2025 医学急危重症二尖瓣关闭不全护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症二尖瓣关闭不全护理课件01前言前言作为心内科监护室工作了12年的护理组长，我始终记得第一次参与急危重症二尖瓣关闭不全（MitralRegurgitation,MR）患者抢救时的场景——那是个寒冬深夜，一位56岁男性被120送进抢救室，面色灰白、呼吸急促，双手紧扣床栏，说“喘不上气，快不行了”。当时我站在他床头，看着监护仪上飙升的心率（138次/分）和逐渐下降的血氧饱和度（88%），听着带教老师快速下达“高流量吸氧、准备吗啡”的指令，第一次深刻体会到：急危重症MR的护理，不仅是技术的精准，更是与死神抢时间的“生命保卫战”。二尖瓣是心脏左心房与左心室之间的“单向阀门”，当瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌任一结构损伤时，阀门“关不严”，血液会从左心室反流回左心房，导致肺淤血、左心衰竭甚至全心衰竭。前言而急危重症MR多因急性腱索断裂、感染性心内膜炎瓣膜穿孔或急性心肌梗死乳头肌功能障碍等突发因素引发，患者常在数小时至数天内出现急性左心衰、心源性休克，死亡率高达20%-50%。这要求我们护理团队必须具备“快速识别-精准评估-动态干预-全程照护”的综合能力。今天，我将结合一例典型病例，从护理全流程出发，与大家分享急危重症MR的护理要点。这些经验，既是临床实战的总结，也是我们团队反复推敲、优化后的“生命线”。02病例介绍病例介绍去年3月，我们科收治了一位让我至今印象深刻的患者——王师傅，58岁，建筑工人。主诉：“突发呼吸困难伴咳粉红色泡沫痰4小时”。家属说他3天前曾发高热（39.2℃），自行服用退烧药后缓解，但昨夜起“躺不平，得坐着喘气”，凌晨4点突然咳嗽加剧，咳出“像草莓奶昔”的痰，这才拨打120。急诊接诊时，王师傅端坐位，呼吸32次/分，口唇发绀，双肺满布湿啰音；心率142次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导；血压165/95mmHg（应激性升高）；BNP（脑钠肽）1280pg/ml（正常＜100）；床旁心脏超声提示：二尖瓣前叶腱索断裂，左房左室增大，左室射血分数（LVEF）42%（正常50%-70%），反流面积占左房55%（重度反流）。病例介绍结合病史（高热可能为感染诱因）、症状（急性左心衰）及检查，确诊为“急性重度二尖瓣关闭不全，急性左心衰竭”。急诊予呋塞米20mg静推、硝酸甘油5μg/min泵入、吗啡3mg静注后，转入CCU（冠心病监护室）。“护士，我是不是快死了？”转入时，王师傅拉着我的手，指甲因缺氧泛着青紫色，语气里满是恐惧。他的妻子蹲在床旁抹眼泪，反复说：“他平时身体可好了，怎么突然这样？”那一刻，我意识到：护理急危重症MR，不仅要“救命”，更要“救心”。03护理评估护理评估面对王师傅这样的急危重症MR患者，护理评估必须“快、全、细”——既要在5分钟内完成初始评估（生命体征、症状严重性），又要在后续24小时内动态补充（病因、并发症风险、心理状态）。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键信息：①既往史：无高血压、糖尿病史，但3年前体检曾提示“二尖瓣轻度反流”（未重视）；②诱因：发病前3天高热（可能为上呼吸道感染，未就医），推测感染可能诱发腱索急性断裂；③用药史：自行服用布洛芬退热，未使用抗生素；④生活习惯：长期吸烟（20支/日×30年），偶饮酒，体力劳动为主，近期因赶工熬夜频繁。身体状况评估按照“ABCDE”原则（气道、呼吸、循环、残疾、暴露）快速评估：A（气道）：无梗阻，能断续说话；B（呼吸）：呼吸频率32次/分，辅助呼吸肌参与（耸肩、肋间隙凹陷），双肺满布湿啰音及哮鸣音（急性肺水肿典型体征）；C（循环）：心率142次/分（窦性心动过速），血压165/95mmHg（应激性升高，随心衰控制可能下降），肢端湿冷（外周灌注不足），颈静脉怒张（右心受累早期表现）；D（残疾）：意识清楚，但因缺氧烦躁；E（暴露）：双下肢无明显水肿（急性MR多以肺淤血为主，下肢水肿多见于慢性心衰）。辅助检查评估除了超声和BNP，我们重点关注：①血气分析：pH7.32（代偿性酸中毒），PaO₂68mmHg（低氧血症），PaCO₂38mmHg（未明显潴留）；②心肌酶谱：肌钙蛋白I0.08ng/ml（轻度升高，需警惕心肌损伤）；③血常规：白细胞13.2×10⁹/L（感染可能），中性粒细胞85%。