2025 医学急危重症 CRRT 护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症CRRT护理课件01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着CRRT机器上跳动的数字——血流量200ml/min，置换液速度3000ml/h，滤出液袋里深黄色的废液正缓缓累积，我总想起五年前第一次接触CRRT时的震撼。那时候，急危重症患者的肾脏支持还多依赖间歇性血液透析（IHD），但面对多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒症休克或严重容量超负荷的患者，IHD的“短时间高流量”模式常导致血流动力学剧烈波动，许多患者还没完成治疗就出现血压暴跌。而CRRT（连续性肾脏替代治疗）的出现，像一把“温柔的手术刀”，通过24小时持续、缓慢的溶质清除和容量调控，为这些脆弱的生命争取了更多修复时间。2025年的今天，CRRT已从“肾脏替代”扩展为“多器官支持”，不仅用于急性肾损伤（AKI），更在重症感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、中毒等领域发挥关键作用。前言作为临床护理人员，我们深刻体会到：CRRT的疗效不仅依赖机器的精准，更离不开护理团队每一分钟的细致观察与干预。从血管通路的维护到抗凝方案的调整，从容量平衡的把控到并发症的预判，护理工作贯穿CRRT全程，是连接治疗目标与患者转归的“生命线”。02病例介绍病例介绍记得去年冬天的一个夜班，我接手了58岁的张叔。他因“发热伴意识模糊3天”急诊入院，既往有糖尿病病史10年，入院时血压85/50mmHg（去甲肾上腺素维持），心率128次/分，呼吸32次/分（经口气管插管机械通气），尿量仅10ml/h（导尿后）。实验室检查：血肌酐420μmol/L（基线89μmol/L），血钾6.2mmol/L，乳酸5.8mmol/L，C反应蛋白230mg/L，降钙素原15ng/ml——典型的脓毒症休克合并急性肾损伤（AKI3期），MODS评分8分（中高危）。“必须上CRRT。”主管医生的话掷地有声。我们迅速为张叔建立右侧颈内静脉双腔导管（13.5Fr），连接CRRT机（费森尤斯5008S），模式选择CVVH（连续性静脉-静脉血液滤过），初始参数：血流量200ml/min，置换液速度3000ml/h（前稀释），目标超滤量800ml/24h（根据中心静脉压CVP12mmHg调整），抗凝方案为低分子肝素（首剂3000IU，维持1000IU/h）。病例介绍此刻的张叔，身上插满了管路——气管插管、中心静脉导管、CRRT管路、动脉测压管、导尿管，监护仪的警报声此起彼伏。但CRRT启动2小时后，他的心率逐渐降至110次/分，乳酸开始缓慢下降（4.2mmol/L），这让我们悬着的心稍微松了松。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我习惯用“3+2”框架：3个核心（生命体征、内环境、管路状态），2个重点（患者反应、机器参数）。生命体征与器官功能CRRT的目标是“稳定内环境，支持器官功能”，因此需重点监测：循环：持续有创动脉血压（ABP）、CVP（目标8-12mmHg）、心率（HR）、末梢循环（皮肤温度、毛细血管再充盈时间）。张叔启动CRRT后，ABP从85/50mmHg（去甲肾0.3μg/kg/min）升至95/60mmHg，CVP维持在10-12mmHg，提示容量调控有效。呼吸：机械通气参数（潮气量、气道压、氧合指数）、动脉血气（pH、PaO₂、PaCO₂）。张叔的气道峰压从35cmH₂O降至28cmH₂O，氧合指数（PaO₂/FiO₂）从120升至180，与CRRT清除炎症因子、减轻肺水肿相关。神经：意识状态（GCS评分）、瞳孔反应。张叔入院时GCS8分（E2V2M4），CRRT12小时后能遵嘱睁眼（GCS10分），提示脑灌注改善。内环境与实验室指标肾功能：尿量（每小时记录）、血肌酐（q12h）、尿素氮（BUN）。张叔尿量始终＜10ml/h（无尿期），血肌酐48小时后降至320μmol/L，提示CRRT替代充分。电解质与酸碱：血钾（q6h）、血钠、血钙、血磷、乳酸（q4h）、血气分析（q6h）。张叔血钾6小时后降至5.2mmol/L（目标＜5.0mmol/L），乳酸24小时后降至2.1mmol/L（正常＜2mmol/L），pH从7.28升至7.35，代谢性酸中毒纠正。