临床过敏性肺炎和嗜酸性粒细胞性肺病影像诊断详解

临床过敏性肺炎和嗜酸性粒细胞性肺病影像诊断详解过敏性肺炎过敏性肺炎(HP)是一种对吸入的有机抗原的过度免疫反应。抗原来源多种多样，包括：微生物、动物、植物和各种化学物质。虽然有不同的分类方案，但通常分为3个阶段或类别：急性、亚急性和慢性。这也为综合讨论患者的临床、病理及影像学表现提供了一个有效的框架。急性HP罕见，因接触大量抗原导致急性咳嗽、呼吸困难和发热。接触霉变干草引起的“农民肺”是最典型的急性HP。亚急性HP常见，症状与急性HP相似，但程度较轻。接触有机抗原所导致的症状迁延，持续数周至数月。慢性HP也常见，为长期持续数年接触少量抗原所致，通常伴发肺纤维化。根据抗原接触史，HP流行病学有明显的不同。例如，高达15％的鸽子饲养者可发生HP。但值得注意的是，即使是详细的问诊以及仔细排查患者的生活环境也只有50%HP患者有明确的接触史。吸烟被认为能相对阻止HP的发展，但是吸烟并不能排除HP诊断。（一）组织病理学病理学表现可能多种多样。亚急性期以间质性炎症和细胞浸润为特征，慢性期则以纤维化为主要表现。不论其主要特征如何，往往是呈细支气管中心性，反映本病以呼吸道为中心的本质。疏松型肉芽肿是本病的特征，可与结节病中散在分布且边界清楚的肉芽肿相鉴别。机化性肺炎也是HP常见的病理学特征。病理学表现与特发性非特异性间质性肺炎(NSIP)或普通型间质性肺炎(UIP)难以区分。在这些病例中，接触史或HRCT表现可以提示正确的诊断。过敏性肺炎的病理学表现。低倍镜下，呼吸道周围弥漫性间质炎症及纤维化更为严重（箭）。高倍镜下，可见由多核巨细胞和组织细胞构成的疏松肉芽肿（箭）。注意，钙化的Schaumann小体常见于肉芽肿。（二）HRCT表现HP的HRCT表现随临床表现不同而不同。1、急性过敏性肺炎由于绝大部分患者在急性期未行影像检查，因此，对急性HP影像表现的文献报道较少。其HRCT表现可能与亚急性HP相似，但可能更为广泛，且实变的发生率高。急性过敏性肺炎(HP)。有霉变干草接触史的急性HP患者，HRCT示双肺广泛的GGO,该异常表现无特异性，但比典型的亚急性HP更严重。2、亚急性过敏性肺炎亚急性HP的诊断通常基于各种并存的或相互影响的异常表现，包括磨玻璃影(GGO)、小叶中心性磨玻璃密度结节、马赛克灌注或空气潴留和“猪头肉冻征＂

（表13-1)。(1)磨玻璃影：过敏性肺炎(HP)的GGO常呈双肺散在分布，也可呈孤立性，此时为非特异性，孤立的GGO可见于多种急性疾病（感染、水肿、弥漫性肺泡损伤和出血）和慢性疾病（侵袭性黏液腺癌、间质性肺炎、机化性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎、类脂性肺炎和肺泡蛋白沉积症）。当伴随亚急性HP的其他征象（如空气潴留）时，则明显提高了GGO在诊断HP中的特异性。亚急性HP的磨玻璃影(GGO)表现。散在的GGO是一种非特异性表现，可见于多种疾病，这可能是亚急性HP的唯一表现，但更常见伴发其他征象，如马赛克灌注和小叶中心性结节。(2)小叶中心性磨玻璃密度结节：亚急性HP患者常见小叶中心性磨玻璃密度结节，它代表细支气管周围炎症、细胞浸润和边界模糊的肉芽肿。当伴发亚急性或慢性症状时，HP是小叶中心性磨玻璃密度结节的最常见病因。结节常呈弥漫性或对称性。在明确某种有机抗原接触史的情况下，若存在弥漫分布的小叶中心性磨玻璃密度结节，可考虑亚急性HP的诊断。小叶中心性磨玻璃密度结节的鉴别诊断包括：呼吸性细支气管炎，滤泡性细支气管炎、不典型感染和包括肺出血在内的血管性疾病。亚急性HP的小叶中心性GGO结节的典型表现。A和B.HP是弥漫性小叶中心性GGO结节的最常见病因，在有相关接触史的情况下，例如，该患者有长期霉变干草接触史，该HRCT表现应考虑诊断为HP。若缺乏接触史，确诊需行肺活检。注意:B图中的小叶中心性GGO结节与马赛克灌注的低密度区伴发。(3)马赛克灌注、空气潴留和“猪头肉冻征＂

