2025 微生物与免疫学免疫性胃部肿瘤免疫查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025微生物与免疫学免疫性胃部肿瘤免疫查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我望着投影屏上“2025微生物与免疫学免疫性胃部肿瘤免疫查房”的标题，指尖轻轻叩了叩写满肠道菌群-免疫轴示意图的白板。这是我从事肿瘤护理12年来，第一次以“微生物与免疫学”为切入点组织查房——毕竟，当我们发现胃黏膜微环境中幽门螺杆菌（Hp）定植率与PD-L1表达呈正相关的研究数据时，当看到肠道菌群失调患者对免疫检查点抑制剂（ICIs）响应率下降30%的临床报告时，传统的肿瘤护理模式已悄然升级为“微生物-免疫-肿瘤”三位一体的精准照护。今天要讨论的患者老陈，是我们科近半年来第7例接受PD-1抑制剂联合化疗的免疫性胃癌患者。他的病历里夹着一张Hp根除治疗的复查单，阴性结果旁用红笔圈着“但胃黏膜菌群多样性仍低于健康对照”的备注——这正是我们需要重点关注的护理突破口。通过本次查房，我们不仅要梳理免疫治疗期的护理要点，更要探索如何通过调节宿主微生物群来优化免疫应答，这或许能为同类患者提供更精准的护理策略。02病例介绍病例介绍老陈，58岁，男性，2024年11月初因“间断上腹痛3月，加重伴纳差、体重下降5kg”入院。患者既往体健，无肿瘤家族史，但2018年体检曾检出Hp阳性（C13呼气试验DOB值28.6），当时因无明显症状未规范治疗。入院后胃镜提示胃窦部见3.5cm×4.0cm溃疡型肿物，边界不清，触之易出血；病理回报：低分化腺癌，Lauren分型弥漫型，PD-L1CPS评分20（阳性），MSI-H（高度微卫星不稳定）。腹部增强CT示胃窦壁增厚，周围3枚短径0.8-1.2cm淋巴结，未见远处转移（cT3N1M0，ⅢA期）。结合2025版《胃癌诊疗指南》，多学科会诊（MDT）制定方案：先行2周期替雷利珠单抗（PD-1抑制剂）联合奥沙利铂+卡培他滨新辅助治疗，评估疗效后手术。病例介绍记得第一次见老陈时，他坐在病床边搓着布满老茧的手，反复问：“护士，这免疫针是不是比化疗轻省？我闺女说这药能‘激活免疫力打肿瘤’，可我咋总觉得不踏实？”他老伴在旁抹眼泪：“他一辈子种地，就怕花钱治不好，昨晚翻来覆去说‘要是人财两空，娃们日子更难’。”那一刻我意识到，除了身体护理，我们更需要帮他建立对“微生物-免疫治疗”的科学认知。03护理评估生理评估症状评估：入院时疼痛NRS评分4分（餐后2小时加重），伴早饱、反酸；大便1-2次/日，成形，潜血（+）；体重58kg，身高172cm，BMI19.2（中度营养不良风险）。01治疗反应：第1周期免疫治疗后第7天出现乏力（1级）、甲状腺功能减退（TSH6.8mIU/L，1级）；第2周期化疗后白细胞3.2×10⁹/L（1级骨髓抑制），无发热。02微生物相关指标：粪便宏基因组检测显示厚壁菌门/拟杆菌门（F/B）比值0.6（正常1-2），产短链脂肪酸（SCFAs）菌属（如粪杆菌属）丰度降低40%——这可能影响免疫细胞活性，需重点干预。03心理-社会评估焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），主要顾虑：免疫治疗效果不确定、经济压力（年家庭收入约8万元，2周期治疗已花费6.5万元）、对“激活免疫”的认知偏差（认为“免疫力越强越好”）。社会支持系统良好，女儿辞职陪诊，老伴负责饮食，但家属对微生物调节（如益生菌补充）知识几乎空白。