围术期过敏反应后麻醉药物再挑战策略

围术期过敏反应后麻醉药物再挑战策略演讲人01围术期过敏反应的病理生理与临床特征：再挑战的基础认知02过敏反应后的初始评估：再挑战的前提与基石03麻醉药物再挑战的策略：从风险评估到临床实施04再挑战的并发症管理与长期随访：安全性的延伸保障05总结与展望：再挑战策略的核心思想与未来方向目录围术期过敏反应后麻醉药物再挑战策略围术期过敏反应是麻醉期间突发的严重不良反应，其起病急骤、进展迅速，若处理不及时可危及患者生命。据统计，围术期过敏反应总体发生率为1/10,000-1/20,000，严重反应（Ⅲ-Ⅳ级）占比约3%-10%，其中肌松药、抗生素和阿片类药物是主要诱因。当患者因过敏反应需要再次接受麻醉或手术时，麻醉药物再挑战成为临床面临的棘手问题：一方面，患者可能因手术必需无法回避特定麻醉药物；另一方面，再次暴露于过敏原可能诱发更严重的反应。如何通过科学评估、个体化策略和严密监测，实现“安全再挑战”，是麻醉学科与变态反应科交叉领域的重要课题。本文结合临床实践与循证证据，系统阐述围术期过敏反应后的麻醉药物再挑战策略，为临床决策提供参考。01围术期过敏反应的病理生理与临床特征：再挑战的基础认知病理生理机制：从过敏原释放到全身反应围术期过敏反应的本质是机体接触过敏原后，由免疫介导的全身性超敏反应，以Ⅰ型超敏反应为主（占比60%-80%），少数为非免疫介导的类过敏反应（如阿片类药物直接肥大细胞脱颗粒）。其核心病理生理过程包括：1.致敏阶段：过敏原（如肌松药的奎宁环结构）被抗原呈递细胞处理，激活Th2细胞，诱导B细胞产生特异性IgE抗体，IgE结合于肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的FcεRI受体，使机体处于致敏状态。2.激发阶段：再次接触相同过敏原，过敏原与细胞表面IgE交联，激活下游信号通路，导致肥大细胞脱颗粒，释放组胺、类胰蛋白酶、类糜蛋白酶、白三烯（LTs）、前列腺素（PGs）等生物活性介质。3.效应阶段：介质作用于靶器官，引发毛细血管通透性增加（血压下降、水肿）、支气病理生理机制：从过敏原释放到全身反应管平滑肌收缩（气道痉挛）、心肌抑制（心律失常）等一系列临床表现。值得注意的是，类过敏反应（anaphylactoidreaction）虽临床表现与过敏反应一致，但无需致敏过程，首次接触即可发生，其机制与药物直接激活补体系统或肥大细胞相关（如阿片类药物、放射造影剂）。这一差异直接影响再挑战的风险评估——类过敏反应患者若停用药物后未再接触，再次使用时反应可能较轻；而IgE介导的过敏反应患者，再次暴露的严重风险显著升高。临床表现与分级：反应严重程度的核心判断依据围术期过敏反应的临床表现具有异质性，可涉及皮肤、呼吸、循环、消化等多个系统，其严重程度直接决定再挑战的可行性与策略。根据世界变态反应组织（WAO）2021年发布的《围术期过敏反应诊疗指南》，采用分级标准如下：|分级|临床表现|实验室指标（可选）||----------|--------------|------------------------||Ⅰ级（轻度）|皮肤黏膜反应：红斑、荨麻疹、血管性水肿|血清类胰蛋白酶轻度升高（＜1.2μg/L）||Ⅱ级（中度）|皮肤症状+呼吸/循环系统受累：支气管痉挛（SpO₂＞90%）、心动过速（HR＞120次/分）、收缩压（SBP）下降＞30%|类胰蛋白酶中度升高（1.2-4.5μg/L）|临床表现与分级：反应严重程度的核心判断依据|Ⅲ级（重度）|循环衰竭：SBP＜90mmHg或下降＞40%，需升压药；或气道水肿/支气管痉挛致SpO₂＜90%|类胰蛋白酶显著升高（＞4.5μg/L）||Ⅳ级（心跳骤停）|心跳骤停、呼吸循环衰竭|类胰蛋白酶极度升高（＞10μg/L）|临床实践中需注意：①早期表现不典型（如仅血压下降）可能掩盖过敏本质，需结合用药时间（过敏原暴露后数分钟至数小时内发生）综合判断；②类胰蛋白酶是肥大细胞脱颗粒的标志物，其峰值出现在反应后1-2小时，6小时内恢复正常，检测时机对结果至关重要；③严重反应可迅速进展为过敏性休克，若未及时干预，病死率可达3%-10%。