糖尿病酮症酸中毒护理查房

糖尿病酮症酸中毒护理查房演讲人糖尿病酮症酸中毒护理查房01前言02前言糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最常见的急性并发症之一，也是内分泌科最危急的急症之一。它多发生于1型糖尿病患者，2型糖尿病在某些诱因下也可能发病。简单来说，当体内胰岛素严重不足时，血糖无法被有效利用，身体转而分解脂肪供能，脂肪分解过程中产生大量酮体（包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮），当酮体堆积超过肝脏代谢能力，就会引发酸中毒，出现恶心、呕吐、呼吸深快、意识障碍甚至昏迷等症状。据统计，DKA的死亡率虽随着医疗水平提升已降至2%以下，但在老年患者或合并严重感染、心脑血管疾病的患者中，死亡率仍较高。护理查房作为临床护理工作的重要环节，通过对典型病例的全面分析，能系统梳理护理思路、规范护理操作、提升团队协作能力。今天我们围绕一例DKA患者的护理过程展开讨论，希望通过“病例回顾-评估诊断-措施落实-效果反馈”的全流程梳理，为临床DKA护理提供可参考的经验。病例介绍03病例介绍患者张某，女性，42岁，因“口干、多饮、多尿加重3天，恶心呕吐1天，意识模糊2小时”急诊入院。患者3天前无明显诱因出现口干、多饮症状加重，每日饮水量从平时的2000ml增至4000ml以上，夜尿3-4次（平时1-2次），未予重视。1天前开始恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，共呕吐5次，无腹痛腹泻。2小时前家属发现其反应迟钝、呼之能应但回答不切题，遂急诊送医。现病史既往史1型糖尿病病史10年，平时使用胰岛素泵控制血糖（门冬胰岛素，基础量8u/日，餐前大剂量根据饮食调整），近半年因工作繁忙，血糖监测不规律（每周仅测2-3次空腹血糖），偶有漏打餐前胰岛素。否认高血压、冠心病病史，无药物过敏史。入院查体体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分（深大呼吸，呼气有烂苹果味），血压90/55mmHg；意识模糊，皮肤干燥弹性差，眼窝凹陷，唇舌干燥；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛；双下肢无水肿，病理征未引出。随机血糖32.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血酮体（β-羟丁酸）5.8mmol/L（正常<0.3mmol/L）；血气分析：pH7.15（正常7.35-7.45），HCO₃⁻12mmol/L（正常22-27mmol/L），BE（剩余碱）-14mmol/L；血常规：白细胞13.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞85%；尿常规：尿糖（++++），尿酮体（+++）；血电解质：血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常135-145mmol/L）。辅助检查治疗经过入院后立即予一级护理，持续心电监护，开放两条静脉通路：一条予生理盐水快速补液（前1小时1000ml，第2-3小时各500ml），另一条予小剂量胰岛素静脉滴注（0.1u/kg/h，即4u/h）；急查动脉血气、电解质后，暂未予补碱（pH>7.1）；同时完善胸部CT排除感染（结果提示双肺纹理增粗，考虑上呼吸道感染可能），予头孢呋辛抗感染治疗；每小时监测血糖、每2小时复查血气及电解质。护理评估04护理评估通过对患者的全面评估，我们从健康史、身体状况、心理社会状况三个维度梳理关键信息。健康史评估患者为1型糖尿病，需终身依赖胰岛素，但其近期治疗依从性差（血糖监测少、漏打胰岛素），这是DKA的核心诱因。此外，患者入院时白细胞及中性粒细胞升高，结合病史中无明确感染灶主诉（如咳嗽、咽痛），考虑存在隐匿性感染（可能为上呼吸道感染），感染进一步加重了胰岛素需求与供给的失衡。身体状况评估1.生命体征：脉搏快（112次/分）、血压偏低（90/55mmHg），提示有效循环血容量不足；呼吸深快（26次/分）、呼气烂苹果味，是酮症酸中毒的典型表现（Kussmaul呼吸）。2.