凝血功能：活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数（PLT）、纤维蛋白原（FIB）。低分子肝素抗凝下，张叔APTT维持在50-60秒（目标45-70秒），PLT从120×10⁹/L降至90×10⁹/L（需警惕出血）。管路与机器状态血管通路：颈内静脉导管的固定（缝线+透明敷贴）、局部有无渗血/渗液、触诊有无条索感（提示血栓或感染）。张叔的导管入口处干燥，周围皮肤无红肿，回血顺畅（负压＜-200mmHg），无报警。CRRT管路：观察动脉端（引血）、滤器（有无凝血块）、静脉端（回输）的血液颜色（应为均匀暗红色，若出现花斑、黑红色提示凝血）；管路各连接处是否紧密（防止空气栓塞）；滤出液颜色（清亮或淡红色，若深血性提示出血）。张叔的滤器膜颜色均匀，动脉压（-120mmHg）、静脉压（150mmHg）、跨膜压（TMP）80mmHg（均在正常范围）。机器参数：实时监测血流量（目标200ml/min±10%）、置换液速度（3000ml/h）、超滤率（UFR，根据出入量调整）。CRRT机的每一次报警（如动脉压高、静脉压高、空气报警）都需立即排查原因，比如管路受压、患者体位变动或血容量不足。04护理诊断护理诊断基于评估结果，张叔的主要护理诊断可归纳为5项，每项都需“有据可依”：体液过多与肾功能衰竭、CRRT超滤不足有关依据：CVP12mmHg（正常2-6mmHg），双肺底湿啰音，下肢轻度水肿（指压痕+），24小时入量（包括血管活性药、抗生素、营养）3200ml，目标超滤量800ml（需严格平衡）。2.潜在并发症：出血与抗凝治疗、血小板减少有关依据：PLT90×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），低分子肝素抗凝中，口腔黏膜可见散在出血点，CRRT滤出液淡红色（隐血+）。3.有感染的风险与中心静脉导管、机械通气、免疫抑制有关依据：颈内静脉导管留置（＞48小时），气管插管开放气道，血白细胞18×10⁹/L，PCT15ng/ml（提示严重感染）。体液过多与肾功能衰竭、CRRT超滤不足有关4.营养失调：低于机体需要量与高分解代谢、胃肠功能障碍有关依据：血清前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），肠鸣音减弱（1次/分），经胃管鼻饲仅能耐受500kcal/24h（目标1800kcal）。焦虑/恐惧与疾病危重、环境陌生、沟通障碍有关依据：患者意识转清后频繁睁眼、皱眉，双手试图抓挠管路（约束下），家属多次询问“能活吗？”“费用多少？”，情绪焦虑。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可操作”，措施则要“个体化、有依据”。以张叔为例，我们制定了以下方案：目标1：24小时内体液平衡达标（出量=入量+800ml）措施：每小时记录“四入四出”：入量（静脉输液、鼻饲、药物）、出量（CRRT超滤、尿量、引流液），使用电子表格动态计算。每4小时评估CVP（目标8-10mmHg）、肺部听诊（湿啰音减少）、下肢水肿（指压痕消失）。调整CRRT参数：若CVP＞12mmHg，增加超滤率50ml/h；若ABP＜90/60mmHg，减少超滤率或暂停超滤30分钟（避免低血压）。护理目标与措施限制入量：非必要液体（如抗生素溶媒）尽量选择100ml（原250ml），血管活性药使用微泵精确输注（减少容量负荷）。目标2：住院期间无显著出血（无消化道/颅内出血，滤器寿命＞48小时）措施：抗凝管理：每6小时监测APTT（目标50-60秒），低分子肝素维持量调整为800IU/h（原1000IU/h）；观察口腔、鼻腔、穿刺点有无渗血，大便潜血（q12h）。滤器保护：避免管路受压、扭曲（如患者侧卧位时，CRRT管路沿身体纵轴固定）；每2小时用生理盐水10ml脉冲式冲洗动脉端（防止小血栓形成）。护理目标与措施血小板支持：若PLT＜50×10⁹/L，遵医嘱输注血小板（张叔PLT维持在80-100×10⁹/L，未输注）。目标3：住院期间中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）发生率0措施：导管维护：每日用2%氯己定消毒穿刺点（顺时针-逆时针-顺时针），透明敷贴每72小时更换（潮湿/卷边时随时更换），记录导管刻度（防止移位）。无菌操作：连接CRRT管路时戴无菌手套，使用酒精棉片消毒接头（作用15秒），避免手触接头内侧。