2025 微生物与免疫学免疫性小肠肿瘤免疫查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025微生物与免疫学免疫性小肠肿瘤免疫查房课件01前言前言站在2025年的临床护理一线，当我翻开最新的《肿瘤免疫学》教材，指尖划过“免疫性小肠肿瘤”这一章节时，脑海里总会浮现出上个月那位攥着肠镜报告、眼神中既有恐惧又有期待的患者。这类肿瘤不同于传统小肠腺癌，它的发生、发展与肠道微生态失衡、黏膜免疫异常密切相关——肠腔内的菌群代谢产物可能成为抗原触发异常免疫应答，T细胞亚群失衡又会反过来破坏肠黏膜屏障，形成恶性循环。过去三年，随着PD-1/PD-L1抑制剂、CAR-T细胞治疗等免疫疗法在小肠肿瘤中的应用，我们的护理工作也从“围手术期支持”转向“免疫调控全程管理”。今天的查房，我想带着大家从一个真实病例出发，聊聊如何在微生物-免疫-肿瘤的三角关系中，为患者提供更精准的护理。02病例介绍病例介绍记得那天门诊，62岁的张阿姨是被女儿扶进来的，她右手始终压在脐周，眉头拧成一团：“大夫，我这肚子疼了快三个月，一开始以为是吃坏了肚子，可最近大便里有血，人也瘦了8斤……”门诊肠镜检查发现回肠末端有一4cm×3cm的隆起型病灶，病理提示“高表达PD-L1的黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤）”，基因检测显示EB病毒（EBV）阳性——这正是典型的免疫性小肠肿瘤特征：病原体持续感染激活B细胞，肠道菌群失调导致黏膜免疫耐受被打破，最终引发肿瘤。入院后完善检查：血常规提示血红蛋白92g/L（中度贫血），C反应蛋白28mg/L（轻度炎症）；粪便宏基因组测序显示拟杆菌门减少50%，肠球菌属异常增殖（条件致病菌）；免疫功能检测CD4+/CD8+比值0.8（正常1.5-2.5），提示细胞免疫功能紊乱。经多学科会诊（MDT），治疗方案定为“奥妥珠单抗（抗CD20单抗）联合PD-1抑制剂+肠道微生态调节”。病例介绍现在患者已完成第2周期免疫治疗，今天查房重点关注：免疫治疗相关不良反应（irAEs）、肠道微生态重建效果、营养支持是否达标，以及患者心理状态。03护理评估身体状况评估晨间护理时，我为张阿姨测量了生命体征：体温36.8℃，心率88次/分（较前下降10次/分，提示贫血改善），血压120/75mmHg；腹部触诊脐周轻压痛，无反跳痛；观察造口袋（患者因肿瘤靠近回盲部，暂未手术，保留末端回肠造口），排泄物为黄色稀便，量约300ml/日（较前减少200ml，提示肠黏膜修复）；皮肤黏膜苍白较入院时减轻，但仍可见甲床发淡。心理社会评估昨天晨间交流时，张阿姨女儿悄悄告诉我：“我妈总说‘花这么多钱治这个病，不值得’，夜里翻来覆去睡不着。”我走进病房时，张阿姨正盯着床头的肠道菌群检测报告发呆，见我进来勉强挤出笑容：“小王护士，我这肚子怎么还疼啊？是不是治不好了？”这提示患者存在明显的焦虑情绪，且对治疗效果缺乏信心。实验室指标动态对比入院第1天与第14天数据：血红蛋白从92g/L升至105g/L（口服铁剂+饮食指导有效）；粪便钙卫蛋白从450μg/g降至280μg/g（肠黏膜炎症减轻）；CD4+/CD8+比值从0.8升至1.2（免疫功能改善）；但粪便菌群中肠球菌属仍占比18%（正常<5%），提示微生态调节需加强。