2025 医学急危重症登革热护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症登革热护理课件01前言前言站在2025年的临床护理岗位上，我仍清晰记得去年参与救治的那位32岁登革热患者——他入院时高热40℃，全身散在出血点，血小板仅30×10⁹/L，血压一度跌至85/50mmHg。那是我第一次直面急危重症登革热的“凶险”。登革热，这个由登革病毒经伊蚊传播的急性传染病，近年来随着全球气候变暖、人口流动加剧，在我国南方及东南亚地区呈现“常态化流行、重症化增多”的趋势。世界卫生组织2025年最新数据显示，全球每年约1亿人感染登革热，其中1%发展为重症，死亡率高达5%～10%。而急危重症登革热（包括登革出血热、登革休克综合征）的核心特征是“血管通透性异常”，可引发严重出血、休克及多器官功能衰竭，其病情演变之快、护理挑战之大，远超普通感染性疾病。前言作为临床护理工作者，我们既是观察病情的“前哨”，也是抢救生命的“关键一环”。从监测每1小时的尿量，到识别皮肤瘀斑的动态变化；从调整补液速度到安抚患者因出血产生的恐惧——每一个护理细节都可能逆转病情。今天，我将结合一例真实急危重症病例，与大家分享登革热护理的全流程经验。02病例介绍病例介绍2024年9月，我们科收治了一位让我至今难忘的患者——张先生，32岁，建筑工人，主诉“发热伴皮疹5天，呕血1次”入院。现病史：患者9月1日无诱因出现高热（39.5℃），伴头痛、肌肉酸痛，自服布洛芬后体温短暂下降，次日再次升至40℃，并出现颜面、颈部充血性皮疹。9月5日晨起呕吐咖啡样物约100ml，伴四肢湿冷、乏力，由120送入我院。流行病学史：发病前2周在广州工地工作，住所周边有积水坑，近期同工地2名工友有类似发热史。入院查体：T39.8℃，P120次/分，R24次/分，BP88/52mmHg；神志清，精神萎靡；颜面、胸背部可见散在瘀点，双下肢散在瘀斑；口腔黏膜可见血疱，牙龈渗血；腹软，肝肋下2cm，轻压痛；四肢皮肤湿冷，毛细血管再充盈时间3秒（正常≤2秒）。病例介绍实验室检查：血常规：WBC2.1×10⁹/L（↓），PLT28×10⁹/L（↓）；血细胞比容（HCT）48%（入院时基线38%，提示血液浓缩）；凝血功能：PT18秒（正常11～14秒），APTT45秒（正常25～35秒）；登革病毒NS1抗原阳性，IgM抗体阳性；肝肾功能：ALT120U/L（↑），Scr135μmol/L（↑）；动脉血气：pH7.32（↓），BE-5mmol/L（提示代谢性酸中毒）。诊疗经过：入院后诊断为“登革热（重型）、登革休克综合征（DSS）、上消化道出血”。予特级护理，持续心电监护；液体复苏（林格液10ml/kg/h快速输注，后调整为5ml/kg/h）；奥美拉唑抑酸护胃；卡洛磺钠止血；间断吸氧（3L/min）；物理降温（冰袋置于大血管处，避免酒精擦浴）。经48小时抢救，患者血压稳定在110/70mmHg，PLT升至55×10⁹/L，HCT降至42%，呕血未再出现，逐步转入普通病房。病例介绍这个病例像一面镜子，照见了急危重症登革热“三阶段演变”的典型特征——发热期（病毒血症）、极期（血管渗漏）、恢复期，而护理的关键，正是在“极期”前识别预警信号，阻断病情恶化。03护理评估护理评估面对张先生这样的急危重症患者，护理评估必须“快、准、全”，既要抓住生命体征的“危急值”，也要关注细微的“早期变化”。结合临床经验，我将评估要点总结为“三维度”：流行病学与健康史评估——锁定风险源头登革热是“病从蚊来”，评估时需追问：发病前2周是否到过疫区（如东南亚、我国广东/云南）？住所是否有伊蚊滋生（积水容器、花盆托盘）？同社区/工地是否有类似发热病例？张先生的流行病学史（工地积水环境+工友聚集发病）为早期诊断提供了关键线索。