心理社会评估王师傅是家里的“顶梁柱”，妻子无固定工作，儿子刚上大学，经济压力大。他反复询问“治疗要花多少钱？能不能回去干活？”，表现出明显的焦虑（评分：汉密尔顿焦虑量表18分，中度焦虑）；妻子则因“没劝他早看病”自责，家庭支持系统需重点关注。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们列出优先护理诊断（按马斯洛需求层次排序）：05活动无耐力与心输出量减少、组织缺氧有关；03心输出量减少与二尖瓣反流导致左心室前向血流减少有关；02气体交换受损与急性肺水肿、肺淤血有关（首要，直接威胁生命）；04潜在并发症：心源性休克、急性肾损伤、感染性心内膜炎（急危重症MR常见致命并发症）；焦虑与疾病突发、预后不确定及经济压力有关。0605护理目标与措施护理目标与措施（一）气体交换受损——目标：2小时内改善氧合，48小时内肺啰音减少50%措施：体位管理：立即协助取半坐卧位（床头抬高45-60），双腿下垂（减少回心血量），必要时用约束带固定（防坠床）；王师傅一开始说“这样腰酸痛”，我解释：“您现在肺里有‘水’，坐起来能让‘水’沉到肺底，喘气会轻松些”，他慢慢配合了。氧疗干预：高流量鼻导管吸氧（8L/min），监测指脉氧维持≥95%；若氧合仍差（PaO₂＜60mmHg），准备无创呼吸机（模式CPAP，压力8-10cmH₂O）。王师傅吸氧10分钟后，氧饱和度从90%升至96%，呼吸频率降至28次/分。护理目标与措施药物配合：遵医嘱予吗啡3mg静注（镇静、减少耗氧），呋塞米20mg静推（30分钟内推完，观察尿量），1小时后追加10mg（尿量2小时达300ml）；硝酸甘油从5μg/min开始泵入，根据血压调整（目标收缩压110-130mmHg）。用药后需密切观察：吗啡可能抑制呼吸（每15分钟听呼吸音），呋塞米可能导致低钾（2小时后复查血钾3.2mmol/L，予补钾）。（二）心输出量减少——目标：24小时内心率≤110次/分，血压稳定（90-130/60-80mmHg），肢端转暖措施：血流动力学监测：持续心电监护，每30分钟记录心率、血压、血氧；王师傅转入时中心静脉压（CVP）14cmH₂O（正常2-6），提示容量负荷过重，结合尿量调整补液（24小时入量≤1500ml，出量＞入量300-500ml）。护理目标与措施正性肌力药物使用：若LVEF持续＜40%（王师傅42%，暂未用），必要时予左西孟旦（增强心肌收缩力，不增加耗氧）；用药时需监测心电图（防心律失常）。减少耗氧：限制探视（每日≤2人），操作集中进行（如吸痰、采血30分钟内完成），避免患者用力（床上排便，予开塞露辅助）。（三）潜在并发症——目标：72小时内未发生心源性休克/急性肾损伤，1周内未发生感染性心内膜炎措施：心源性休克预警：每小时观察意识（从烦躁到淡漠是恶化信号）、肢端温度（温暖→湿冷）、尿量（＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）；王师傅转入后2小时尿量150ml/h（正常），4小时后肢端变暖，未出现休克。护理目标与措施急性肾损伤预防：监测血肌酐（入院时85μmol/L，24小时后92μmol/L，未超过基线1.5倍），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），呋塞米改用小剂量持续泵入（减少对肾的冲击）。感染性心内膜炎防控：王师傅有发热史，血培养（入院时2套）结果回报：草绿色链球菌（+），遵医嘱予青霉素G400万Uq6h（需皮试，缓慢静滴防青霉素脑病）；严格无菌操作（吸痰、输液时戴手套），口腔护理bid（用氯己定含漱液）。（四）活动无耐力——目标：3天内可床边坐10分钟，1周内可室内慢走50米措施：护理目标与措施阶梯式活动：急性期（0-24小时）：绝对卧床，床上被动肢体活动（每2小时按摩双下肢，防深静脉血栓）；24-48小时：半卧位，主动屈伸踝关节（5次/组，3组/日）；48-72小时：床边坐（3-5分钟/次，2次/日）；1周后：室内慢走（家属陪同，防跌倒）。王师傅第3天坐起时说“头有点晕”，立即测血压105/65mmHg（正常），解释是长期卧床后体位性低血压，扶坐时动作放缓，之后未再发生。营养支持：急性期予低盐（＜3g/日）、低脂、易消化饮食（如粥、软面条），少量多餐（5-6餐/日）；王师傅说“没胃口”，妻子带了他爱吃的酱菜，我提醒：“酱菜太咸，会让您脚肿、喘气更厉害，咱们试试番茄蛋汤？”