护理评估小结老陈处于新辅助免疫治疗关键期，护理核心需围绕“缓解症状-调节微生态-管理免疫相关不良反应（irAEs）-心理支持”展开，尤其要通过微生物干预提升免疫应答，同时避免过度激活引发的免疫损伤。04护理诊断护理诊断基于NANDA-I护理诊断标准，结合本例特点，梳理出以下核心问题：慢性疼痛（与肿瘤侵犯胃壁神经及免疫治疗介导的炎症反应有关）：依据为NRS评分≥3分，患者主诉“胃里像烧着团火，吃点东西更疼”。营养失调：低于机体需要量（与肿瘤消耗、化疗相关性食欲减退及肠道菌群失调导致的营养吸收障碍有关）：依据BMI19.2，前白蛋白180mg/L（正常200-400），粪便SCFAs水平降低。焦虑（与疾病不确定性、经济压力及对免疫治疗认知不足有关）：依据SAS评分52分，患者反复询问“这针到底管不管用？”。潜在并发症：免疫相关不良反应（肺炎、肝炎、结肠炎等）（与PD-1抑制剂激活T细胞导致的免疫过度应答有关）：依据同类患者irAEs发生率约30%，老陈已出现1级甲减。05护理目标与措施目标设定1周内疼痛NRS评分≤3分，2周内BMI提升至20以上；01治疗期间irAEs不超过2级，出现3级反应时2小时内启动处理流程；02出院前患者及家属焦虑评分≤45分，掌握微生态调节及irAEs自我监测方法。03具体措施疼痛管理：多模式镇痛+微生态调节药物干预：按阶梯给予口服奥美拉唑（抑制胃酸减少黏膜刺激）+曲马多（NRS≥4分时），餐后30分钟给药，观察疼痛缓解时间（目标30分钟内起效）。非药物干预：指导患者记录“疼痛日记”（时间、诱因、缓解方式），发现其疼痛与高脂饮食相关后，调整饮食为低脂软食；腹部热敷（40℃，每次15分钟）联合经皮电刺激（TENS），患者反馈“热乎着舒服些”。微生态关联：研究显示SCFAs可通过抑制NF-κB通路减轻炎症性疼痛，因此在饮食中增加富含膳食纤维的食物（如燕麦、山药），并补充特定益生菌（如长双歧杆菌BB536，每日10¹⁰CFU），2周后复查粪便SCFAs水平（目标提升20%）。具体措施营养支持：个体化饮食+菌群调节饮食计划：制定“三餐两点”方案，早餐：小米粥（50g）+蒸蛋（1个）+腐乳（5g，刺激食欲）；加餐：无糖酸奶（150ml，含双歧杆菌）；午餐：软米饭（75g）+清蒸鱼（100g）+碎青菜（100g）；加餐：香蕉（100g）；晚餐：肉末豆腐（100g豆腐+30g瘦肉末）+南瓜粥（50g）。营养补充：口服整蛋白型肠内营养剂（瑞代），每日500kcal（分2次餐后30分钟饮用），监测前白蛋白每周1次（目标2周后≥200mg/L）。菌群干预：避免使用广谱抗生素（除非明确感染），因老陈F/B比值低，指导家属自制发酵食品（如纳豆、泡菜），但需严格消毒避免杂菌污染——老陈老伴说：“我昨天蒸了一锅豆，按你说的用开水烫过罐子，今儿闻着酸溜溜的，应该能吃？”具体措施心理护理：认知重建+社会支持知识教育：用“比喻法”解释免疫治疗：“您的免疫细胞就像睡觉的士兵，PD-1抑制剂是闹钟，叫醒它们去打肿瘤；但闹钟响太久，士兵可能打错自己人（irAEs），所以我们要一起看着‘闹钟’。”结合老陈的种地经验：“就像您种庄稼，光浇水不行，得松松土（调节菌群），庄稼（免疫力）才长得壮。”经济支持：协助申请“肿瘤患者医疗救助基金”，目前已获批1万元；联系药企获取“慈善赠药”信息，老陈女儿说：“护士，你们帮着问这些，比我们自己跑管用多了。”同伴教育：安排已完成治疗的患者分享经验，上周刚做完手术的王师傅来了，拍着老陈肩膀说：“我当时也怕得很，可这针打下去，复查时肿瘤小了一圈！