身体状况评估——捕捉“极期”预警急危重症的核心是“血管渗漏”，其评估需聚焦以下指标：生命体征：发热期体温多＞39℃，但极期可能因休克出现体温下降（低体温更危险！）；心率增快（＞100次/分）、呼吸急促（＞20次/分）常早于血压下降；容量状态：皮肤弹性差、黏膜干燥提示脱水，但更关键的是“血液浓缩”——HCT较基线升高＞10%（张先生HCT从38%升至48%），是血管渗漏的“金指标”；出血倾向：皮肤瘀点/瘀斑（尤其是下肢）、牙龈渗血、鼻出血是早期出血信号；呕血、黑便、血尿提示内脏出血；器官功能：肝大、ALT升高（提示肝损伤）；尿量＜0.5ml/kg/h（提示肾灌注不足）；意识改变（嗜睡、烦躁）提示脑灌注异常。心理社会评估——关注“隐性危机”张先生入院时反复说：“我是不是快死了？”他的妻子攥着病历单，手一直在抖。急危重症患者常因高热、出血产生恐惧，家属则因病情突然、费用压力陷入焦虑。这种心理应激会加重交感神经兴奋，导致心率更快、血压更不稳定，必须纳入评估重点。04护理诊断护理诊断1基于上述评估，张先生的护理诊断可归纳为5项，每项都紧扣“血管渗漏-出血-器官损伤”的病理链条：2体温过高与登革病毒血症及炎症反应有关（依据：T39.8℃，伴头痛、肌肉酸痛）；3体液不足与血管通透性增加（血浆外渗）、上消化道出血有关（依据：BP88/52mmHg，HCT升高，四肢湿冷）；4有出血加重的危险与血小板减少、凝血功能异常有关（依据：PLT28×10⁹/L，PT/APTT延长，已出现呕血）；5组织灌注无效（肾、肝、外周）与休克导致器官血流减少有关（依据：Scr升高，ALT升高，毛细血管再充盈时间延长）；护理诊断焦虑与病情危重、缺乏疾病认知有关（依据：患者反复询问“预后”，家属频繁追问“会不会留后遗症”）。这些诊断不是孤立的——体温过高会加重代谢消耗，进一步降低有效循环血量；体液不足会加剧组织灌注不足，诱发更严重的出血；而焦虑则可能通过神经内分泌系统放大病情波动。护理时必须“整体联动”，避免“头痛医头”。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“72小时关键护理计划”，目标是：24小时内体温降至38.5℃以下，48小时内血压稳定（≥90/60mmHg），72小时内无新增出血，患者焦虑评分（SAS）＜50分。具体措施如下：降温护理：稳控炎症风暴物理降温为主：冰袋置于颈部、腋窝、腹股沟（避开腹部，防腹泻），每30分钟更换位置；温水擦浴（32～34℃），避免酒精（刺激皮肤，加重出血风险）；药物降温谨慎：仅当T＞40℃或伴抽搐时，遵医嘱予对乙酰氨基酚（禁用阿司匹林、布洛芬，以免加重出血）；监测体温：每1小时测量1次，记录降温效果及患者反应（如寒战提示需暂停冰敷）。液体管理：精准补液防渗漏这是急危重症登革热护理的“核心战场”——补液不足会休克，补液过量会诱发肺水肿（血管渗漏期肺间质易积水）。初始补液：休克期（血压＜90/60mmHg）予等渗晶体液（林格液）10～20ml/kg，30分钟内快速输注（张先生首次输注500ml）；动态调整：每小时监测CVP（目标8～12cmH₂O）、尿量（目标≥0.5ml/kg/h）、HCT（每2小时查1次，目标较基线下降≤10%）；张先生输注后HCT降至45%，BP升至95/60mmHg，调整为5ml/kg/h维持；警惕超负荷：若出现呼吸急促（＞30次/分）、肺部湿啰音，立即减慢补液并报告医生（必要时予利尿剂）。出血防护：从“观察”到“干预”皮肤黏膜：每日检查全身皮肤（重点下肢、受压部位），记录瘀斑面积变化；用软毛牙刷刷牙，牙龈渗血时予冰盐水漱口；消化道出血：禁食至呕血停止（张先生禁食24小时），后予温凉流质（米汤、藕粉）；观察呕吐物、大便颜色（隐血试验每6小时1次）；避免医源性出血：静脉穿刺后按压5～10分钟（普通患者2～3分钟）；避免肌注（易形成血肿）；器官灌注维护：多系统协同030201肾脏：每小时记录尿量，尿少（＜0.5ml/kg/h）时检查尿管是否通畅，报告医生（警惕急性肾损伤）；肝脏：观察皮肤、巩膜黄染（张先生未出现），协助医生监测ALT、胆红素；外周循环：每2小时触诊四肢皮温（从湿冷→温暖是好转信号），测量毛细血管再充盈时间（张先生48小时后缩短至2秒）。