脱水征：皮肤干燥弹性差、眼窝凹陷、唇舌干燥，符合中重度脱水（估计失水量约体重的6%-8%）。3.意识状态：意识模糊，反映酸中毒已影响中枢神经系统功能，需警惕病情进一步恶化至昏迷。4.电解质紊乱：血钾偏低（3.2mmol/L），可能与呕吐导致钾丢失、酸中毒时细胞内钾外移（此时测血钾可能掩盖真实缺钾）、补液及胰岛素治疗后钾向细胞内转移有关。心理社会状况评估患者为中年女性，从事销售工作，平时工作压力大，对疾病重视程度不足。入院时虽意识模糊，但清醒后表现出明显焦虑（反复询问“会不会留下后遗症？”“什么时候能出院？”），家属（丈夫）对糖尿病知识了解有限，仅知道“打胰岛素”，对DKA的危害及预防措施一无所知。护理诊断05护理诊断基于评估结果，我们整理出以下主要护理诊断，各诊断间相互关联，需动态观察调整。依据：血压偏低（90/55mmHg）、心率增快（112次/分）、皮肤弹性差、尿量减少（入院后4小时尿量仅150ml）。在右侧编辑区输入内容（二）营养失调（低于机体需要量）与胰岛素不足导致糖、脂肪代谢紊乱，呕吐致摄入减少有关依据：患者近1天未正常进食，血糖虽高但无法利用，机体处于分解代谢状态；体重较平时下降2kg（家属主诉）。体液不足与高血糖渗透性利尿、呕吐导致体液丢失过多有关潜在并发症：脑水肿、低血糖、低血钾、感染依据：DKA救治中快速补液、胰岛素使用可能诱发脑水肿；胰岛素过量或进食不足可能导致低血糖；补液及胰岛素治疗后钾向细胞内转移可能加重低血钾；患者存在感染诱因（白细胞升高），需警惕感染扩散。（四）知识缺乏（缺乏糖尿病自我管理及DKA预防知识）与未系统接受健康教育、治疗依从性差有关依据：患者未规律监测血糖，漏打胰岛素，对感染等诱因的危害性认识不足。依据：清醒后频繁询问病情，入睡困难，家属同样表现出紧张情绪。焦虑与病情危重、担心预后有关护理目标与措施06针对上述护理诊断，我们制定了具体的护理目标及分层落实措施，强调多学科协作与个体化调整。护理目标与措施体液不足：24小时内纠正脱水，生命体征恢复正常措施：1.补液管理：遵循“先快后慢、先盐后糖”原则。前4小时补充总失水量的1/3-1/2（患者体重约60kg，失水量约4000ml，前4小时补2000ml），第1小时快速输入生理盐水1000ml（需注意心功能，该患者无基础心脏病，可耐受），第2-3小时各500ml；4小时后根据血压、尿量调整（目标尿量≥0.5ml/kg/h，即30ml/h以上）。当血糖降至13.9mmol/L时，将液体改为5%葡萄糖+胰岛素（2-4g糖:1u胰岛素），避免低血糖并减少酮体生成。2.监测指标：每小时记录血压、心率、呼吸；每2小时记录尿量（必要时留置导尿）；观察皮肤弹性、黏膜湿润度变化（如6小时后皮肤仍干燥，需加快补液速度）。营养失调：3天内恢复正常饮食，血糖控制平稳措施：1.饮食过渡：患者呕吐停止后，先予少量温水（50ml/次），无不适后逐步过渡到流质（米汤、藕粉），再到半流质（粥、软面条），避免高糖、高脂食物。2.胰岛素调整：与医生、营养师协作，根据进食量调整胰岛素剂量（如进食1两米饭，予2-3u餐前胰岛素），避免因进食不足导致低血糖。3.营养支持：若患者24小时未进食，可遵医嘱予静脉营养（葡萄糖+氨基酸），但需监测血糖。潜在并发症：住院期间无严重并发症发生措施：1.脑水肿预防：观察意识变化（如从模糊转为昏迷或烦躁不安）、瞳孔大小（双侧不等大提示脑疝）、头痛呕吐（喷射性呕吐需警惕）；控制补液速度（心功能不全患者需减慢），避免短时间内大量补液；若怀疑脑水肿，立即通知医生，予甘露醇脱水。2.低血糖监测：胰岛素治疗期间每小时测血糖（指尖血），目标血糖下降速度为3.9-6.1mmol/L/h（避免下降过快诱发脑水肿）；当血糖≤13.9mmol/L时，及时调整液体为含糖液；若患者出现心悸、手抖、出冷汗（即使意识模糊，也可能表现为躁动），立即测血糖，若<3.9mmol/L，予50%葡萄糖20ml静脉推注。3.低血钾护理：补钾时机（尿量≥40ml/h时开始补钾），补钾速度（每小时不超过1g，浓度不超过0.3%）；动态监测血钾（每2-4小时复查），避免高钾（如患者出现肌无力、心律失常，需立即停用补钾并通知医生）。潜在并发症：住院期间无严重并发症发生4.感染控制：观察体温变化（每4小时测体温），检查有无感染灶（如咽部充血、肺部啰音）；遵医嘱使用抗生素（头孢呋辛需询问过敏史，输注时观察有无皮疹）；加强口腔护理（生理盐水漱口，每日3次），避免口腔感染。