你看我现在能吃能走，别怕！”具体措施免疫治疗护理：精准监测+快速响应irAEs监测：每日评估：①呼吸系统：有无干咳、胸痛（听诊双肺呼吸音）；②消化系统：大便次数、性状（有无黏液脓血），肝功能（每周查ALT、AST）；③内分泌系统：监测TSH、FT3/FT4（老陈第2周期后TSH升至8.2mIU/L，予左甲状腺素钠25μg/d，目前无乏力加重）。应急准备：床头贴“免疫治疗患者警示卡”，标注过敏史、当前用药、责任护士电话；与医生达成共识：若出现3级irAEs（如ALT＞5×ULN），30分钟内完成激素（甲泼尼龙1-2mg/kg）输注。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫治疗相关不良反应（irAEs）是本例护理的“重点关卡”，需根据发生时间、器官系统分层管理：常见irAEs观察要点皮肤毒性（发生率20-30%）：多在治疗2-4周出现，表现为皮疹、瘙痒。老陈目前皮肤完整，需指导避免抓挠，沐浴后涂抹无刺激润肤乳（如维生素E乳）。胃肠道毒性（15-20%）：重点观察腹泻（≥3次/日）、腹痛加重，若出现黏液血便，立即留取粪便常规+钙卫蛋白（评估肠道炎症）。肺炎（5-10%）：干咳、活动后气促是早期信号，每周听诊肺部，若呼吸频率＞24次/分或血氧＜95%，立即查胸部CT。已发不良反应处理（以甲减为例）老陈第1周期后出现1级甲减（TSH6.8mIU/L），无明显症状（如怕冷、水肿），处理原则为“密切监测，暂不干预”；第2周期后TSH升至8.2mIU/L，伴乏力加重（NRS2分），予小剂量左甲状腺素钠（25μg/d），并告知：“这药要早上空腹吃，和早餐间隔1小时，不然吸收不好。”护理关键“早发现、早干预”是核心。我们制作了“irAEs自我监测表”，让老陈每天记录：①体温、大便次数；②有无咳嗽、胸痛；③皮肤有无红斑、脱屑；④是否感觉比平时更累、怕冷。他老伴现在每天早上第一件事就是填表格，说：“这样心里有数，有啥不对头的咱赶紧找你们。”07健康教育健康教育健康教育需贯穿治疗全程，我们分三阶段实施：治疗前：建立科学认知疾病知识：用图谱讲解“Hp-慢性炎症-肠化生-胃癌”的演变，强调老陈虽已根除Hp，但胃黏膜菌群失调仍可能影响免疫微环境，所以“喝酸奶、吃发酵食品不是‘瞎讲究’，是帮着调免疫力”。治疗预期：说明新辅助治疗目标（缩小肿瘤、降低分期），免疫治疗起效可能需4-8周，避免“打一针就见效”的误区。治疗中：掌握自我管理饮食指导：强调“少量多餐”（每日6餐），避免生冷、辛辣（刺激胃黏膜），推荐“蒸煮炖”烹饪方式；益生菌补充需与抗生素间隔2小时（若因感染需用抗生素）。症状监测：教会老陈用手机拍大便照片（记录性状），咳嗽时注意“是清嗓子还是深咳”，乏力要区分“没力气走路”还是“能散步5分钟”。治疗后：延续护理计划复诊计划：出院后2周复查胃镜+CT评估疗效，每月查甲状腺功能、肝功能；微生态维护：建议长期食用富含益生元的食物（如洋葱、芦笋），每3个月复查粪便菌群（目标F/B比值≥1）；心理支持：加入“胃癌免疫治疗患友群”，鼓励老陈分享经验，他最近还主动帮群里新人解答“益生菌怎么选”的问题。08总结总结望着老陈今天第2周期治疗后的复查单——肿瘤最大径缩小至2.8cm（有效缓解），BMI升至20.1，TSH控制在7.5mIU/L（症状无加重），我在护理记录末写下：“当微生物学与免疫学深度融入肿瘤护理，我们不仅要做症状的‘处理者’，更要成为微生态的‘调节者’、免疫应答的‘协同者’。”这次查房让我更深刻体会到：免疫性胃部肿瘤的护理，是“人-微生物-肿瘤