2025 医学急危重症 ECMO 护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症ECMO护理课件01前言前言站在2025年的重症医学科，我常望着监护仪上跳动的波形发呆——那些连接着ECMO管路的患者，每一次血流的转动，都是生死的博弈。ECMO（体外膜肺氧合）作为“人工心肺”，已从“最后一道防线”逐渐成为急危重症救治的核心技术支撑。无论是新冠后遗留的重度ARDS，还是暴发性心肌炎、严重创伤后的心肺衰竭，ECMO的应用场景正随着技术迭代不断拓展。但我更清楚：ECMO不是“万能机”，其疗效50%取决于设备性能，50%则系于护理团队的精细管理——从管路的每一寸压力监测，到患者每一次细微的情绪波动；从抗凝剂量的精准调整，到并发症的早发现早干预，护理的每一个环节都在为“生命支持”加码。今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊ECMO护理的“里子”——那些藏在参数背后的温度，那些被仪器数据掩盖的人性需求。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收治了28岁的患者小杨。他因“发热伴进行性呼吸困难7天”入院，外院诊断为“重症肺炎（腺病毒感染）”，经高流量氧疗（FiO2100%）、俯卧位通气后，氧合指数（PaO2/FiO2）仍持续低于80mmHg（正常≥300），符合ECMO启动指征。转入时，他全身湿冷，呼吸频率45次/分，指脉氧饱和度（SpO2）勉强维持在85%，意识模糊中反复呢喃“喘不上气”。我们立即启动V-VECMO（静脉-静脉模式）：经右颈内静脉和股静脉置管，转机后流量2.8L/min，氧合器氧浓度100%。2小时后，小杨的SpO2升至98%，血压从85/50mmHg（去甲肾上腺素维持）回升至110/70mmHg，意识逐渐转清。但接下来的72小时才是真正的挑战——他的活化凝血时间（ACT）在180-220秒波动（目标200-240秒），股静脉穿刺点有少量渗血；由于长期制动，骶尾部皮肤出现Ⅰ期压疮；更棘手的是，清醒后的他因恐惧反复试图拔管，甚至用未被约束的左手抓扯管路。病例介绍这个病例像面镜子，照见了ECMO护理的多维度需求：既要当“工程师”精准调控机器参数，又要做“临床医生”动态评估病情，更要成“心理治疗师”安抚患者与家属。03护理评估护理评估面对ECMO患者，护理评估绝非“量个血压、看个氧饱”的简单操作，而是一场“全身扫描+动态追踪”的系统工程。以小杨为例，我们的评估分三个层面展开：生理功能评估循环与氧合：持续监测ECMO流量（目标3.0-3.5L/min，根据体重调整）、静脉压（<20mmHg，过高提示管路堵塞）、动脉压（>300mmHg需警惕氧合器血栓）；每2小时查血气分析（重点关注乳酸、碱剩余、PCO2），每日测血红蛋白（Hb）和血小板（PLT）（小杨转机第3天Hb从105g/L降至85g/L，提示潜在出血）。抗凝状态：每小时测ACT（目标200-240秒），观察穿刺点、口腔黏膜、尿液颜色（小杨股静脉敷料每4小时渗血约5ml，我们标记渗血范围并记录变化）。器官功能：监测尿量（目标≥0.5ml/kg/h）、血肌酐（小杨第2天血肌酐135μmol/L，提示早期肾损伤）、肠鸣音（每日听诊3次，预防肠麻痹）。心理与社会评估ECMO患者因管路束缚、沟通障碍（气管插管）、死亡恐惧，常出现“ICU综合征”。小杨清醒后，我们通过写字板沟通发现，他最焦虑的是“会不会留下后遗症”“家里3岁女儿没人照顾”；而他的妻子在陪护室外反复询问“每天费用多少”“什么时候能撤机”，经济压力与情感焦虑交织。设备与环境评估ECMO管路是患者的“第二条生命”。我们每日检查管路固定（避免打折、扭曲）、预充液量（小杨的管路预充液为乳酸林格液500ml+肝素1000U）、机器报警设置（如空气报警、流量低报警）；同时确保备用电池电量充足（至少维持1小时）、备用管路及氧源随时可用。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们为小杨制定了5项核心护理诊断：气体交换受损：与肺实质损伤、ECMO氧合效率波动有关（依据：血气分析PaO265mmHg，FiO2100%时SpO285%）。有出血/血栓的风险：与抗凝治疗、血管内皮损伤有关（依据：ACT180秒，穿刺点渗血，PLT89×10⁹/L）。皮肤完整性受损（骶尾部Ⅰ期压疮）：与长期制动、局部受压有关（依据：骶尾部皮肤发红，压之不褪色）。焦虑/恐惧：与疾病威胁、环境陌生、沟通障碍有关（依据：患者反复试图拔管，家属情绪激动）。护理诊断知识缺乏（家属）：缺乏ECMO治疗、配合要点及预后的相关知识（依据：家属多次询问“管路能碰吗？”“撤机后能说话吗？”）。这些诊断不是孤立的——出血风险可能加剧焦虑，焦虑又可能诱发血压波动，进而影响ECMO流量。护理的关键，是找到这些问题的“交叉点”，制定联动干预方案。