知识缺乏：出院前掌握DKA预防及自我管理要点措施：1.一对一宣教：用通俗易懂的语言讲解DKA的诱因（感染、漏打胰岛素、暴饮暴食）、症状（口干加重、恶心呕吐、呼吸有烂苹果味），强调“三多一少”加重是早期信号。2.操作示范：指导患者及家属正确使用胰岛素笔（剂量调整、注射部位轮换）、血糖仪（采血方法、记录要求），现场考核直至掌握。3.发放手册：制作图文版《糖尿病自我管理手册》，包含“每日血糖监测表”“常见感染应对指南”“外出胰岛素携带注意事项”等实用内容。措施：1.心理支持：主动倾听患者主诉（如“我平时忙，真没想到会这么严重”），共情回应（“您现在肯定特别担心，但我们会一起努力控制病情”）。2.家属参与：邀请家属共同学习疾病知识，解释“DKA早期治疗预后良好”，减轻其无助感；指导家属陪伴时多鼓励（如“今天尿量多了，是好现象”）。3.环境调整：保持病房安静，减少噪音刺激；允许家属24小时陪护（非探视时间可留1人），增强患者安全感。焦虑：3天内焦虑情绪缓解，能配合治疗并发症的观察及护理07并发症的观察及护理DKA救治过程中，并发症的发生可能迅速恶化病情，因此“早发现、早处理”是关键。结合本例患者，我们重点关注以下并发症：观察要点：患者意识状态变化（如原本能简单对答，突然呼之不应）、头痛（虽意识模糊，可能表现为皱眉、抓头）、呕吐性质（从非喷射性转为喷射性）、生命体征（血压升高、心率减慢，即库欣反应）。护理措施：一旦怀疑脑水肿，立即抬高床头15-30（促进静脉回流），保持呼吸道通畅（头偏向一侧防误吸），遵医嘱快速静滴20%甘露醇125ml（30分钟内滴完），并准备气管插管等抢救用物。脑水肿低血糖观察要点：胰岛素治疗后，若患者从烦躁转为嗜睡、出冷汗（即使皮肤干燥，也可能局部潮湿）、心率加快（排除补液后血压回升的影响），需警惕低血糖。护理措施：立即测血糖，若<3.9mmol/L，予50%葡萄糖20ml静推，5分钟后复测；若患者意识恢复，可予饼干、糖果口服；同时调整胰岛素剂量（如原剂量4u/h，可减至2u/h）。低血钾观察要点：补钾过程中，若患者出现腹胀（肠鸣音减弱）、肌无力（抬臂困难）、心电图T波低平或出现U波，提示低血钾加重。护理措施：加快补钾速度（在尿量允许的情况下），但不超过每小时1g；若血钾<2.5mmol/L，需中心静脉补钾（浓度可至0.6%），但需持续心电监护；告知患者避免突然改变体位（防跌倒）。观察要点：体温持续升高（>38.5℃）、咳嗽咳痰（入院时胸部CT提示肺纹理增粗，可能发展为肺炎）、白细胞持续升高（>15×10⁹/L）。护理措施：留取痰培养（指导患者深部咳痰），根据药敏调整抗生素；加强拍背排痰（从下往上，避开脊柱）；发热时予物理降温（温水擦浴，避免酒精擦浴），必要时药物降温（对乙酰氨基酚）。感染扩散健康教育08DKA的复发率较高（约15%-30%），因此出院前的健康教育是降低复发风险的关键。我们从“知-信-行”三方面设计内容，确保患者及家属“听得懂、记得住、做得到”。健康教育疾病知识教育用“打比方”的方式解释DKA的发生：“胰岛素就像钥匙，没有钥匙（胰岛素不足），血糖进不了细胞，细胞饿了就会分解脂肪，产生酮体就像‘脂肪燃烧的废气’，废气太多就会中毒。”强调“三多一少”加重（口干、多饮、多尿比平时明显，体重下降）、恶心呕吐、呼吸有烂苹果味是DKA的“危险信号”，需立即就医。1.胰岛素使用：强调“按时、按量”的重要性，即使生病（如感冒）也不能自行停胰岛素（可能需增加剂量）；指导胰岛素笔的保存（未开封放冰箱2-8℃，开封后室温保存不超过28天）、注射部位轮换（腹部、大腿外侧、上臂外侧，每次注射间隔2cm以上）。2.其他药物：若合并感染需用抗生素，告知“即使症状好转也需完成疗程”，避免细菌耐药。用药指导制定“三餐两点”饮食计划：早餐（1个鸡蛋+1杯无糖豆浆+1两馒头）、午餐（2两米饭+1两瘦肉+半斤蔬菜）、晚餐（类似午餐），上午10点和下午3点可加餐（1小把坚果或1片无糖饼干）。强调“固定主食量”（每日4-6两），避免暴饮暴食（如聚餐时先吃蔬菜，再吃主食）。饮食管理要求“每日7次血糖监测”（空腹+三餐前+三餐后2小时），尤其是生病时（如发热、腹泻）需每2-4小时测一次；教会患者记录“血糖-饮食-运动-用药”日记，复诊时带给医生调整方案。自我监测制作“DKA预防小贴士”卡片：-生病时（感冒、胃肠炎）：①坚持打胰岛素（可能需增加10%-20%剂量）；