2025 微生物与免疫学血液系统感染免疫查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025微生物与免疫学血液系统感染免疫查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我望着投影屏上跳动的“血液系统感染免疫查房”几个字，指尖轻轻叩了叩讲台上的病例本——这是我们科近三个月来收治的第12例中性粒细胞缺乏伴发热患者。血液系统感染，从来不是简单的“发烧”或“炎症”，它像一把精准的手术刀，剖开了患者免疫屏障的薄弱处：急性白血病化疗后的骨髓抑制期、再生障碍性贫血的全血细胞减少、淋巴瘤靶向治疗后的免疫功能紊乱……每一个病例背后，都是微生物与宿主免疫系统的“攻防战”。作为血液科护士，我们常说“感染关”是血液患者的“生死关”。当患者的中性粒细胞计数低至0.5×10⁹/L以下时，皮肤黏膜的微小破损都可能成为细菌入侵的“突破口”；而长期广谱抗生素的使用，又可能让念珠菌、曲霉菌等机会性真菌乘虚而入。更棘手的是，多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、泛耐药鲍曼不动杆菌）的出现，让原本有效的治疗方案频频“失效”。前言今天的查房，我们聚焦一例急性髓系白血病（AML）化疗后合并血流感染的患者。通过回顾其诊疗过程、分析微生物与免疫的动态博弈，希望能为临床护理提供更精准的思路——毕竟，护理不仅是“执行医嘱”，更是“观察战场”“预判风险”“修复防线”的全程参与。02病例介绍病例介绍患者张某某，男，58岁，主因“AML诱导化疗后28天，发热伴寒战1天”于2024年11月15日收入我科。现病史患者2024年10月18日确诊AML（M2型），予IA方案（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）化疗，化疗第7天（10月25日）复查血常规：WBC0.3×10⁹/L，NEUT0.1×10⁹/L（中性粒细胞缺乏），予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）升白治疗。11月14日（化疗后28天），患者无明显诱因出现发热，体温最高39.5℃，伴畏寒、寒战，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，自服“布洛芬”后体温暂降至37.8℃，但4小时后复升。辅助检查血常规（11月15日）：WBC0.8×10⁹/L，NEUT0.2×10⁹/L（仍为粒细胞缺乏），Hb85g/L，PLT30×10⁹/L；现病史炎症指标：CRP168mg/L（正常＜10），PCT2.3ng/mL（正常＜0.5）；血培养（双瓶双套，11月15日）：24小时后需氧瓶报阳，经鉴定为肺炎克雷伯菌（ESBL阳性）；胸部CT：双肺纹理增粗，未见浸润影；免疫功能检测：CD4⁺T细胞计数120个/μL（正常500-1600），血清免疫球蛋白IgG4.2g/L（正常7-16）。治疗经过现病史入院后立即予亚胺培南西司他丁钠（0.5gq6h）经验性抗感染，G-CSF300μgqd升白，输注单采血小板1治疗量纠正血小板减少。11月17日血培养回报肺炎克雷伯菌（ESBL+），对亚胺培南敏感，继续原方案；11月20日体温降至正常，NEUT升至1.2×10⁹/L，11月25日复查CRP12mg/L，PCT0.1ng/mL，血培养阴性，病情稳定。03护理评估护理评估接手张叔的护理时，我先翻了翻他的床头卡——6床，AML化疗后，粒细胞缺乏伴血流感染。推开病房门，他正半靠在床头，妻子在帮他擦汗，见我进来，勉强笑了笑：“护士，这烧什么时候能退啊？”生理评估生命体征：T39.2℃，P110次/分，R22次/分，BP110/70mmHg（入院时）；感染灶观察：口腔黏膜可见2处0.5cm×0.5cm溃疡（化疗后常见），肛周无红肿压痛，静脉置管（PICC）穿刺点无渗液、红肿；实验室指标：重点关注NEUT动态（0.1→0.2→1.2×10⁹/L）、CRP/PCT下降趋势、血培养结果；症状评估：寒战发作时四肢湿冷、面色苍白，无胸痛、呼吸困难，无腹痛及尿路刺激征。