：呼气相扫描时，马赛克灌注和空气潴留可与其他异常伴发或为孤立性异常。马赛克灌注表现为一个或多个局限性肺组织密度减低区伴透亮区内的细小血管影（马赛克灌注详见：马赛克灌注影像表现、疾病谱与鉴别诊断），反映了存在细支气管炎和它所致的细支气管闭塞，以及血管反射性收缩导致血管变细和肺透亮度的增加。马赛克灌注和空气潴留区域通常呈小叶性（即代表次级肺小叶），通常累及多个肺叶中的多个肺小叶。HP治疗后和GGO或结节消散后，马赛克灌注可持续存在。当马赛克灌注为孤立性异常时，鉴别诊断包括哮喘和缩窄性细支气管炎。“猪头肉冻征”是指散在的马赛克灌注与GGO并发，它高度提示HP的诊断。GGO与马赛克灌注两者必须同时存在。GGO反映了HP典型的细胞浸润，而马赛克灌注反映了细支气管闭塞，由于其外观酷似同名的腊肠而称之为＂猪头肉冻征＂。2例亚急性HP的＂猪头肉冻征＂的典型表现。A小叶性马赛克灌注（深蓝箭）、地图样GGO（红箭）和正常肺组织（浅蓝箭）并存，形成“猪头肉冻征”，高度提示HP;B另一例HP患者，地图样马赛克灌注和GGO清晰可见。呼气相扫描可见空气潴留。“猪头肉冻征＂的鉴别诊断包括：脱屑性间质性肺炎(DIP)／呼吸性细支气管炎、滤泡性细支气管炎／淋巴细胞性间质性肺炎、结节病和不典型感染。(4)实变：HP罕见实变，但对于存在继发性机化性肺炎的急性或亚急性HP患者来说，实变可能为主要影像特征。在HRCT上，HP的散在实变与隐源性机化性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎、侵袭性黏液腺癌和其他原因引起的慢性实变难以鉴别。(5)异常表现的分布特征：HP的异常表现典型以中肺分布为主，且不累及下肋膈角。但是，上叶分布也不少见，只有小部分病例以下叶分布为主。根据其分布特征有助于鉴别HP与间质性肺炎(UIP、NSIP、和DIP)，后者典型以肺基底分布为主，且累及肋隔角。另外，在横断面上，HP常呈弥漫性或肺中央分布，而间质性肺炎典型分布于肺外周和胸膜下。3、慢性过敏性肺炎慢性HP的主要表现是纤维化。纤维化的模式和伴发的异常表现有助于鉴别HP与其他纤维性肺病（表13-2)。HP的纤维化最常表现为牵拉性支气分布相同，常累及肺中央区和中或上肺。以上特点有助于鉴别慢性过敏性肺炎与UIP或NSIP的纤维化。慢性过敏性肺炎的典型表现。A和B慢性过敏性肺炎伴纤维化，HRCT示网状影和牵拉性支气管扩张（黄箭）累及整个肺部横断面，包括肺中央和胸膜下区，C冠状位重组图像，HP典型以中肺分布为主。肺基底部透亮影是由于马赛克灌注所致。慢性过敏性肺炎的蜂窝征表现。A肺基底后部可见蜂窝征，B肺上叶层面，更广泛的纤维化，累及整个肺部横断面。未受累的小叶性肺区可能代表马赛克灌注。与特发性肺纤维化相反，该患者的纤维化分布以肺中央和上叶为主。肺纤维化与马赛克灌注或空气潴留并存，与“猪头肉冻征”相似，但纤维化代替了GGO,高度提示慢性过敏性肺炎。若存在明显的马赛克灌注或空气潴留（累及3个或以上肺叶），则不符合UIP的诊断。慢性过敏性肺炎，纤维化和马赛克灌注。HRCT示网状影和牵拉性支气管扩张累及肺上叶，多发小叶性和多小叶性透亮影为马赛克灌注。慢性和亚急性HP的表现可相互重叠。慢性HP典型的纤维化也可与亚急性HP典型的GGO和（或）小叶中心性结节伴发。HP的不典型HRCT表现可类似于NSIP或少数情况下类似于UIP。