感染监测：每日观察体温（张叔体温从39.5℃降至38.2℃），复查PCT（48小时后8ng/ml），若持续升高需考虑导管培养。护理目标与措施目标4：72小时内鼻饲量增至1200kcal/24h，前白蛋白上升至180mg/L措施：胃肠功能评估：每4小时检查胃残余量（GRV），若GRV＜200ml，增加鼻饲速度（从20ml/h→30ml/h）；若GRV＞200ml，暂停30分钟并予胃复安10mg静推。营养配方选择：使用高能量密度制剂（1.5kcal/ml），添加ω-3脂肪酸（减轻炎症），避免高糖（张叔有糖尿病，选择低糖型）。静脉补充：若鼻饲不足目标量60%，加用静脉营养（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳），监测血糖（目标7-10mmol/L，胰岛素泵控制）。护理目标与措施目标5：患者48小时内焦虑评分（RASS）从+2降至0-+1，家属配合度提高措施：患者沟通：使用“手势+图片卡”（如“疼吗？”“想翻身吗？”），每次操作前解释（“张叔，我们要给您翻身，可能有点不舒服，很快就好”），握住他的手传递安全感。家属教育：每日15:00固定时间沟通（避免多次打扰），用“病情-措施-预期”模式（“张叔今天血压稳定了，CRRT在帮他排毒素，明天可能试试减少镇静药”），发放《CRRT家属手册》（图文版）。环境调整：减少监护仪音量（维持在50分贝以下），夜间关闭床头灯（用壁灯），保持昼夜节律（白天拉开窗帘，夜间调暗灯光）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理CRRT的并发症像“隐藏的礁石”，需护理人员“眼观六路、耳听八方”。结合张叔的治疗过程，我们重点关注了以下4类：出血表现：滤器颜色变深（黑红色）、管路内出现凝血块、静脉压（VP）进行性升高（＞200mmHg）、患者口腔/鼻腔渗血、大便潜血阳性。原因：抗凝剂过量、血小板减少、管路反复冲洗（破坏凝血因子）。护理：立即查APTT、PLT；若APTT＞70秒，暂停抗凝30分钟；若滤器部分凝血，用生理盐水200ml缓慢冲洗（避免压力过大导致血栓脱落）；若出现消化道出血，予质子泵抑制剂（奥美拉唑40mgq12h），必要时暂停CRRT（张叔治疗期间仅滤器轻微凝血，调整抗凝后改善）。低血压表现：ABP＜90/60mmHg（基础血压的80%）、HR＞130次/分、CVP＜5mmHg、末梢湿冷。原因：超滤过快（UFR＞35ml/kg/h）、血容量不足（入量＜出量）、血管活性药减量不当。护理：立即减慢超滤率（甚至暂停超滤），快速输入生理盐水100-200ml（根据CVP）；若血压仍低，提高去甲肾上腺素剂量（张叔曾因翻身时管路受压导致动脉压骤降，及时调整体位后恢复）。滤器凝血表现：跨膜压（TMP）＞350mmHg（报警）、滤器膜出现花斑（红白相间）、动脉压（AP）进行性降低（＜-250mmHg）。原因：血流不足（血流量＜180ml/min）、抗凝不足（APTT＜45秒）、高凝状态（PLT＞300×10⁹/L）。护理：首先提高血流量至220ml/min（评估患者能否耐受）；若TMP持续升高，用生理盐水100ml冲洗滤器（从静脉端逆向冲洗效果更好）；若凝血＞50%，需更换滤器（张叔滤器使用72小时后更换，因膜纤维部分堵塞）。电解质紊乱表现：高钾（HR缓慢、T波高尖）、低钙（手足抽搐、QT间期延长）、低钠（意识淡漠、恶心）。原因：置换液配方不当（如低钾置换液未及时调整）、超滤导致电解质丢失、患者自身代谢异常（如酸中毒纠正后钾向细胞内转移）。护理：每6小时复查电解质，根据结果调整置换液（张叔血钾降至4.8mmol/L后，将置换液钾浓度从2mmol/L升至3mmol/L）；低钙时予10%葡萄糖酸钙10ml静推（缓慢，＞5分钟）。07健康教育健康教育CRRT的健康教育需“分阶段、分对象”：治疗前（家属为主）目的：消除恐惧，争取配合。内容：用模型演示CRRT管路（“这根管子从脖子插到血管里，机器会把血液引出来，过滤掉毒素和多余水分，再送回体内”）；解释治疗时间（“至少24小时，可能需要3-7天”）；强调管路保护（“不能碰管子，翻身时要叫护士帮忙”）；说明费用（“大部分医保可报销，具体费用清单每天发放”）。治疗中（患者+家属）患者：若意识清醒，用简单语言指导（“您觉得管子有点胀是正常的，不要抓挠”“如果觉得冷，我们给您盖加温毯”）；教会“举手示意”表达需求（如疼痛、口渴）。家属：告知每日进展（“今天张