常见诱因麻醉药物：再挑战的重点关注对象不同麻醉药物的致敏性存在显著差异，明确过敏原是再挑战的前提。根据欧洲麻醉学会（ESA）2022年注册研究数据，围术期过敏反应的主要诱因包括：1.肌松药：占比40%-60%，其中罗库溴铵（18%）、维库溴铵（15%）、琥珀胆碱（12%）最常见，与其分子结构中的季铵基团（易被免疫系统识别）和高使用频率有关。值得注意的是，不同肌松药存在交叉过敏风险（如甾类肌松药罗库溴铵与维库溴铵交叉过敏率约5%-10%，而苄异喹啉类阿曲库铵与顺式阿曲库铵交叉过敏率＜2%）。2.抗生素：占比15%-25%，以β-内酰胺类（青霉素、头孢菌素）为主，其降解产物（如青霉噻唑酸）为半抗原，可与蛋白质结合成完全抗原。3.阿片类药物：占比5%-10%，吗啡、芬太尼、瑞芬太尼均可通过直接肥大细胞脱颗粒引发类过敏反应，其风险与剂量和输注速度正相关。常见诱因麻醉药物：再挑战的重点关注对象4.胶体溶液：占比5%-8%，如羟乙基淀粉（HES）、明胶，可激活补体系统或直接刺激肥大细胞。5.其他：氯己定（消毒剂）、顺式阿曲库铵（降解产物laudanosine）、血液制品等偶可诱发。明确过敏原后，需区分“明确致敏药物”与“可能致敏药物”：前者指反应与用药时间明确相关（如给药后3-5分钟内出现严重低血压），且实验室检测（如皮肤点刺试验SIT、血清特异性IgE检测）阳性；后者指反应时间不明确或存在多药物暴露，需通过进一步检查验证。02过敏反应后的初始评估：再挑战的前提与基石过敏反应后的初始评估：再挑战的前提与基石麻醉药物再挑战绝非“冒险尝试”，而是建立在全面初始评估基础上的科学决策。只有明确过敏反应的病因、严重程度和患者个体状况，才能制定合理的再挑战策略。过敏反应的病因追溯：明确“真过敏”与“假过敏”过敏反应后的首要任务是明确是否为免疫介导的“真过敏”，抑或非免疫介导的“类过敏反应”。这一过程需结合以下信息：1.详细病史采集：-用药时间线：记录反应发生前30-120分钟内使用的所有药物（包括麻醉诱导、维持、术中抗生素、胶体等），反应出现与用药的时间间隔（肌松药通常5-10分钟，抗生素15-30分钟，阿片类10-20分钟）是关键线索——间隔越短，过敏可能性越大。-既往史：是否有药物过敏史（尤其同类药物）、特应性疾病史（哮喘、过敏性鼻炎，增加IgE介导反应风险）、mastocytosis（肥大细胞增多症，可降低反应阈值）。-反应特征：是否为首次使用该药物（类过敏反应可为首次发生）、是否出现皮肤黏膜症状（过敏反应的早期敏感标志，若仅血压下降需警惕其他原因如失血、心梗）。过敏反应的病因追溯：明确“真过敏”与“假过敏”2.实验室检测：-血清类胰蛋白酶：作为肥大细胞脱颗粒的标志物，应在反应发生后1-2小时内采集血样，若显著升高（＞4.5μg/L），提示肥大细胞激活，支持过敏反应诊断；若正常，可能为非肥大细胞介导的类过敏反应或其他原因（如局麻药中毒）。-血清特异性IgE（sIgE）检测：针对可疑药物（如肌松药、抗生素），若sIgE阳性，提示IgE介导的过敏反应；但阴性结果不能排除过敏（尤其间隔＞72小时后检测，或为非IgE介导的迟发反应）。