05护理目标与措施护理目标与措施针对每项诊断，我们设定了可量化的目标，并细化到“分钟级”操作：气体交换受损目标：72小时内PaO2≥80mmHg，SpO2维持95%-98%，逐步降低ECMO流量至2.5L/min（减少对机器的依赖）。措施：每1小时调整氧合器氧浓度（根据血气结果，小杨的氧浓度从100%逐步降至60%）；每日2次肺部物理治疗（振动排痰仪+叩背，促进痰液引流）；每4小时评估呼吸力学（潮气量、气道峰压），避免呼吸机相关性肺损伤（小杨的呼吸机设置：潮气量4ml/kg，PEEP12cmH₂O）。有出血/血栓的风险目标：ACT维持200-240秒，24小时内穿刺点渗血≤10ml，无肉眼血尿、黑便。措施：每小时监测ACT（使用床旁检测仪，结果5分钟内反馈），调整肝素泵入速度（小杨的肝素从8U/kg/h增至10U/kg/h后，ACT升至220秒）；穿刺点使用无菌透明敷料（3MTegaderm），标记渗血范围（每日测量直径，小杨的渗血范围从3cm×3cm缩小至1cm×1cm）；避免有创操作（如深静脉穿刺），采血后按压穿刺点5分钟（小杨的股静脉采血后按压10分钟，未再渗血）。皮肤完整性受损目标：7天内骶尾部皮肤颜色恢复正常，无进一步损伤。措施：每2小时轴线翻身（使用气垫床+软枕），避免拖、拉、推；骶尾部涂抹赛肤润（每日3次），促进血液循环；加强营养支持（小杨的肠内营养从50ml/h增至80ml/h，蛋白摄入1.5g/kg/d）。焦虑/恐惧目标：3天内患者配合治疗（不自行拔管），家属情绪稳定（能平静沟通）。措施：制作“ECMO沟通卡”（图文标注管路作用、日常操作），每日与患者“对话”3次（小杨用手指点“想女儿”，我们便让家属录制1分钟视频播放）；约束带“人性化使用”（仅固定手腕，保留手指活动，小杨后来能用拇指比“赞”）；每日15分钟家属沟通会（由责任护士主持，用“病情-措施-预期”框架讲解，小杨妻子从“哭着问”到“记笔记”）。知识缺乏（家属）目标：家属能复述“管路保护3要点”（不牵拉、不打折、不碰接口），了解撤机前的准备流程。措施：发放《ECMO家属手册》（含漫画版管路示意图、常见问题解答）；模拟管路意外场景（如管路打折），指导家属如何呼叫护士；撤机前3天，带家属参观普通病房，介绍后续康复步骤（小杨妻子后来主动问“雾化要做多久”）。这些措施不是“照本宣科”，而是根据小杨的反应动态调整。比如他最初抗拒翻身，我们就缩短翻身间隔至1小时，配合按摩下肢；他害怕听见机器报警，我们便调小音量，每次报警后解释“是流量调整，别担心”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理ECMO的并发症像“不定时炸弹”，但多数可通过“早观察、早干预”化解。在小杨的7天ECMO支持中，我们重点防范了以下3类并发症：出血最常见于穿刺点、消化道、颅内。小杨转机第4天，我们发现他的胃液潜血试验（+），大便颜色变深。立即查Hb（78g/L）、PLT（72×10⁹/L），考虑消化道出血。措施：暂停肝素1小时（ACT降至180秒），予质子泵抑制剂（泮托拉唑80mg静脉泵入），冰盐水+去甲肾上腺素胃管注入。24小时后，胃液转清，Hb稳定在82g/L。血栓多因抗凝不足或管路血流缓慢导致。我们每4小时检查管路有无“白膜”（血栓前兆），每日做超声评估氧合器血流（小杨的氧合器血流速度始终>2.5m/s，无血栓迹象）。若发现动脉压突然升高（>350mmHg），需立即通知医生，必要时更换氧合器（备用管路提前预充，更换时间控制在10分钟内）。感染ECMO患者免疫功能低下，感染风险是普通ICU患者的2-3倍。我们严格执行“管路无菌操作”：每日更换穿刺点敷料（安尔碘消毒3遍），输液接口用酒精棉片擦拭（每4小时1次），管路避免接触地面。小杨的体温始终<38℃，血培养阴性，未发生导管相关血流感染。07健康教育健康教育ECMO的健康教育不是“出院前的一次性谈话”，而是贯穿治疗全程的“双向沟通”。我们分三阶段推进：治疗前（转机24小时内）重点是“消除未知恐惧”。用模型演示ECMO管路如何连接，告诉患者：“机器会帮你呼吸，你只需要放松，我们24小时守着。”对家属强调：“管路不能碰，但你们的鼓励对他很重要。”治疗中（转机3-7天）转向“参与式护理”。教家属如何通过表情、手势与患者互动（比如“点头是同意，摇头是难受”），指导他们记录患者的“偏好”（小杨妻子告诉我们“他喜欢听儿歌”，后来我们查房时会放《小星星》）。治疗后（撤机至出院）聚焦“康复指导”。讲解拔管后的呼吸训练（腹式呼吸、吹气球）、营养重点（高蛋白+维生素）、活动计划（从床上坐起到室内行走），并留下随访卡（标注护士站电话、复诊时间）。小杨撤机后第3天，我们教他妻子如何拍背排痰；出院时，他能自己走到电梯口，笑着说：“等我好了，来给你们送锦旗。”08总结总结写这份课件时，我翻出小杨出院时的合影——他抱着女儿，妻子抹着眼泪，我们科的护士们挤在后排笑。这让我更深刻地理解：ECMO护理的核心，是“用技术守护生命，用温度治愈心灵”。从2010年ECMO在国内普及，到2025年的“精准化、智能化”升级，护理的角