2025 微生物与免疫学免疫性乳腺肿瘤免疫查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025微生物与免疫学免疫性乳腺肿瘤免疫查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我摸着手中的病例报告，纸张边缘已被反复翻阅得起了毛边——这是我们肿瘤内科团队最近重点关注的一位免疫性乳腺肿瘤患者。2025年的今天，肿瘤治疗早已跨过“一刀切”的时代，随着微生物与免疫学研究的深入，我们对乳腺肿瘤的认知正发生着革命性转变：肠道菌群与PD-1抑制剂疗效的关联被证实、肿瘤微环境中M2型巨噬细胞的“帮凶”角色被精准定位、TILs（肿瘤浸润淋巴细胞）计数成为评估免疫应答的核心指标……这些突破让“免疫性乳腺肿瘤”不再是笼统的诊断，而是需要结合微生物组学、免疫组学的个体化战场。今天这场查房，我们不仅要关注患者的治疗反应，更要从护理角度切入，探讨如何通过精准评估、个性化干预，帮助患者跨越免疫治疗的“双刃剑”——既激活抗肿瘤免疫应答，又避免免疫相关不良事件（irAEs）的伤害。这是一场多学科协作的缩影，更是我们践行“生物-心理-社会”整体护理模式的实践课。02病例介绍病例介绍让我们先聚焦具体病例。患者王女士，48岁，2024年11月因“右乳无痛性肿块2月”就诊。她是社区医院的护士，平时总说“忙惯了，小病小痛忍忍就过”，直到洗澡时摸到肿块硬得像“小石子”，才在丈夫的催促下来院。初诊时，右乳外上象限可触及3cm×2.5cm肿块，质硬、边界不清，右腋窝可触及1枚1cm×0.8cm肿大淋巴结。乳腺MRI提示：右乳占位（BI-RADS5类），腋窝淋巴结转移可能。粗针穿刺病理回报：浸润性导管癌Ⅱ级，ER（-）、PR（-）、Her-2（0），三阴性乳腺癌（TNBC）；PD-L1CPS评分25（阳性），TILs占比40%（中高浸润）。基因检测显示：BRCA1野生型，TMB（肿瘤突变负荷）12Mut/Mb（中高）。病例介绍结合2025年NCCN指南及中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南，考虑患者为免疫治疗优势人群（PD-L1阳性、TILs高浸润），经多学科讨论后，制定“白蛋白紫杉醇+帕博利珠单抗”新辅助免疫化疗方案。目前已完成2周期治疗，本次入院为第3周期治疗前评估。查房前，我翻看过她的电子病历：第1周期治疗后，右乳肿块缩小至2.2cm×1.8cm，腋窝淋巴结未触及；第2周期后，肿块进一步缩小至1.5cm×1.2cm，超声提示血流信号明显减少。但上周复查时，她自述“最近三天有点拉肚子，一天3-4次，不成形”，且“总觉得乏力，爬两层楼就喘气”——这些症状让我们警惕：是否出现了免疫相关肠炎？甲状腺功能是否异常？03护理评估护理评估带着这些疑问，我在晨间护理时对王女士进行了系统评估。生理评估生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，SPO₂98%（静息状态）。疼痛评估：VAS评分1分（右乳无压痛，仅穿刺点偶有隐痛）。营养状况：身高162cm，体重52kg，BMI19.8（偏低），近1月体重未下降；血清白蛋白38g/L（正常低限），前白蛋白180mg/L（偏低）。消化系统：腹软无压痛，无反跳痛；大便性状为黄色稀便，无黏液脓血，便常规未见白细胞、潜血（-）；腹泻频率3次/日（昨日记录），无里急后重。