3.5.2 C4-1感染预防评估制度

感染预防与控制风险评估制度医院感染风险管理是医院感染管理工作的核心，其对解决人力资源紧缺、提高工作效率、干预风险部门或重点项目等均有不可估量的作用。开展风险评估的目的是找出医疗机构医院感染预防和控制工作中的薄弱环节，识别感染高风险人群、环节、部位等为医染管理工作计划目标的制定和相应感控措施的实施提供科学依据，可分为风险识别、风险评估、风险控制3个方面。现根据《医院感染预防与控制评价规范》（WS/T592—2018）中提出的需要重点关注的、具有感染率高或引发感染风险高等特点的科室，结合我院的实际情况，因地制宜，制定我院2022年医院感染重点部门医院感染风险评估实施计划。（一）风险评估重点部门治疗室、检验科等。（二）风险识别、风险评估、风险控制1.风险识别：发现、列举和描述风险要素。应用风险评估的工具识别风险，工具主要包括失效模式和效应分析等。2.风险评估：是风险管理的重要部分。在识别潜在危害后，对危害发生的概率和严重程度进行估计，并评估各种风险降低措施的过程。风险评估包括风险估计和评价，主要包括频率分析、后果严重程度或损失分析、当前体系如何，按照分析结果进行风险高低评价。常用的方法是失效模式与影响分析（FMEA），FMEA的实施是一个反复评估、改进和更新的过程。针对医院感染重点环节、重点人群、高危因素清单，对于发生的风险事件，采取风险因素标准的评定（表）。（1）风险评估方法：遵循FMEA技术（失效模式与影响分析）。（2）FMEA由3个因素组成：风险的严重性（S）、风险的可能性（P）、风险的可测性（D）。一是风险的严重性（S）：评估风险如果发生潜在的严重性。严重程度分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3、2、1。二是风险的可能性（P）：测定风险的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3、2、1。三是风险的可测性（D）：如果发生风险，医院怎样做好准备，分为3个等级：低、中、高，对应的风险系数为3、2、1。风险优先系数（RPN）=严重性（S）×可能性（P）×可测性（D），RPN＞四是18风险评定为高，9＜RPN≤18风险评定为中，RPN≤9风险评定为低，按照风险优先系数排名，提出预防风险措施并提出整改意见及明确责任人，选择有效的防控风险方案。（3）风险级别评判标准：风险优先系数（RPN）计算公式，即RPN=SPD=严重性（S）×可能性（P）×可测性（D）。结果：系数越大、风险水平越高。干预措施：通过以上案例，从中得出医院感染风险优先系数（RPN），根据RPN值的范围判定风险水平为：高、中、低。由此优先解决高风险级别的医院感染的风险因素。3.风险控制：控制/采取降低风险的措施是处理风险的过程。风险控制是在风险评估基础上，制订与风险降低措施有关策略并进行干预的过程，体现PDCA理念。（三）风险评估实施措施1.风险评估频次：每个季度评估一次。2.风险评估方法：遵循FMEA技术（失效模式与影响分析），由院感科专职人员组织相应科室的全体人员按本科室的“风险因素评估表”上的“风险项目”逐项评估，根据风险的严重性（S）、风险的可能性（P）、风险的可测性（D），按风险优先系数（RPN）计算公式得出风险优先等级。3.风险控制措施：根据风险优先等级，针对高、中风险等级，制订与风险降低措施有关策略并进行干预的过程，体现PD