心理评估张叔是退休教师，平时性格开朗，但这次化疗后反复发热让他明显焦虑。查房时他说：“我知道粒细胞低容易感染，可这烧退了又烧，是不是细菌杀不干净？”妻子在旁抹泪：“家里还有小孙子等着他带，要是……”可见其存在“疾病不确定感”和“预后恐惧”。生理评估社会支持评估家庭支持系统良好，妻子全程陪护，女儿每周从外地赶来看望；经济状况中等，已办理大病医保，化疗及抗感染费用压力可控；文化程度较高，能理解医护解释，但对“血流感染”“ESBL”等专业术语需通俗化讲解。04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出以下核心护理诊断（按优先级排序）：体温过高与血流感染致炎症反应有关0102依据：体温39.5℃，伴寒战，CRP、PCT显著升高，血培养阳性。依据：NEUT0.2×10⁹/L，CD4⁺T细胞计数降低，存在PICC置管、口腔溃疡等感染高危因素。在右侧编辑区输入内容2.有感染加重的风险与中性粒细胞缺乏、免疫功能低下有关焦虑与反复发热、疾病预后不确定有关依据：患者主诉“担心治不好”，睡眠差（夜间每2小时醒一次测体温），家属情绪低落。在右侧编辑区输入内容4.营养失调（低于机体需要量）与发热代谢增加、食欲减退有关依据：近3日进食量约平时1/3，体重较化疗前下降3kg，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400）。05护理目标与措施护理目标与措施目标1：48小时内体温降至38.5℃以下，72小时内恢复正常措施：体温监测：每2小时测体温1次（高热时），降至38.5℃以下后改每4小时1次，记录热型（张叔为弛张热，符合血流感染特点）；物理降温：寒战期予加盖保暖，高热期（体温＞38.5℃）予冰袋冷敷颈部、腋窝（避开腹部），温水擦浴（注意保暖防受凉）；药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用布洛芬，防血小板减少患者出血），用药后30分钟复测体温并记录出汗情况（张叔首次用药后出汗较多，及时更换病号服，避免受凉）；护理目标与措施液体补充：鼓励每日饮水1500-2000mL（心功能允许），静脉补液1000-1500mL/d，维持尿量＞1500mL/d（监测尿比重、皮肤弹性评估脱水）。目标2：住院期间不发生新的感染（如肺部、肠道、导管相关感染）措施：保护性隔离：安置单人病房，限制探视（每日仅1名家属），病房紫外线消毒2次/日（30分钟/次），空气培养每周1次（张叔病房培养结果始终阴性）；手卫生强化：护士接触患者前后严格七步洗手法（科室配备速干手消液），指导家属用“六步洗手法”（演示时张叔妻子说：“原来我之前洗手都没洗干净”）；导管护理：PICC穿刺点换药q48h（使用透明敷料，观察渗液、红肿），输液前后用20mL生理盐水脉冲式冲管（避免血液反流堵管）；护理目标与措施口腔/肛周护理：生理盐水+制霉菌素溶液（100万U/100mL）含漱q2h（张叔口腔溃疡处予重组人表皮生长因子凝胶涂抹，3天后溃疡缩小）；每日温水清洗肛周2次，排便后用1:5000高锰酸钾溶液坐浴（预防肛周感染）。目标3：患者焦虑评分（SAS）7日内从65分降至50分以下（正常＜50）措施：认知干预：用“体温趋势图”向患者展示发热天数减少、体温峰值下降（11月15日39.5℃→11月17日38.2℃→11月19日37.8℃），用“血培养结果”解释“细菌正在被控制”；情感支持：每日晨间护理时陪张叔聊5分钟（“昨天您女儿带的苹果甜吗？”“小孙子视频里又学新儿歌了？”），鼓励家属多分享正向信息（如“孙子说等爷爷好了要一起去公园”）；护理目标与措施放松训练：指导深呼吸训练（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复10次），推荐听轻音乐助眠（张叔选了《茉莉花》，说“熟悉，听着安心”）。