内分泌系统：甲状腺触诊无肿大，无压痛；自述“最近怕冷，以前不怕空调，现在要盖薄毯”，查TSH5.2mIU/L（正常0.27-4.2），FT410.5pmol/L（正常12-22）——提示亚临床甲状腺功能减退。生理评估免疫相关症状：无咳嗽、胸闷（排除肺炎）；无皮疹、关节痛（排除皮炎、关节炎）；口腔黏膜完整（排除黏膜炎）。心理社会评估王女士是家中“主心骨”，丈夫在工厂上班，儿子读高三。她反复说：“我倒下了，孩子高考怎么办？”焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑），主要顾虑包括：“拉肚子是不是治疗没效果？”“甲减会不会越来越重？”“后续手术能不能保住乳房？”社会支持方面：丈夫每天陪床，带饭时会特意做她爱吃的小米粥；儿子周末来院，总躲在病房门口抹眼泪——她看在眼里，急在心上：“别让孩子担心，他现在学习压力大。”治疗依从性评估患者严格按医嘱用药，化疗前预处理（地塞米松、西咪替丁）配合良好；自行记录“症状日记”，详细到每日大便次数、饮食种类、睡眠时长（平均5-6小时/日，易醒）。但对“免疫治疗可能引起的长期副作用”了解不足，如“甲状腺功能异常是否需要终身服药？”“腹泻是否会影响肠道菌群，进而影响疗效？”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队讨论后明确以下护理诊断：1有免疫相关不良事件（irAEs）加重的风险：与PD-1抑制剂激活自身免疫应答有关（依据：腹泻、亚临床甲减）。2营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、消化吸收功能减弱有关（依据：BMI偏低、前白蛋白降低）。3焦虑：与疾病预后、家庭角色缺失有关（依据：SAS评分52分、反复提及儿子高考）。4知识缺乏（特定疾病）：缺乏免疫治疗相关副作用及肠道菌群维护的知识（依据：对irAEs长期影响认知不足）。505护理目标与措施护理目标与措施（一）目标1：72小时内控制腹泻，2周内纠正亚临床甲减，预防irAEs升级（≥3级）措施：腹泻管理：饮食干预：指导低纤维、低乳糖饮食（如蒸苹果泥、米汤），避免乳制品、咖啡因；记录24小时出入量，观察有无脱水体征（皮肤弹性、尿量）。微生态调节：遵医嘱补充鼠李糖乳杆菌GG株（LGG），每日2次，改善肠道菌群平衡（研究显示，特定益生菌可降低免疫治疗相关性腹泻发生率）。药物干预：暂未用止泻药（患者腹泻＜4次/日，无发热、腹痛），密切监测便常规及粪便钙卫蛋白（评估肠道炎症）。护理目标与措施甲减管理：与内分泌科会诊，建议小剂量左甲状腺素钠（25μg/日）起始，2周后复查甲状腺功能；观察低代谢症状（怕冷、乏力）是否缓解，指导晨起空腹服药，避免与铁剂、钙剂同服（影响吸收）。（二）目标2：2周内血清前白蛋白≥200mg/L，BMI维持≥20措施：营养评估：联合营养科制定个体化方案，增加优质蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白粉），每日能量摄入25-30kcal/kg（约1300-1560kcal）；护理目标与措施食欲调节：餐后服用消化酶（如复方阿嗪米特），餐前30分钟饮用少量柠檬水刺激胃酸分泌；家属教育：指导丈夫烹饪时采用“软、烂、细”原则（如鱼肉泥、鸡蛋羹），避免油腻煎炸。目标3：1周内SAS评分≤50分，改善睡眠质量措施：心理疏导：利用“叙事护理”技巧，引导王女士表达对儿子的愧疚（“我不是个好妈妈”），回应：“你坚持治疗，就是在给儿子最好的榜样”；家庭参与：安排丈夫参与“家属课堂”，学习如何用“积极语言”鼓励（如不说“别想太多”，改说“今天你气色比昨天好”）；睡眠干预：指导“4-7-8呼吸法”（吸气4秒、屏息7秒、呼气8秒），睡前30分钟听轻音乐（她选了《菊次郎的夏天》），病房夜间调暗灯光。