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出以下5项主要护理诊断，按优先级排序：急性疼痛（脐周）：与肿瘤侵犯肠壁神经、免疫治疗后肿瘤微环境改变有关（依据：患者主诉“持续性钝痛，VAS评分4分”）；营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、肠道吸收功能障碍、造口排泄物丢失有关（依据：入院体重52kg，BMI18.5，血清前白蛋白180mg/L<200mg/L）；焦虑：与疾病不确定性、经济压力、疼痛体验有关（依据：患者反复询问“能活多久”“费用能不能报销”）；潜在并发症：免疫相关肠炎（irColitis）：与PD-1抑制剂激活T细胞攻击肠黏膜有关（依据：同类患者irColitis发生率约15%）；护理诊断知识缺乏：缺乏肠道微生态调节、免疫治疗不良反应识别的相关知识（依据：患者说“大夫让我喝的益生菌，我总忘了按时吃”）。05护理目标与措施目标1：患者疼痛VAS评分≤3分，疼痛频率减少措施：非药物干预：指导患者采用“呼吸放松法”（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒，每日3次，每次10分钟），观察到患者练习后皱眉频率降低；药物干预：与医生沟通后，予塞来昔布200mgbid口服（注意监测胃肠道反应），用药后30分钟评估疼痛评分降至3分；环境干预：调整病房光线至柔和模式，播放患者喜欢的越剧（她入院时提过爱听《梁山伯与祝英台》），转移注意力。目标2：2周内血清前白蛋白≥200mg/L，体重增加1-2kg措施：目标1：患者疼痛VAS评分≤3分，疼痛频率减少营养评估：联合营养科制定“高蛋白+短链脂肪酸补充”方案（短链脂肪酸可修复肠黏膜，由膳食纤维经肠道菌群发酵产生）；饮食指导：早餐予去乳糖酸奶（含双歧杆菌）200ml+蒸蛋1个，午餐清蒸鱼150g+山药泥（富含可溶性膳食纤维）100g，加餐烤南瓜50g（含β-胡萝卜素）；造口管理：使用凸面底盘+防漏膏减少排泄物渗漏（过去1周渗漏3次，现连续2天无渗漏），避免消化液丢失；微生态调节：指导患者餐后30分钟服用“鼠李糖乳杆菌+双歧杆菌”复合制剂（冷链保存，用40℃温水送服），并记录每日排便次数及性状。目标3：患者焦虑自评量表（SAS）评分从58分（中度焦虑）降至50分以下措施：目标1：患者疼痛VAS评分≤3分，疼痛频率减少认知行为干预：用“肿瘤免疫治疗图解手册”向患者解释“为什么要调节肠道菌群”（比如“好细菌能帮药物更好地杀死坏细胞”），降低未知恐惧；社会支持：联系医院“抗癌互助小组”，安排一位同样接受免疫治疗的小肠肿瘤康复患者视频交流（对方说“我当时也担心花钱，现在三年了，能跳广场舞”），张阿姨听后眼睛亮了；家庭参与：教会女儿“疼痛日记”记录法（时间、程度、缓解方式），让家属成为“照护同盟”，昨天女儿说：“妈今天主动问我明天吃什么，不像之前总叹气了。”目标4：住院期间不发生≥2级irColitis措施：目标1：患者疼痛VAS评分≤3分，疼痛频率减少监测指标：每日观察排便次数（目前2-3次/日）、性状（稀便但无黏液脓血），每周检测粪便钙卫蛋白（重点关注突然升高）；症状预警：告知患者“如果出现腹痛加重、大便带血或黏液、发热>38℃，要立刻按呼叫铃”；药物准备：备有布地奈德（局部激素）灌肠液，一旦出现轻度肠炎可快速干预。目标5：患者能复述“益生菌服用方法”“免疫治疗不良反应识别要点”措施：分层教育：用“一图读懂”卡片总结关键点（比如益生菌“冷链、饭后、不与抗生素同服”），张阿姨说“这卡片放床头，我每天看两遍”；目标1：患者疼痛VAS评分≤3分，疼痛频率减少情景模拟：提问“如果今天您吃了抗生素，益生菌什么时候吃？”