2025 下肢静脉曲张术后查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育：康复从出院开始03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025下肢静脉曲张术后查房课件01前言前言站在病房窗前，望着楼下行色匆匆的人群，我总想起门诊那些捂着酸胀双腿的患者——他们中有的是超市收银员，有的是教师，有的是快递员……长期站立、久坐或重体力劳动，让下肢静脉曲张成了“职业烙印”。据《2024中国周围血管疾病流行病学报告》显示，我国下肢静脉曲张发病率已达15.3%，且随老龄化加剧呈上升趋势。作为血管外科护士，我深知手术虽是治疗的关键一步，但术后护理才是患者康复的“后半程战役”。上周三，我们科刚为一位10年病史的静脉曲张患者完成大隐静脉高位结扎+剥脱术，今天的查房，我想以这个真实案例为切入点，和大家聊聊术后护理的“细枝末节”——那些藏在体温单里的肿胀变化、弹力袜的穿戴时间、患者眼神里的焦虑，都是我们需要关注的“康复密码”。02病例介绍病例介绍先说说我们的患者张女士，52岁，主因“左下肢蚯蚓状肿物10年，术后3天”收入我科。她是社区食堂的帮厨，每天站着切菜、端盘超8小时，10年前左小腿开始出现“青筋凸起”，起初只是久站后酸胀，近两年肿物越来越粗，皮肤还出现了色素沉着，上周因“肿物表面皮肤破损渗液”来院，超声提示“大隐静脉全程迂曲扩张，瓣膜功能不全”，排除深静脉血栓后，于11月20日行“左大隐静脉高位结扎+剥脱术+局部曲张静脉点式剥脱术”。查房时我特意看了她的病历：术前血常规、凝血功能正常，D-二聚体0.3μg/mL（正常范围）；术中剥脱大隐静脉约45cm，点式剥脱小腿曲张静脉团12处，术毕弹力绷带加压包扎。术后第一天主诉切口疼痛（VAS评分4分），左小腿肿胀（膝下10cm周径较健侧大3cm）；术后第二天开始下床活动，今日查房时体温36.8℃，切口敷料干燥，左下肢皮肤温度稍高但无红肿，足背动脉搏动有力，患者说“能自己走到卫生间了，但腿还是发沉”。03护理评估护理评估要做好术后护理，首先得“把准脉”。从张女士入院到现在，我们的评估从未间断。健康史评估详细追问后发现，她的发病有明确诱因：20岁起在纺织厂挡车工岗位工作15年（长期站立），35岁后转做食堂帮厨（仍需久站）；无高血压、糖尿病史，但母亲有“老烂腿”病史（提示遗传易感性）；术前3个月曾因“小腿皮肤瘙痒”自行抓挠导致破溃，愈合后遗留色素沉着——这些信息提示我们，她的静脉壁薄弱、瓣膜功能不全可能与职业和遗传双重因素有关，术后需重点关注皮肤完整性和深静脉回流。身体状况评估术后3天的身体评估是“动态监测”的关键：生命体征平稳（BP120/75mmHg，HR78次/分）；切口位于左腹股沟区（长约3cm），无渗血渗液，周围皮肤无红肿（提示无感染迹象）；左小腿可见12个0.5cm左右的点式切口，均已缝合，其中2处有少量血痂（属正常术后反应）；左下肢肿胀（膝下10cm周径健侧28cm，患侧31cm），皮肤张力稍高但无发亮（提示为静脉回流障碍性肿胀，非淋巴水肿）；足背动脉搏动（++），胫后动脉（++），皮肤感觉正常（未损伤腓浅神经）；患者主诉“活动时切口牵拉痛，静息时隐痛”（VAS评分3分）。心理社会评估和张女士聊天时，她反复问：“这腿还能恢复到以前吗？”“以后还能站着干活吗？”眼神里带着期待又担忧——这是典型的术后焦虑。