-嗜酸性粒细胞计数：若外周血嗜酸性粒细胞显著升高（＞0.5×10⁹/L），提示慢性过敏状态，需警惕迟发型过敏反应可能。过敏反应的病因追溯：明确“真过敏”与“假过敏”3.皮肤试验：-皮肤点刺试验（SIT）：将可疑药物稀释后（肌松药浓度10⁻³-10⁻⁴mol/L，抗生素浓度100-300μg/mL）在前臂掌侧点刺，15分钟后观察风团和红晕反应（风团直径≥3mm且对照风团直径大3mm为阳性）。SIT对IgE介导的过敏反应敏感性达80%-90%，但需在反应发生后4-6周进行（急性期皮肤高敏状态可能导致假阳性）。-皮内试验（IDT）：将药物原液或稀释液（如肌松药10⁻⁴-10⁻⁵mol/L）皮内注射，观察20-30分钟局部反应（红晕直径＞10mm或伪足形成）。IDT敏感性高于SIT，但特异性较低（假阳性率约10%-15%），需联合生理盐水阴性对照和组胺阳性对照。过敏反应的病因追溯：明确“真过敏”与“假过敏”4.药物激发试验（DPT）：是诊断的金标准，但具有一定风险，需在具备抢救条件的医院由麻醉科和变态反应科医师共同实施。通常采用“极低剂量起始，逐步递增”的原则（如肌松药从1/100ED剂量开始，每次间隔15-30分钟，观察有无反应），阳性标准包括血压下降＞30%、SpO₂下降＞10%、出现皮肤症状等。DPT仅用于明确诊断且无替代药物时的最后手段，不作为常规检查。患者状况评估：个体化再挑战的核心考量明确过敏病因后，需综合评估患者全身状况，再挑战的可行性取决于以下因素：1.手术紧急性与必要性：-急诊手术：如严重创伤、肠梗阻等，无足够时间进行过敏原检测或脱敏治疗，需优先选择“无交叉过敏”的替代药物，并做好应急准备（如预先置入深静脉导管、准备肾上腺素等）。-择期手术：可充分进行过敏原筛查，根据结果制定再挑战或替代方案，必要时推迟手术至评估完成。患者状况评估：个体化再挑战的核心考量2.患者意愿与知情同意：再挑战存在再次诱发过敏反应的风险（尤其严重反应），必须向患者及家属充分告知潜在风险（包括过敏性休克、死亡）、替代方案（如使用不同类别药物、区域麻醉）及预期获益，签署知情同意书。临床实践中，我曾遇到一位因使用罗库溴铵出现Ⅲ级过敏反应的胆囊切除患者，半年后因胆囊炎再次入院，患者对麻醉药物充满恐惧，我们通过详细解释皮试结果、交叉过敏风险及分级挑战方案，最终取得患者信任，顺利完成手术。3.合并疾病与器官功能：-心血管疾病：冠心病、心力衰竭患者对低血压的耐受性较差，再挑战需更严格限制药物剂量，加强血流动力学监测。患者状况评估：个体化再挑战的核心考量-呼吸系统疾病：哮喘、COPD患者支气管反应性增高，再挑战诱发支气管痉挛的风险升高，需提前准备支气管扩张剂（如沙丁胺醇雾化）。-肝肾功能：药物代谢障碍可能影响药物清除，增加不良反应风险，需根据肝肾功能调整剂量。4.药物可替代性：若可疑药物存在无交叉过敏的替代品（如肌松药中，罗库溴铵（甾类）过敏可选择阿曲库铵（苄异喹啉类）），应优先选择替代方案；若无可替代药物（如某些罕见手术必需的肌松药），则需考虑再挑战或脱敏治疗。03麻醉药物再挑战的策略：从风险评估到临床实施麻醉药物再挑战的策略：从风险评估到临床实施基于初始评估结果，麻醉药物再挑战可分为“替代药物选择”“再挑战指征与禁忌症”“具体实施方法”三大核心环节，需遵循“个体化、最小化风险、全程监测”原则。替代药物的选择：优先规避交叉过敏风险当可疑药物存在明确过敏证据时，选择替代药物是再挑战的首选策略，需关注不同药物类别间的交叉过敏问题：1.