患者正确回答“间隔2小时”，达标；家属考核：让女儿复述“妈妈出现哪些情况要马上找护士”，女儿说“发烧、大便有血、肚子疼得更厉害”，掌握良好。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫性小肠肿瘤患者的并发症可分为“肿瘤相关”和“免疫治疗相关”两类，需重点关注以下3种：免疫相关肠炎（irColitis）这是PD-1抑制剂最常见的irAEs之一。上周我们科就有位患者因忽视“大便次数增多”的早期信号，发展为3级肠炎（腹泻10次/日，伴腹痛、发热）。张阿姨目前排便2-3次/日，虽在正常范围，但需警惕：观察要点：每日记录排便次数、性状，注意有无里急后重（直肠刺激征）；触诊腹部有无压痛、反跳痛；监测C反应蛋白、粪便钙卫蛋白动态；护理对策：一旦出现腹泻>4次/日或便中带血，立即禁食24小时（让肠道休息），予口服补液盐（ORS）预防脱水，同时联系医生评估是否需暂停免疫治疗并使用激素。肠道微生态失衡加重张阿姨的粪便测序显示肠球菌属异常增殖，这类条件致病菌可能产生毒素破坏肠黏膜，甚至入血引发感染。观察要点：监测体温（肠球菌感染可能低热）、血白细胞计数（正常4-10×10⁹/L，目前7.2×10⁹/L）；观察造口周围皮肤有无红肿（肠液渗漏可能继发感染）；护理对策：除了补充益生菌，还需“以菌制菌”——经MDT讨论，我们为其添加了“凝结芽孢杆菌”（可分泌抗菌肽抑制肠球菌），并指导避免食用高糖食物（肠球菌喜糖）。深静脉血栓（DVT）肿瘤患者本身处于高凝状态，张阿姨因腹痛活动减少，DVT风险增加。观察要点：每日检查双下肢周径（髌骨上15cm，髌骨下10cm），对比差异>2cm提示水肿；触摸皮肤温度（单侧皮温升高需警惕）；询问有无下肢胀痛；护理对策：指导“踝泵运动”（勾脚-伸脚-绕踝，每小时5分钟），卧床时抬高下肢15；今日已为其穿戴医用弹力袜，明日将复查D-二聚体（入院时0.8mg/L，正常<0.5mg/L）。07健康教育健康教育出院前3天，我和张阿姨母女坐在病房小桌前，摊开“出院指导手册”，逐条确认：疾病与治疗知识“阿姨，您的肿瘤和肠道里的‘坏细菌’、身体的‘免疫士兵’打架有关，现在用的药是帮‘好士兵’打败‘坏细胞’，但‘好士兵’有时候会打偏，所以回家后要特别注意……”用通俗的语言解释免疫治疗原理，强调“按时复查免疫指标”的重要性（每2周查血常规、肝肾功能，每月查粪便菌群）。用药指导“这盒益生菌要放冰箱保鲜层，每天早餐后吃，要是漏服了别补，第二天正常吃；PD-1抑制剂的针要每3周打一次，记得提前和门诊约号；如果感冒了，别自己吃抗生素，先给我打电话（留了科室电话）。”饮食管理“回家后别吃太油的，像红烧肉暂时别吃；可以多吃蒸苹果（含果胶保护肠黏膜）、煮得烂烂的红豆（补蛋白）；酸奶要选无糖的，每天一杯；如果大便变稀，就停吃火龙果、西蓝花这些高纤维的，等好了再吃。”复诊与预警“如果出现肚子疼得比现在厉害、大便带血、发烧超过38.5℃，或者身上起红疹、嗓子发紧（过敏反应），一定要马上来医院；下周三记得来抽空腹血，我帮您约了肠道菌群复查的号。”最后，张阿姨拉着我的手说：“小王，我现在不那么害怕了，回家一定按你说的做。”看着她眼里的光，我知道健康教育真正“入脑入心”了。08总结总结从张阿姨的病例中，我们深刻体会到：免疫性小肠肿瘤的护理，早已不是“打针发药”的简单操作，而是需要“微生物-免疫-肿瘤”多维度的精准管理。我们既要关