她是家里的“顶梁柱”，儿子刚上大学，丈夫打零工，经济压力让她急于“快点好起来”。这种心理状态可能导致她过早增加活动量，或因肿胀消退慢产生挫败感，需要我们重点关注。辅助检查评估术后复查下肢静脉超声：深静脉血流通畅，未见血栓；D-二聚体0.4μg/mL（较术前稍升高，属术后应激反应）；血常规白细胞6.8×10⁹/L（正常）——这些结果提示目前无深静脉血栓（DVT）迹象，但仍需警惕。04护理诊断护理诊断有皮肤完整性受损的危险：与下肢皮肤营养障碍（色素沉着）、术后肿胀压迫有关；4知识缺乏（特定的）：缺乏术后活动、弹力袜使用、康复注意事项的相关知识；5基于评估结果，我们提炼出5个核心护理诊断：1急性疼痛：与手术创伤、切口牵拉有关（VAS评分3分）；2体液过多（下肢肿胀）：与静脉回流障碍、手术创伤致毛细血管通透性增加有关（患侧周径较健侧大3cm）；3潜在并发症：深静脉血栓形成、切口感染、下肢皮肤感觉异常。605护理目标与措施护理目标与措施护理诊断明确后，我们制定了“个体化+动态调整”的护理方案。急性疼痛：3天内VAS评分≤2分评估：每4小时用数字评分法（VAS）评估疼痛，观察是否伴随肿胀加重、皮肤发红（排除感染）。药物干预：术后24小时内给予口服对乙酰氨基酚0.5g（q6h），疼痛加剧时（VAS≥4分）加用塞来昔布200mg（bid），避免使用强阿片类药物（以免影响活动）。非药物干预：指导患者取平卧位时抬高患肢30（高于心脏水平），减轻切口张力；用软枕垫于腘窝，避免压迫腘静脉；分散注意力（听评书、和家属聊天）——张女士爱听《甄嬛传》，我们查房时特意帮她连上病房WiFi。下肢肿胀：术后1周内周径差≤2cm体位管理：除活动时间外，90%时间保持患肢抬高（坐位时放脚凳，卧位时垫软枕），避免长时间下垂（如久坐打麻将）。弹力治疗：术后24小时拆除弹力绷带后，立即穿戴二级压力医用弹力袜（膝长型，压力18-21mmHg），白天活动时穿戴，夜间休息时脱下（避免影响血运）。早期活动：术后6小时可床上踝泵运动（背伸-跖屈，10次/组，3组/小时）；术后12小时半卧位；术后24小时床边坐立（无头晕后）；术后48小时室内短距离行走（每次5-10分钟，3-4次/天）——张女士术后第二天就能扶着助行器走到护士站，我们夸她“配合得真好”，她笑着说：“你们教的动作不难，我闺女还帮我数着做呢。”物理治疗：每日2次气压治疗（压力从80mmHg开始，逐渐增加至120mmHg），促进静脉回流——治疗时她总说“像有人给腿做按摩，挺舒服”。皮肤完整性：住院期间无皮肤破损皮肤观察：每日检查色素沉着区域（左小腿中下段）的皮肤温度、颜色，触摸是否有硬结（提示脂肪硬化）；用棉签轻划肿胀部位，观察皮肤弹性（弹性差提示张力高）。预防压疮：肿胀部位避免长时间受压（如避免交叉腿坐），清洗时用温水（38-40℃），禁用刺激性肥皂；涂抹保湿乳（维生素E乳），保持皮肤湿润——张女士说“以前腿痒得厉害，现在抹了这个，没那么干了”。知识缺乏：出院前掌握康复要点一对一宣教：用图卡演示踝泵运动（背伸时脚尖朝上，跖屈时脚尖朝下，要尽量用力）；用实物展示弹力袜的穿戴方法（先卷成袜套状，从脚尖慢慢往上拉，确保袜跟在正确位置）。