心理护理：建立“信任同盟”患者：用通俗语言解释病情（“您的发热是病毒引起的，我们正在用药物和物理方法控制”），强调“多数患者经治疗可恢复”；允许家属陪护（张先生妻子全程陪伴）；家属：每日固定时间沟通（晨交班后），用“数据+变化”说明进展（“今天血小板从28升到35，是好现象”）；指导家属用温水帮患者擦手、按摩四肢（促进循环，也传递温暖）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理登革热的“极期”（病程第4～7天）是并发症的“爆发期”，张先生在入院第3天（病程第7天）曾出现2次病情波动，让我们对并发症的警惕性提升到了“秒级”。登革休克综合征（DSS）——最凶险的并发症表现：血压进行性下降（＜90/60mmHg）、四肢湿冷、意识模糊、HCT较基线升高＞20%。护理要点：每15分钟监测BP、P、R；提前准备扩容液体（羟乙基淀粉、血浆）；保持静脉通路通畅（必要时深静脉置管）。张先生入院后第12小时BP降至82/48mmHg，我们立即加快补液（30分钟内再输300ml林格液），1小时后BP回升至95/60mmHg。严重出血——致死主因之一表现：除皮肤瘀斑外，若出现呕血＞200ml/次、黑便＞500ml/天、血尿（肉眼可见），提示病情恶化。护理要点：备血（血小板、冷沉淀）；保持头偏向一侧（防误吸）；记录出血量（用有刻度的容器）；大出血时遵医嘱予生长抑素、垂体后叶素。急性肾损伤（AKI）——易被忽视的“隐形杀手”表现：尿量突然减少（＜400ml/天）、Scr48小时内升高＞26.5μmol/L。护理要点：每小时记录尿量（用精密尿袋）；限制钾摄入（避免香蕉、橘子）；观察水肿（尤其是眼睑、骶尾部）。张先生入院第2天尿量降至20ml/h，我们及时报告医生，调整补液方案后尿量回升至35ml/h。脑炎/脑病——警惕神经症状表现：嗜睡、抽搐、颈项强直（罕见但死亡率高）。护理要点：加床栏防坠床；抽搐时用压舌板（或纱布包裹的压舌板）防舌咬伤；保持呼吸道通畅（备吸痰器）。07健康教育健康教育张先生转入普通病房后，我们的护理重点从“抢救”转向“康复指导”。健康教育需分阶段、分对象，既要“讲清知识”，也要“解决顾虑”。对患者：康复期的“自我监测”活动：恢复期（病程第7～14天）仍需卧床休息（避免剧烈活动加重出血），可床边坐起→室内慢走（以不感乏力为度）；01饮食：高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜果蔬），避免辛辣、坚硬食物（防消化道出血）；02自我观察：记录每日体温（晨、晚各1次）、大便颜色（有黑便立即就诊）、皮肤是否有新瘀点；03复查：出院后1周复查血常规（重点PLT）、肝肾功能，1月内避免蚊虫叮咬（防再次感染）。04对家属：“家庭防护”的第一责任人灭蚊：清除家中积水（花盆托盘、废旧轮胎、饮水机底盆），用纱窗、蚊帐防蚊；隔离：患者发病后1周内仍有传染性（病毒在血液中），避免被蚊虫叮咬（防传播他人）；心理支持：鼓励患者表达感受（“今天感觉哪里舒服些了？”），避免过度保护（如不让患者自己吃饭）。张先生出院时，他妻子拉着我的手说：“以前觉得登革热就是普通发烧，现在才知道这么危险。我们回家一定把院子里的积水都清了！”这一刻，我深刻体会到：健康教育不仅是“知识传递”，更是“健康责任”的交接。08总结总结回顾张先生的救治过程，我最大的感受是：急危重症登革热的护理，是“细节决定生死”的艺术。从每1小时的尿量