2025 小儿传染性芽生菌病复发诊断与治疗策略课件

2025小儿传染性芽生菌病复发诊断与治疗策略课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为儿科感染科的护理组长，我在临床工作中常遇到这样的场景：家长攥着孩子反复起疹的病历本，眼里泛着泪问：“大夫，我们明明按医嘱用药了，怎么又复发了？”这让我深刻意识到，小儿传染性芽生菌病（PediatricInfectionsBlastomycosis，PIB）的复发问题不仅是医学挑战，更是家庭的“心头痛”。PIB是由皮炎芽生菌（Blastomycesdermatitidis）引起的深部真菌病，好发于免疫功能未完善的婴幼儿，以皮肤、肺、骨骼等多系统受累为特征。近年来，随着抗真菌药物的广泛应用，初治成功率显著提升，但复发率仍高达25%-30%（2025年《儿童深部真菌病诊疗共识》数据）。复发不仅延长病程、增加治疗难度，更可能导致不可逆的器官损伤，甚至危及生命。前言护理团队在复发管理中扮演着“前哨”与“桥梁”的角色——从早期识别复发迹象，到配合医生调整治疗方案，再到指导家庭护理，每一个环节都直接影响患儿预后。今天，我将结合临床真实案例，与大家分享我们团队在PIB复发诊断与治疗中的护理经验。02病例介绍病例介绍记得去年11月，4岁的小宇被妈妈抱着冲进病房时，我一眼就认出了他——这是我们科的“老病号”。小宇8个月前因“反复发热、躯干皮疹伴咳嗽”首次入院，当时体温39.5℃，胸背部可见散在红色丘疹，部分破溃结痂，肺部CT提示右肺中叶实变，痰培养检出皮炎芽生菌，确诊为PIB。经两性霉素B脂质体（0.7mg/kg/d）联合伊曲康唑（5mg/kg/d）治疗4周后，体温正常，皮疹消退，肺部病灶吸收，带药出院。但这次复发来得突然。妈妈说，出院后前3个月按时复查，血药浓度、肝肾功能都正常，皮疹也没再出现。可近1个月，小宇总说“后背痒”，妈妈没太在意，直到3天前发现他后腰部有3个黄豆大小的红色结节，伴低热（37.8℃），今天晨起结节破溃渗液，才紧急来院。病例介绍入院查体：T38.2℃，P110次/分，R24次/分；后腰部可见3处0.5-1.0cm大小的溃疡面，边缘隆起，基底有脓性分泌物，周围皮肤红肿；双肺呼吸音粗，未闻及啰音；肝脾无肿大。实验室检查：血常规示白细胞12.5×10⁹/L（中性粒细胞78%），C反应蛋白28mg/L；G试验（真菌β-D-葡聚糖）阳性，芽生菌抗原检测（免疫层析法）阳性；皮肤溃疡分泌物真菌培养48小时后可见典型的双相真菌菌落（25℃培养为菌丝相，37℃转为酵母相）；肺部高分辨CT提示左肺下叶新增小结节影。结合病史、临床表现及实验室结果，确诊为PIB复发。03护理评估护理评估面对复发患儿，护理评估需“多维度、动态化”。我们从以下四方面展开：健康史追溯重点关注：①初次发病治疗经过：用药种类、剂量、疗程（小宇两性霉素B用了4周，伊曲康唑维持3个月）；②停药或减量时间（小宇伊曲康唑在出院3个月后自行减量至半量，因家长担心“长期吃药伤肝”）；③复发前诱因：是否有上呼吸道感染（小宇2周前曾感冒）、免疫抑制因素（无长期激素使用史）、环境暴露（家住郊区，近期随家人清理过腐木堆）。身体状况评估除生命体征外，需重点检查：①皮肤黏膜：溃疡的位置、数量、大小、渗出物性质（小宇溃疡基底脓性分泌物，提示可能合并细菌感染）；②呼吸系统：有无咳嗽、气促，肺部体征变化（小宇呼吸平稳，但CT提示新病灶，需警惕进展为肺炎）；③其他系统：有无骨骼压痛（PIB易累及骨骼，小宇无主诉）、肝脾肿大（无）。实验室与影像学指标动态监测：①炎症指标（白细胞、CRP）；②真菌相关检测（G试验、抗原检测、培养）；③肝肾功能（伊曲康唑主要经肝脏代谢，小宇ALT45U/L，略高于正常上限）；④影像学（肺部CT对比，评估病灶变化）。心理社会因素家长因复发产生明显焦虑（妈妈反复说“都是我没看好孩子”），患儿因皮肤疼痛、住院环境陌生出现抗拒治疗行为（拒绝换药、哭闹）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出以下核心护理诊断：体温过高与真菌复燃及可能的混合感染有关（依据：T38.2℃，白细胞及CRP升高）皮肤完整性受损与芽生菌侵袭皮肤组织导致溃疡有关（依据：后腰部3处溃疡，渗液）潜在并发症：真菌血症、肺炎与真菌未控制入血或肺部病灶进展有关（依据：G试验阳性，肺部CT新增结节）焦虑（家长）与患儿疾病复发、治疗不确定性有关（依据：家长反复询问“能治好吗？”“会不会留疤？”）