他点头同意。焦虑——目标：3天内焦虑评分降至12分以下（轻度）措施：信息透明：用通俗语言解释病情（“您的心脏阀门坏了，血漏回心房，肺里就‘积水’了，现在用药是在排‘肺里的水’，等稳定了可能需要手术修阀门”）；王师傅问“手术风险大吗？”，我拿出科室整理的“二尖瓣修复术成功案例手册”（隐去隐私信息），指着其中一位类似患者的恢复照片说：“李叔和您情况差不多，术后3个月就钓鱼去了。”家庭支持：单独与王师傅妻子沟通：“您现在稳定情绪，他才能安心；有问题随时找我们，别自己扛。”教会她拍背排痰（从下往上，空心掌）、记录尿量（用带刻度的尿壶），让她参与护理，减少无力感。放松训练：教王师傅腹式呼吸（吸气4秒，呼气6秒，5分钟/次，3次/日），播放轻音乐（他喜欢民歌），夜班时他说：“听着《茉莉花》，能多睡会儿。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症MR的并发症就像“隐藏的炸弹”，需要我们“眼观六路、耳听八方”。结合王师傅的治疗过程，重点分享3类并发症的应对：急性肺水肿（最常见）观察要点：呼吸频率＞30次/分、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音满布、血氧＜90%；王师傅转入时已处于此阶段，需与急性左心衰鉴别（MR患者心尖部杂音更明显）。护理：除了前面提到的氧疗、利尿，可予20%-30%酒精湿化吸氧（降低肺泡表面张力），但需注意酒精刺激（王师傅用后咳嗽加重，改为普通湿化）；必要时准备气管插管（备齐喉镜、导管，放在床旁）。心源性休克（最致命）观察要点：收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg、尿量＜0.5ml/kg/h、意识模糊、四肢厥冷；王师傅因及时利尿、扩血管，未进展至此，但我们仍每小时触摸足背动脉（搏动减弱是早期信号）。护理：一旦发生，立即停用硝酸甘油（避免进一步降压），予去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min泵入），快速补液（生理盐水250ml/30分钟），同时准备IABP（主动脉内球囊反搏）。感染性心内膜炎（需警惕）观察要点：持续发热（＞38.5℃）、新出现的心脏杂音、皮肤瘀点（甲床、口腔黏膜）、血尿（肾栓塞）；王师傅血培养阳性，我们每4小时测体温（最高38.2℃，3天后降至正常），每天检查皮肤（未见瘀点），留取尿常规（正常）。护理：抗生素需足疗程（4-6周），严格按时间给药（青霉素G需q6h，不能漏打）；告知患者“即使退热，也要坚持输液，否则细菌会‘卷土重来’”。07健康教育健康教育王师傅病情稳定后（LVEF升至48%，BNP降至520pg/ml），转入普通病房，准备择期行二尖瓣修复术。此时，健康教育的重点是“教会患者‘自我监护’，避免再次急性发作”。住院期教育（3-5天）用药指导：“呋塞米早上吃（避免夜尿多影响睡眠），氯化钾配果汁喝（减少胃肠刺激）；华法林要固定时间吃（比如晚8点），记得每周查INR（目标2-3）。”王师傅记不住，我用便签写好贴在药盒上：“红片（呋塞米）早饭后，白片（氯化钾）午饭后，绿片（华法林）晚8点。”症状监测：“如果出现‘躺不平、半夜憋醒、脚肿’，或者发烧＞38℃，立即联系医生。”教他数脉搏（静息时＞100次/分要警惕）、测体重（每天晨起空腹称，1天涨2斤要加利尿剂）。手术配合：“明天心脏外科医生会来谈手术，您可以问‘手术是修还是换？’‘住院多久？’‘术后能干活吗？’，有问题我们帮您记下来。”出院前教育（出院前1天）活动与休息：“3个月内别拎重物（＞5kg），别爬楼梯（坐电梯），可以慢走（每天2次，每次10分钟），累了就停。”王师傅说“我闲不住”，我笑：“您现在是在‘养心脏’，就像盖房子要打牢地基，以后才能干重活。”01饮食管理：“低盐（少放酱油、味精）、低脂（不吃肥肉、动物内脏），多吃香蕉、菠菜（补钾），但吃华法林要少吃菠菜（维生素K影响药效）。”给他看食物图谱，标红“高盐”“高钾”“高维生素K”的常见菜。02复诊计划：“术后1个月、3个月、6个月来复查，查心脏超声、BNP、INR；有任何不舒服，别拖，马上来。”留科室电话，告诉他“晚上也能打，我们24小时有人”。0308总结总结回想起王师傅出院那天，他穿着妻子新买的蓝外套，站在护士站说：“小刘护士，多亏你们，我现在能自己上厕所，还能下楼买早点了！”他妻子塞给我一袋自家种的青菜，说：“你们比亲