肌松药的替代选择：-交叉过敏规律：甾类肌松药（罗库溴铵、维库溴铵、泮库溴铵）因结构相似，交叉过敏率约5%-10%；苄异喹啉类肌松药（阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵）交叉过敏率约2%-5%，但米库氯铵因含多个酯基，与阿曲库铵交叉过敏率略高（约8%）。-替代方案：若对甾类肌松药过敏，优先选择苄异喹啉类（如顺式阿曲库铵，代谢依赖霍夫曼降解，无肝肾功能依赖）；若对苄异喹啉类过敏，可考虑非去极化肌松药瑞芬太尼（虽为阿片类，但无肌松作用，需联合其他肌松药时需谨慎），或去极化肌松药琥珀胆碱（需排除假性胆碱酯酶缺乏症）。替代药物的选择：优先规避交叉过敏风险2.抗生素的替代选择：-β-内酰胺类过敏：若为青霉素过敏，可选择头孢菌素（一代头孢如头孢唑林交叉过敏率约1%-3%，三代头孢如头孢他啶更低），或非β-内酰胺类抗生素（如克林霉素、万古霉素、氨基糖苷类）；若为头孢菌素过敏，需避免所有β-内酰胺类，选择克林霉素、磷霉素等。-非β-内酰胺类过敏：如氯霉素过敏，可选用阿奇霉素、左氧氟沙星等喹诺酮类（需注意肌腱炎风险）。3.阿片类药物的替代选择：吗啡因结构含吗啡环，与芬太尼、瑞芬太尼交叉过敏率低，但可诱发组胺释放；瑞芬太尼因酯键结构，代谢迅速（1分钟内血浓度降低50%），即使出现类过敏反应，停药后症状消退快，是阿片类过敏的较优替代；芬太尼与舒芬太尼结构相似，交叉过敏风险需评估。替代药物的选择：优先规避交叉过敏风险4.其他药物的替代选择：-胶体溶液：羟乙基淀粉（HES）过敏可改用琥珀明胶（但明胶本身过敏率约1/60,000）或晶体液（如乳酸林格液）。-局麻药：酯类局麻药（普鲁卡因、氯普鲁卡因）过敏可改用酰胺类（利多卡因、布比卡因），反之亦然（需排除对两类药物均过敏的罕见情况）。再挑战的指征与禁忌症：明确“能做”与“不能做”并非所有过敏反应后都需要再挑战，需严格把握指征与禁忌症，避免盲目冒险。再挑战的指征与禁忌症：明确“能做”与“不能做”再挑战的绝对指征-手术必需且无替代药物：如某些神经外科手术需使用特定肌松药维持肌松，或患者对多种抗生素均过敏，仅一种药物可用。01-过敏反应为轻度（Ⅰ级）且明确为类过敏反应：如阿片类药物诱发的类过敏反应，停药后症状迅速消退，再次使用时风险可控。02-过敏原检测阴性且临床高度怀疑非免疫介导反应：如使用胶体溶液后仅出现血压下降，类胰蛋白酶正常，考虑血容量不足或药物直接扩血管作用，可谨慎尝试再挑战。03再挑战的指征与禁忌症：明确“能做”与“不能做”再挑战的相对指征（需综合评估后决定）-中度过敏反应（Ⅱ级）且过敏原为可替代药物中的“次优选”：如仅对某种肌松药过敏，替代药物可能增加术中知晓风险或术后肌痛，患者及家属同意尝试。-既往有类似药物暴露史且未发生反应：如患者曾3次使用罗库溴铵均无不适，第4次出现轻度荨麻疹，可能为非IgE介导，可考虑小剂量再挑战。再挑战的指征与禁忌症：明确“能做”与“不能做”再挑战的绝对禁忌症-多药物过敏或过敏原不明：无法确定单一过敏原，再挑战可能诱发未知药物过敏。03-患者拒绝或存在严重基础疾病无法耐受再次反应：如晚期心衰、呼吸衰竭患者，即使轻度过敏也可能加重器官衰竭。04-严重过敏反应（Ⅲ-Ⅳ级）：尤其是发生过心跳骤停、难治性休克的患者，再次暴露的病死率显著升高。01-明确为IgE介导的过敏反应且sIgE/皮试强阳性：如罗库溴铵SIT风团直径＞15mm，提示高度致敏，再挑战风险极高。02再挑战的具体实施方法：从准备到监护的全程管控再挑战的实施需制定标准化流程，包括术前准备、挑战方法、监测与应急处理，确保“风险最小化、反应早发现、处理及时化”。