目标4：出院前掌握irAEs自我监测及肠道健康维护要点措施：制作“免疫治疗随身卡”：正面印常见irAEs症状（如腹泻＞4次/日、持续干咳、皮疹瘙痒），背面写紧急联系电话；肠道健康教育：解释“肠道菌群-免疫治疗”关联（“好的菌群能帮药物更好发挥作用”），指导避免滥用抗生素，多吃发酵食品（如无糖酸奶）；可视化工具：用流程图演示“出现腹泻时该做什么”（先记录次数→调整饮食→联系医护→不自行用药）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫治疗的魅力在于“激活自身免疫力抗癌”，但这份“激活”若失控，就可能攻击正常组织。结合王女士的情况，我们重点关注以下并发症：免疫相关性肠炎（ICI-结肠炎）观察要点：腹泻次数是否＞4次/日，大便是否带血/黏液，有无腹痛、发热（＞38℃）。王女士目前腹泻3次/日，无其他症状，属1级（CTCAE5.0标准），需警惕进展为2级（4-6次/日）。护理：除前文提到的饮食、益生菌干预，需每2日复查便常规+潜血，若出现黏液血便，立即送检粪便钙卫蛋白（＞200μg/g提示炎症活动），必要时行肠镜检查。免疫相关性甲状腺功能减退（ICI-甲状腺炎）观察要点：除TSH、FT4外，关注临床症状进展（如从“怕冷”到“水肿”“便秘”），有无心动过缓（＜60次/分）、心包积液（听诊心音遥远）。护理：指导患者每日晨起测量基础体温（甲减时体温偏低），用药后观察是否出现心悸、手抖（提示药物过量）；向患者解释“甲减多为可控的慢性过程，规范用药不影响生活质量”，减轻焦虑。其他潜在irAEs如肺炎（咳嗽、气促）、肝炎（乏力加重、巩膜黄染）、皮炎（红斑、脱屑）。护理上需每日询问症状，每周复查肝功能、心肌酶谱，胸部CT每周期治疗前评估。07健康教育健康教育前几天给王女士做教育时，她边记笔记边说：“以前当护士只看治疗，现在自己当患者，才知道护理有多重要。”这句话让我更坚定：健康教育不是“填鸭式”灌输，而是“站在患者角度，讲他们能听懂、用得上的话”。住院期教育（当前阶段）用药指导：重点强调“帕博利珠单抗的输注反应”（如寒战、皮疹），输液时告知“如有不适立即按呼叫铃”；化疗药（白蛋白紫杉醇）的神经毒性（手脚麻木），指导避免接触冷物（如不用冷水洗手）。01症状监测：发放“症状日记表”，teaches她如何记录腹泻次数、大便性状、体温变化，特别提醒“如果一天拉5次以上，或者大便带血，必须马上找医生”。02心理调适：推荐“正念冥想”APP（她下载了“潮汐”），教她和儿子视频时说：“妈妈今天能自己走到护士站了，你好好学习就行。”03出院后教育（治疗间歇期）010203饮食管理：强调“均衡比忌口更重要”，可少量吃辣（但避免麻辣烫），重点补充膳食纤维（如煮熟的西兰花）以维护肠道菌群；运动指导：建议每日散步30分钟（以“说话不喘”为度），避免剧烈运动（如跳广场舞），以防免疫力波动；随访计划：明确“每2周查甲状腺功能，每月查血常规、肝肾功能”，预约下次治疗时间时，特意避开儿子月考周（她红着眼说“你们真贴心”）。08总结总结合上病例，窗外的梧桐叶正簌簌落下——王女士的治疗已走过半程，她的肿块在缩小，腹泻在好转，昨天查房时，她举着手机给我们看儿子的月考成绩：“进步了20名，他说等我手术完，要给我做长寿面。”这场查房让我更深切地体会到：免疫性乳腺肿瘤的护理，绝不仅是“执行医嘱”，而是需要我们用微