炎慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果。约85％～95％的患者合并有胆囊结石。（一）疾病概要胆囊炎反复发作使胆囊壁纤维组织增生变厚，病变严重者，胆囊壁瘢痕形成，胆囊萎缩，完全失去功能。胆道感染（二）临床主要表现与诊断1．症状

常不典型，多数患者有胆囊炎或胆绞痛发作病史，右上腹或剑突下隐痛，可有腹胀、厌食油腻、嗳气等症状，很少有畏寒、高热和黄疸。2．体征可无体征，或仅有右上腹深压痛。急性期墨菲（Murphy）征可呈阳性。

胆道感染3．辅助检查

B超检查可见胆囊壁增厚、胆囊萎缩，排空障碍，如显出结石影有助于诊断。4．诊断要点

因症状、体征无特异性，诊断有时困难。如有上腹疼痛，既往有急性胆囊炎病史，或B超发现胆囊壁增厚、胆囊缩小、排空障碍及发现胆囊结石可作出诊断。胆道感染（三）治疗要点1．治疗原则

对伴有结石、或确诊为本病的无结石者应行胆囊切除，首选腹腔镜胆囊切除术。2．非手术治疗

对非结石性胆囊炎可先行低脂饮食、服消炎利胆药物、中医中药等治疗措施。3．手术治疗

对伴有胆囊结石或胆囊萎缩无功能者应行胆囊切除术。胆道感染三、急性梗阻性化脓性胆管炎

急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管炎发展至完全梗阻并发化脓性细菌感染，是急性胆管炎的严重阶段，又称急性重症胆管炎。胆道感染（一）疾病概要1．病因

胆管结石是最常见的病因，其他引起胆管梗阻的原因如胆道肿瘤、胆道蛔虫、硬化性胆管炎等；胆道感染的细菌主要是大肠杆菌及其他革兰阴性细菌，也有肠球菌、粪链球菌和厌氧菌等。2．病理

胆道梗阻并有严重感染，胆汁淤滞伴有大量脓液形成导致胆管内压力增高、胆管扩张，含大量细菌和毒素的脓性胆汁可经肝静脉逆流入体循环，引起全身化脓性感染和多器官功能障碍。

胆道感染（二）临床主要表现与诊断

患者常有反复胆道疾病发作和（或）胆道手术史。