再挑战的具体实施方法：从准备到监护的全程管控术前准备：多学科协作与物资保障-团队组建：由麻醉科（主导）、变态反应科（指导）、ICU（支持）、手术室护理（应急配合）组成多学科团队，明确分工（如麻醉医师负责给药与循环管理，变态反应科负责过敏原检测解读）。-药物与设备准备：-抢救车：配备肾上腺素（1mg:1mL稀释至10mL，静脉注射初始剂量5-10μg/min）、苯海拉明（25-50mg静脉注射）、糖皮质激素（氢化可的松100-200mg静脉滴注）、氨茶碱（250mg静脉滴注）、去甲肾上腺素（多巴胺无效时使用）。-通气设备：可视喉镜、不同型号气管导管、喉罩、纤维支气管镜（用于困难气道管理），呼吸机预设“哮喘模式”（低潮气量、长呼气时间、PEEP5-10cmH₂O）。再挑战的具体实施方法：从准备到监护的全程管控术前准备：多学科协作与物资保障-监测设备：有创动脉压监测（直接监测血压波动）、中心静脉压监测（指导液体复苏）、呼气末二氧化碳（ETCO₂，判断通气功能）、连续心排血量监测（如PiCCO，评估循环状态）。-患者准备：术前禁食6小时，建立两条外周静脉通路（或预先置入深静脉导管），持续心电监护，备好气管插用物。再挑战的具体实施方法：从准备到监护的全程管控再挑战的方法选择：分级递进与个体化调整根据过敏反应严重程度、过敏原检测结果及药物特性，选择以下方法：|方法|适用情况|具体步骤|优点|缺点||----------|--------------|--------------|----------|----------||完全替代法|有明确无交叉过敏的替代药物|直接选用替代药物，按常规剂量诱导和维持|风险最低，操作简单|可能受限于替代药物的可获得性或药效学特性||皮试阴性后常规剂量法|皮试（SIT/IDT）阴性，临床怀疑过敏反应|①皮试阴性；②按常规剂量1/10起始，观察15分钟；③无异常后给予剩余剂量|结合临床与检测，可靠性较高|皮试存在假阴性（尤其非IgE介导反应）|再挑战的具体实施方法：从准备到监护的全程管控再挑战的方法选择：分级递进与个体化调整|分级递增挑战法|无替代药物，皮试弱阳性或轻度过敏|①起始剂量：1/100ED剂量（如罗库溴铵1mg）；②递增剂量：每15-30分钟增加1倍（2mg→4mg→10mg→常规剂量）；③每次给药后监测生命体征30分钟|极小剂量暴露，早期发现反应|耗时长（2-3小时），患者不适感较强||脱敏治疗法|严重过敏反应后需使用同药物，无替代|①预先给予抗组胺药（苯海拉明50mg）和糖皮质激素（甲泼尼龙80mg）；②按“脱敏方案”（如青霉素脱敏：1:100万U→1:10万U→1万U→常规剂量，每15分钟一次）给药；③需在ICU或麻醉科监护室进行|可降低IgE介导的过敏反应风险|操作复杂，需专业人员全程监护|再挑战的具体实施方法：从准备到监护的全程管控再挑战的方法选择：分级递进与个体化调整典型案例：一位45岁女性因“卵巢囊肿”行腹腔镜手术，麻醉诱导给予罗库溴铵40mg后3分钟出现血压骤降（70/40mmHg）、全身荨麻疹，SpO₂下降至85%，考虑Ⅲ级过敏反应。经抢救后生命体征稳定，类胰蛋白酶检测8.5μg/L，sIgE-罗库溴铵阳性（12.5kU/L）。半年后因“卵巢囊肿复发”再次手术，麻醉科与变态反应科共同制定方案：①皮试显示阿曲库铵阴性；②采用“完全替代法”，麻醉诱导以阿曲库铵15mg（ED剂量）起效，术中维持采用顺式阿曲库铵，手术顺利，无过敏反应。再挑战的具体实施方法：从准备到监护的全程管控监测与应急处理：反应的早期识别与快速干预再挑战全程需持续监测，重点捕捉过敏反应的早期预警信号：-生命体征：每1-2分钟记录血压（有创）、心率、SpO₂、ETCO₂，血压下降＞20%、心率＞120次/分或＜50次/分、ETCO₂下降＞10mmHg提示反应可能。