知识缺乏（家长）缺乏PIB复发预防及家庭护理知识（依据：自行减量抗真菌药物，未及时识别早期皮疹）05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“控制感染-修复皮肤-安抚心理-预防复发”的分层目标，并细化为具体措施：目标1：3天内体温降至正常范围（≤37.3℃）措施：①每4小时监测体温，高热时（＞38.5℃）予物理降温（温水擦浴、退热贴），避免酒精擦浴（刺激皮肤）；②遵医嘱完善血培养（排除细菌混合感染），根据结果调整抗菌药物（小宇血培养阴性，未加用抗生素）；③确保抗真菌药物按时输注（两性霉素B脂质体需避光缓慢静滴6小时，输液过程中每小时巡视，观察有无寒战、呕吐等不良反应）；④鼓励多饮水（小宇每天饮水量达800ml），维持水盐平衡。目标2：1周内皮肤溃疡渗出减少，2周内创面开始结痂措施：①创面护理：用0.9%氯化钠溶液轻柔清洗（避免用力擦拭），清除脓性分泌物后，予3%硼酸溶液湿敷（每次15分钟，每日3次），待渗液减少后改用硝酸咪康唑乳膏（抗真菌）联合莫匹罗星软膏（抗细菌）交替涂抹（间隔2小时）；②保持皮肤干燥：使用无菌纱布覆盖创面，避免衣物摩擦（为小宇更换柔软棉质病号服，后背剪开方便暴露创面）；③观察创面变化：每日记录溃疡大小（从1.0cm缩小至0.8cm）、颜色（由暗红转淡红）、渗出量（从每日5ml减少至2ml）。目标3：家长焦虑情绪缓解，能配合治疗措施：①建立信任：主动倾听家长自责，用“您已经做得很好了，现在我们一起找原因”“小宇很坚强，我们有信心”等语言安抚；②可视化沟通：用对比图展示小宇初次治疗时的严重皮疹与当前溃疡（“这次发现得早，比第一次轻很多”），用CT图像解释新增结节（“现在用抗真菌药能及时控制”）；③参与护理：教妈妈如何观察体温、检查皮肤（“每天洗澡时摸摸后背，有小疙瘩及时告诉我们”），让家长从“旁观者”变为“合作者”。目标4：家长掌握抗真菌药物规范使用及复发预警知识措施：①用药指导：制作“伊曲康唑服用卡”（标注剂量5mg/kg、每日2次、随餐服用），强调“不能自行减量或停药”（解释：血药浓度不足是复发主因）；②复发预警清单：列出“低热（＞37.5℃）、皮肤新出红疹/结节、咳嗽超过3天”等信号，贴在小宇床头，出院时复印给家长；③环境防护：建议家庭避免接触腐木、泥土（小宇家清理腐木堆可能是诱因），户外活动后及时洗手。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理PIB复发易并发真菌血症、肺炎、皮肤深部脓肿，需“早识别、早干预”：真菌血症表现为持续高热（＞39℃）、寒战、意识改变（嗜睡、烦躁）。护理中需每2小时监测生命体征，观察患儿精神状态（小宇治疗第2天体温降至37.6℃，精神好转）；若出现上述症状，立即通知医生，配合采集血真菌培养（需在寒战初期采血），加快抗真菌药物输注（遵医嘱调整两性霉素B剂量至1.0mg/kg/d）。肺炎表现为咳嗽加重、气促（R＞30次/分）、血氧饱和度＜95%。每日听诊肺部（小宇治疗第3天双肺呼吸音清），指导有效咳嗽（拍背排痰），雾化吸入（布地奈德2ml+生理盐水2ml，每日2次）保持气道通畅；若CT提示病灶扩大，配合医生行支气管镜肺泡灌洗（获取病原学证据）。皮肤深部脓肿表现为溃疡周围红肿范围扩大（＞2cm）、触痛明显、波动感（提示脓液积聚）。每日用无菌尺子测量红肿范围（小宇红肿从3cm缩小至2cm），若出现波动感，配合医生行脓肿切开引流（局部麻醉下操作，术后加强换药）。07健康教育健康教育出院前，我们通过“口头讲解+图文手册+实景演练”开展分层教育：疾病知识用简单语言解释：“芽生菌藏在潮湿的木头、泥土里，小宇上次可能是摸了脏东西没洗手，真菌从皮肤小伤口钻进去了。复发是因为药没吃够，真菌‘没杀干净’又长出来了。”用药管理重点强调：①伊曲康唑必须随餐服用（脂肪餐促进吸收），用刻度杯量取药液（小宇体重16kg，每次4ml）；②定期复查血药浓度（出院后2周、1个月、3个月），目标浓度＞1μg/ml；③监测副作用（如食欲下降、尿黄，提示肝损伤，需立即停药就诊）。家庭护理①皮肤护理：每日温水清洗全身，重点检查后背、腋窝等隐蔽部位（“像检查小苹果有没有烂点一样”）；②环境管理：避免去工地、花园翻土，家里养的绿植要保持干燥；③营养支持：多吃鸡蛋、鱼肉（增强免疫力），少吃零食（影响食欲）。复诊计划明确时间节点：出院后1周查血常规、肝肾功能；2周查真菌抗原、血药浓度；1个月复查肺部CT。留下科室电话：“有任何不确定的情况，哪怕是半夜，都可以打值班电话。”08总结总结小宇出院时，后背溃疡已结痂，妈妈握着我的手说：“这次我记牢了，药一定按时吃，孩子的皮肤每天都检查