嗜酸性粒细胞性肺病嗜酸性粒细胞性肺病（表13-3)是一组不同种类的疾病，以肺部异常和嗜酸性粒细胞在肺和（或）血液中增高为特征。值得注意的是：许多非嗜酸性粒细胞性肺病可出现嗜酸性粒细胞轻度升高，例如，哮喘患者的血浆中嗜酸性粒细胞可轻度升高，在肺活检组织中可出现嗜酸性细胞，但它不是以嗜酸性粒细胞浸润为主要异常的疾病。除了急性嗜酸性粒细胞性肺炎(AEP)之外，大多数嗜酸性粒细胞性肺病存在外周血嗜酸性粒细胞增多。根据有无已知的病因，嗜酸性粒细胞性肺病可分为已知病因和不明病因（特发性）。已知病因的嗜酸性粒细胞性肺病包括：过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)、支气管中心性肉芽肿病、药源性及寄生虫感染。病因不明的嗜酸性粒细胞性肺病包括：单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎（CEP）、嗜酸性粒细胞增多综合征和Churg-Strauss综合征（也称为嗜酸肉芽肿性多血管炎）。虽然AEP之前被归类为特发性疾病，但最近的数据表明大多数病例与吸烟有关。根据有无急性或慢性症状，进一步分为亚型。急性症状见于单纯型肺嗜酸性粒细胞增多症和AEP。慢性症状见于CEP和嗜酸性粒细胞增多综合征。(—)特发性嗜酸性粒细胞性肺病1、单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症(Loeffler综合征）是一种病因不明的、以急性发病而后自发性消退（通常在1个月内）为特征的罕见疾病。患者无临床症状或仅有轻微症状而胸部X线或CT检查显示异常。最典型的HRCT表现为：游走性、非肺段性实变，常分布于肺外周，累及中或上肺。当新的实变出现时，原来的实变消散，通常在1个月内完全消退。GGO、结节和支气管壁增厚可与实变伴发，但对本病无特别诊断价值。2、急性嗜酸性粒细胞性肺炎AEP以急性发病为特征，潜伏期通常小于1周。AEP单次发病，治疗后不复发，但可进展为急性呼吸窘迫综合征，甚至可致患者死亡。虽然AEP曾归为特发性疾病，但如今发现大多数的病例都发生于吸烟者，尤其是那些发病前1个月改变吸烟习惯的患者（如每天吸烟量增加），导致急性症状的发生。与其他嗜酸性粒细胞性肺病不同，AEP无外周血嗜酸性粒细胞增多，而支气管肺泡灌洗液可见典型的嗜酸性粒细胞增多。典型的HRCT表现包括弥漫性或广泛的GGO或实变，与病理上的嗜酸性粒细胞性浸润和弥漫性肺泡损伤相符。伴随表现包括平滑的小叶间隔增厚和结节，这些表现常与其他原因引起的急性弥漫性肺病难以鉴别，包括肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、不典型感染和出血。总的来说，AEP对激素治疗敏感，用药后症状迅速改善，数日到数周内恢复。急性嗜酸性粒细胞性肺炎。HRCT示弥漫性GGO和小叶间隔增厚，该表现无特异性，最常见于肺水肿、感染、弥漫性肺泡损伤和肺出血。该患者无上述疾病的临床证据，肺活检病理证实为急性嗜酸性粒细胞性肺炎。3、慢性嗜酸性拉细胞性肺炎CEP是最常见的特发性嗜酸性粒细胞性肺病。患者表现为慢性症状，常持续几个月。常伴发哮喘，见于约50％患者。典型表现为血嗜酸性粒细胞增多。应用类固醇类药物治疗后，本病常迅速消退。需要注意的是，CEP可能被视为对药物、寄生虫感染和其他肺部疾病的反应。特发性CEP是排除其他可能原因的排除性诊断。实变是最常见的HRCT征象。典型分布于肺外周和肺上叶，常被描述为肺水肿的＂照相底片＂。然而实变更常呈双肺散在分布，支气管血管周围及胸膜下均有分布。