-皮肤黏膜：每5分钟观察皮肤有无红斑、风团、血管性水肿，注意口唇、眼睑肿胀（气道水肿早期表现）。-呼吸系统：听诊呼吸音有无哮鸣音、湿啰音，监测气道峰压（若＞30cmH₂O提示支气管痉挛）。-实验室动态监测：对严重再挑战（如脱敏治疗），可于给药后30分钟、1小时、2小时复查类胰蛋白酶，评估肥大细胞激活程度。一旦出现反应，立即启动“过敏反应抢救流程”：再挑战的具体实施方法：从准备到监护的全程管控监测与应急处理：反应的早期识别与快速干预1.立即停用可疑药物，更换输液器，生理盐水维持通路。2.肾上腺素首选：成人0.3-0.5mg（1:1000）肌内注射（大腿外侧），若无效5分钟后重复；严重休克（SBP＜70mmHg）立即静脉注射10-20μg（1:10,000稀释），随后0.05-0.1μg/min静脉泵入。3.呼吸支持：支气管痉挛予沙丁胺醇5mg雾化，气道水肿立即气管插管（若困难气道则提前置入喉罩）。4.液体复苏：快速输注晶体液（如生理盐水500-1000mL），必要时联合胶体液（如羟乙基淀粉130/0.4250mL）。5.辅助药物：苯海拉明25-50mg静脉注射（抗组胺），氢化可的松200mg静脉滴注（抗炎），氨茶碱250mg静脉滴注（解除支气管痉挛）。04再挑战的并发症管理与长期随访：安全性的延伸保障再挑战的并发症管理与长期随访：安全性的延伸保障麻醉药物再挑战并非“终点”，术后并发症的监测与长期随访对保障患者安全至关重要，需建立“短期-中期-长期”的全周期管理机制。再挑战后常见并发症的识别与处理即使再挑战过程顺利，仍可能出现迟发型并发症或非预期反应，需密切观察：1.迟发型过敏反应：发生于再挑战后1-72小时，表现为血清病样反应（发热、关节痛、皮疹）、药物热或器官特异性损伤（如间质性肾炎、肝炎）。多由Ⅲ型（免疫复合物介导）或Ⅳ型（T细胞介导）超敏反应引起，需与手术创伤、感染等鉴别。处理原则包括：停用可疑药物、糖皮质激素（如甲泼尼龙40mgq8h静脉滴注）、抗组胺药及支持治疗。2.器官功能障碍：-心血管系统：再挑战后可能出现心肌抑制（肌钙蛋白升高、心力衰竭），需监测心肌酶谱、超声心动图，予利尿剂、血管活性药物（如多巴胺）支持。再挑战后常见并发症的识别与处理-呼吸系统：支气管痉挛后可能出现气道高反应性（术后喘鸣、咳嗽），予布地奈德雾化、β2受体激动剂（特布他林），必要时无创通气。-肾脏系统：抗生素再挑战后可能出现急性肾损伤（少尿、血肌酐升高），需限制液体入量、肾脏替代治疗（CRRT）。3.非预期药物不良反应：如肌松药再挑战后出现残余肌松作用（术后呼吸抑制）、阿片类药物再挑战后出现恶心呕吐（PONV），需对症处理（新斯的明拮抗肌松、昂丹司琼止吐）。长期随访：构建个体化“药物安全档案”再挑战完成后，需通过长期随访明确患者最终过敏状态，指导未来麻醉与用药：1.随访时间点：-短期：术后1周内（门诊或电话随访），了解有无迟发反应、伤口愈合情况。-中期：术后1-3个月，复查肝肾功能、血常规，评估器官功能恢复。-长期：术后6个月-1年，再次进行过敏原检测（皮试、sIgE），确认过敏状态是否持续（IgE介导的过敏反应可能随时间推移sIgE滴度下降，甚至转阴）。2.随访内容：-过敏原确认：若再挑战后无反应，可记录“该药物安全使用”；若再次出现反应，明确为“药物过敏”，标注过敏等级（如“罗库溴铵Ⅲ级过敏”）。长期随访：构建个体化“药物安全档案”-药物安全教育：向患者发放“药物过敏卡”（注明过敏药物、替代药物