西医慢病管理服务协议

西医慢病管理服务协议西医慢病管理服务协议甲方（服务提供方）：名称：_________________________统一社会信用代码：_____________地址：_________________________联系人：_________联系电话：_________资质：持有有效的《医疗机构执业许可证》，服务医师持有《医师执业证书》《医师资格证书》（详见附件1）乙方（慢病患者）：姓名：_________性别：____年龄：____身份证号：_________________________联系电话：_________紧急联系人：_________关系：_________联系电话：_________慢病诊断：_________________________（详见附件2：病史确认书）丙方（协助方，可选）：姓名：_________关系：_________联系电话：_________第一条服务内容与标准1.初始全面评估（服务启动后3个工作日内完成）：-采集完整病史（既往史、过敏史、合并疾病、当前用药等）；-体格检查（血压、心率、体重、BMI等）；-针对性实验室检查（血糖、血脂、肝肾功能、电解质等，费用另行结算）；-影像学评估（心电图、超声等，费用另行结算）；-出具《慢病管理初始评估报告》。2.个性化管理方案（评估后5个工作日内制定）：-药物治疗方案（明确剂量、频次、注意事项，需乙方签字确认）；-生活方式干预计划（饮食、运动、戒烟限酒，如糖尿病患者碳水计算表、高血压患者低盐食谱）；-并发症筛查计划（如糖尿病足、视网膜病变、高血压肾损害，明确筛查频率）。3.定期随访服务：-门诊随访：每____周1次（高血压）/每____周1次（糖尿病）；-线上随访：每周____次（微信/电话，记录血压、血糖等指标）；-随访内容：指标监测、用药调整建议、生活方式指导，形成《随访记录单》（电子+纸质，保存15年）。4.并发症筛查与转诊：-按计划完成筛查（费用另行结算）；-筛查异常时，24小时内出具转诊建议，协助联系综合医院专科医师。5.紧急情况处理：-乙方出现急性并发症（如酮症酸中毒、高血压脑病），甲方立即拨打120，联系紧急联系人，并提供管理记录；-非紧急病情变化（如指标波动），24小时内回复指导。第二条服务期限自____年__月__日起至____年__月__日止；协议期满前30日，双方可协商续签。第三条服务费用与支付1.费用构成（不含第三方费用：综合医院检查费、急救费、住院费等）：-初始评估费：____元；-定期随访费：____元/月（含线上+门诊）；-并发症筛查费：____元/次（按需收取，提前告知）；-合计：____元/年（详见附件3：费用明细）。2.支付方式：-按____（季度/年度）支付，乙方于每期首月5日前支付；-支付账户：_________________________（甲方指定）。3.退费政策：-乙方提前终止：按实际服务时长退费（退费金额=已付金额-实际服务时长对应费用）；-甲方违约终止：全额退费，并按已付金额的10%支付违约金。第四条双方权利义务甲方权利义务：1.权利：要求乙方提供真实病史资料；收取约定费用；对不配合管理的乙方暂停服务。2.义务：-公示服务医师资质，更换医师需提前3日告知乙方；-保护乙方医疗隐私（仅用于管理、质量控制，未经授权不得披露）；-按约定提供服务，若服务质量不达标，乙方可要求整改或退费；-乙方病情恶化时，及时出具转诊证明。乙方权利义务：1.权利：了解服务内容与费用；对服务不满意提出异议；要求甲方保密。2.义务：-提供真实完整的病史、过敏史、用药记录（附件2）；-遵医嘱用药、监测指标、调整生活方式；-按时参加随访，病情变化24小时内告知甲方；-按时支付费用，自行承担第三方医疗费用。丙方义务（可选）：协助乙方遵医嘱、参加随访；紧急情况联系甲方及急救机构；经乙方授权后了解管理进展。第五条风险告知与免责1.乙方知晓：慢病管理为辅助治疗，不能替代综合医院临床诊疗，需每3个月至综合医院复查，未按时复查导致的病情延误由乙方自行承担。2.甲方免责：因乙方不遵医嘱（如擅自停药、暴饮暴食）导致的病情加重；第三方急救机构的治疗失误；不可抗力（如疫情）导致的服务延迟。第六条违约责任1.甲方违约：-未提供约定服务：每逾期1次支付违约金____元；逾期3次以上，乙方有权终止并要求全额退费。-泄露隐私：赔偿乙方精神损失____元（最低）。2.乙方违约：-未按时付费：逾期1日按应付金额0.5%支付违约金；逾期15日暂停服务；逾期30日终止协议，已付费用不予退还。-不配合管理：甲方有权调整服务内容，造成损失由乙方自行承担。第七条协议变更与解除1.变更：需双方书面确认，附件同步更新。2.解除：-协商一致；-甲方资质失效；-乙方病情恶化需终止管理；-违约情形达到终止条件。第八条争议解决因本协议产生的争议，双方协商解决；协商不成，提交甲方所在地人民法院诉讼。第九条其他1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；2.附件（资质复印件、病史确认书、费用明细）为本协议组成部分；3.协议自双方签字（甲方盖章）之日起生效。甲方（盖章）：_________法定代表人/授权代表（签字）：_________日期：____年__月__日乙方（签字）：_________日期：____年__月