也可见“环礁征”或“反晕征＂。较不典型的表现包括：小结节、GGO和网状影。治疗后，典型表现为症状完全消退，但平行于胸膜表面的线样肺膨胀不全或瘢痕可持续存在。慢性嗜酸性粒细胞性肺炎(CEP)。患者呼吸困难和咳嗽4个月，HRCT显示肺上叶外周散在的、非肺段性实变，该征象本身无特异性，但在伴有肺内或血浆嗜酸性粒细胞升高时，高度提示CEP。慢性嗜酸性粒细胞性肺炎。上肺层面（A)、中肺层加(B)和下肺层面(C)HRCT显示肺外周和上叶分布为主的实变和GGO,是慢性嗜酸性粒细胞性肺炎的典型表现。慢性嗜酸性粒细胞性肺炎(CEP)的典型表现。HRCT显示双肺散在的、以肺外周分布为主的实变。环形实变围绕中央透亮区（箭），即环礁征，符合机化性肺炎(OP)和CEP。这些表现与机化性肺炎十分相似。实际上，这2种疾病可能无法区分。机化性肺炎病理上常伴有CEP,且存在明显重叠。在CEP中病变以肺上叶分布为主更为典型,而机化性肺炎常表现为下叶分布为主。与CEP类似的慢性实变的其他病因包括：结节病、黏液腺癌、淋巴瘤和类脂性肺炎。4、嗜酸性粒细胞增多综合征嗜酸性粒细胞增多综合征是一种病程迁延（通常超过6个月）的系统性疾病，以嗜酸性粒细胞浸润多器官组织为特征。最常累及中枢神经系统和心脏。近40％患者发生肺部病变。男性好发，发病年龄20-40岁。HRCT的异常表现通常反映心脏受累引起的肺水肿，而不是肺部疾病。其异常表现包括：弥漫性或对称性GGO和（或）实变。平滑的小叶间隔增厚也常见。当存在嗜酸性粒细胞浸润时，结节最具特征性，通常直径不超过1cm,常伴有磨玻璃密度的晕圈。5、嗜酸肉芽肿性多血管炎嗜酸肉芽肿性多血管炎（以前称为Churg-Strauss综合征）是一种同时具有嗜酸性粒细胞性疾病和血管炎特征的疾病。主要发生于有哮喘或过敏史的患者，发病年龄高于常见的首发哮喘患者。本病是一种主要累及肺部、中枢神经系统和皮肤的系统性疾病。其他典型特征包括嗜酸性粒细胞增多（大于白细胞计数的10%）、神经病变、一过性或游走性肺部阴影、鼻旁窦病变和血管外组织嗜酸性粒细胞升高。典型的HRCT表现，包括以肺外周分布为主的非肺段性实变或GGO,与CEP相似。这些异常表现可呈小叶性分布；该征象有助于本病与其他嗜酸性粒细胞性肺病（如CEP)的鉴别。其他表现包括小叶中心性结节、小叶间隔增厚和支气管壁增厚。Churg-Strauss综合征。有哮喘史患者，HRCT示小叶中心性、小叶性和结节样实变及GGO。对疑似嗜酸细胞性肺病患者来说，小叶性分布的异常可提示Churg-Strauss综合征。（二）病因明确的嗜酸性粒细胞性肺病1、过敏性支气管肺曲霉病过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)是一种主要发生于哮喘和囊纤维化患者的疾病。通常，诊断主要基于临床病史、外周血嗜酸性粒细胞增多、血浆lgE水平升高、皮肤烟曲霉菌试验阳性以及对传统的哮喘治疗不敏感。本病的特征是对寄生于呼吸道的曲霉菌的高敏反应。曲霉菌并未侵入肺，而是在呼吸腔内诱发炎症。ABPA的最低诊断标准如下所示。①哮喘病史。②皮肤对曲霉菌试验的即时反应。③血浆总IgE>1000ng/ml。④曲霉菌特异性IgE/IgA值升高。⑤中央肺区支气管扩张而无外周支气管扩张。ABPA最具特征的HRCT表现是中肺或上肺中央的支气管扩张，病变区域的外周呼吸道不受累则高度提示ABPA。支气管扩张常为单侧或非对称性，与对称性病变（如囊性纤维化）不同，支气管扩张可为柱状、曲张型和囊状，常伴有支气管壁增厚和黏液嵌塞。由于曲霉菌沉积钙和金属粒子，黏液嵌塞可呈高密度。支气管扩张伴高密度黏液嵌塞，高度提示本病的诊断。也可有小呼吸道炎症表