发放手册：内容包括“每日活动时间表”（早中晚各走10分钟）、“肿胀观察记录单”（教她用软尺每天固定时间测量膝下10cm周径）、“饮食建议”（多吃富含维生素C的果蔬，如猕猴桃、菠菜，避免高盐食物）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理下肢静脉曲张术后最危险的并发症是DVT，最常见的是切口感染，这些都需要“火眼金睛”。深静脉血栓（DVT）：重点中的重点观察要点：每日对比双下肢周径（膝上15cm、膝下10cm、踝上5cm），差值＞2cm提示肿胀；触摸小腿肌肉（腓肠肌）是否有压痛（Homan征：被动背伸踝关节时疼痛）；观察皮肤颜色（是否发绀）、温度（是否升高）；监测D-二聚体（＞1.0μg/mL需警惕）。护理措施：术后6小时开始低分子肝素4000IU皮下注射（q12h），注射部位轮换（避免瘀斑）；指导患者避免在腘窝下垫硬枕（以免压迫静脉）；如果发现肿胀突然加重、皮肤温度明显升高，立即报告医生，急查超声——上周我们科另一位患者术后第4天出现左小腿剧痛，就是通过及时超声发现了肌间静脉血栓，经抗凝治疗后好转。切口感染：细节决定成败观察要点：切口是否有红肿（范围＞2cm）、渗液（脓性或血性）、皮温升高；患者是否发热（＞38.5℃）；血常规白细胞是否＞10×10⁹/L。护理措施：严格无菌换药（术后前3天每日换药，之后隔日换药），用安尔碘消毒（由内向外，直径5cm），覆盖无菌纱布；如果渗液较多，改用藻酸盐敷料（吸收渗液、促进愈合）；指导患者避免抓挠切口（给张女士剪了指甲，还送了她一个小玩具球，想抓挠时捏一捏）。其他并发症：未雨绸缪下肢皮肤感觉异常：多因点式剥脱时损伤皮神经，表现为局部麻木、刺痛。观察时用棉签轻划小腿皮肤，询问患者“有没有感觉不一样的地方”；护理上可口服维生素B1（10mgtid），一般3-6个月可恢复。淋巴漏：少见但需警惕，表现为切口持续渗液（清亮或淡黄色）。一旦发生，用无菌纱布加压包扎，限制活动，多数1周内自愈。07健康教育：康复从出院开始健康教育：康复从出院开始今天查房时，张女士已经能自己走到护士站称体重了，她问：“护士，我啥时候能回家？回家后要注意啥？”这正是健康教育的好时机。术后早期（住院期间）活动：继续每日3次踝泵运动，室内行走每次不超过15分钟（以不感疲劳为度）；避免长时间站立（如排队打饭不超过5分钟）。01饮食：多吃高蛋白食物（鸡蛋、鱼肉）促进切口愈合，多吃富含膳食纤维的食物（燕麦、芹菜）预防便秘（用力排便会增加腹压，影响静脉回流）。02复诊：术后7天拆线（点式切口可提前至术后5天），拆线后24小时才能洗澡（避免揉搓切口）。03出院前（术后1-2周）弹力袜使用：至少穿戴3个月（白天活动时穿，夜间休息时脱），3个月后根据复查超声结果调整（如果仍有轻度肿胀，继续穿戴至6个月）；选择正规医用弹力袜（到药店试穿，确保踝部压力最大，大腿部最小）。活动量：避免剧烈运动（如跑步、登山），可选择散步、游泳（水的压力有助于静脉回流）；工作时每1小时坐下休息5分钟，抬高双腿。预警信号：如果出现下肢突发肿胀、疼痛、皮肤发红发热，或切口渗液、发热，立即返院。长期（术后3个月后）生活习惯：控制体重（BMI≤24），减少静脉负担；避免穿紧身裤、高跟鞋（影响静脉回流）；睡觉时常换体位（避免长时间压迫一侧下肢）。定期复查：术后3个月、6个月、1年复查下肢静脉超声，评估深静脉功能和是否有复发（大隐静脉剥脱术后复发率约5%-10%，多因交通支静脉瓣膜功能不全）。08总结总结站在张女士床前，看她对着镜子整理弹力袜，我想起10天前她刚入院时的模样——眉头紧皱，走路时左腿拖着走。现在她眼里