目标4：1周内每日摄入热量达1500kcal以上，前白蛋白升至200mg/L措施：饮食指导：予高蛋白、高热量、易消化饮食（如鱼肉粥、鸡蛋羹、酸奶），避免生冷（水果用温水浸泡后去皮）、坚硬（坚果磨碎）；少食多餐：每日5-6餐，每餐间隔2-3小时（张叔说“原来少吃点反而吃得下”）；营养补充：口服营养补充剂（瑞代，500mL/d），必要时静脉输注氨基酸、脂肪乳（张叔食欲渐恢复后停用静脉营养）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理血液系统感染的并发症像“潜伏的暗礁”，稍有疏忽就可能引发“沉船”。我们重点关注以下3类：脓毒症/脓毒性休克观察要点：意识改变（如嗜睡、烦躁）、血压下降（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg）、尿量减少（＜0.5mL/kg/h）、乳酸升高（＞2mmol/L）。护理：每小时监测血压、心率、血氧（张叔入院前3日每小时测血压，后期稳定后改每4小时）；建立两条静脉通路（一条用于抗生素，一条用于补液/血管活性药物）；遵医嘱快速补液（30mL/kg），记录24小时出入量。多器官功能障碍（MODS）观察要点：呼吸频率＞22次/分（警惕ARDS）、血肌酐升高（＞176.8μmol/L，警惕急性肾损伤）、胆红素升高（＞34.2μmol/L，警惕肝损伤）。护理：每日复查肝肾功能（张叔治疗期间肌酐始终＜100μmol/L）；观察呼吸深度、节律（无发绀、三凹征）；避免使用肾毒性药物（亚胺培南剂量调整为0.5gq8h，因张叔肌酐清除率70mL/min）。继发真菌感染观察要点：持续发热（抗生素治疗72小时无效）、口腔白色膜状物（念珠菌）、肺部CT新发白毛征（曲霉菌）、G试验/GM试验阳性。护理：每日检查口腔（张叔始终无白膜）；监测G试验（治疗第5天G试验15pg/mL，正常＜20）；若发热反复，及时留取痰、尿真菌培养（张叔未出现此情况）。07健康教育健康教育出院前一天，张叔坐在床边收拾行李，妻子在整理带回去的药品。我拿着《血液系统感染居家护理手册》走进去：“叔，咱们回家后可得注意这几件事……”用药指导升白药：G-CSF需冰箱2-8℃保存，注射部位轮换（腹部、大腿外侧），注射后按压5分钟（防血小板低时出血）；1抗感染药：若带口服抗生素（如左氧氟沙星），需按时按量服用，不可自行停药（“吃两天不烧了就停”是大忌）；2复查指标：出院后3天查血常规（重点NEUT）、CRP，1周查肝肾功能，有发热立即就诊（“别等烧到39℃才来，38℃就打电话”）。3个人卫生STEP3STEP2STEP1手卫生：接触口鼻前、进食前、如厕后必洗手（用肥皂+流动水，至少20秒）；口腔/皮肤：用软毛牙刷刷牙（血小板＜50×10⁹/L时改用漱口水），洗澡用温水（避免搓擦皮肤），剃须刀用电动款（防割伤）；环境：家里定期开窗通风（每日2次，每次30分钟），避免养宠物、花草（减少真菌暴露）。饮食调理原则：高温烹饪（食物中心温度＞70℃），现做现吃，不吃剩菜（冰箱取出的食物需彻底加热）；010203推荐：鱼、蛋、奶（补充蛋白质），新鲜蔬菜（煮熟），水果选苹果、梨（去皮）；禁忌：生鱼片、沙拉、未消毒的牛奶（“叔，您以前爱吃的拌黄瓜，现在可得忍忍”）。心理调适情绪记录：准备“心情日记”，记录每日体温、饮食、情绪（“要是又担心了，就写下来，咱们门诊复查时一起看”）；社会支持：加入“白血病患者家属群”（经医院审核的正规群），分享经验（张叔妻子说：“我加了，里面有位大姐和我们情况差不多，给了不少建议”）。08总结总结合上病例本时，窗外的阳光正洒在张叔的出院证上——“治愈出院”四个字，让我想起10天前他寒战发抖的模样。这次查房，不仅让我们更深刻理解了“微生物-免疫-护理”的三角关系，更让我明白：血液系统感染的护理，是“精准观察”与“温暖支持”的结合