手术操作授权管理规范

1手术操作授权管理规范本文件规定了医疗机构给予本单位医疗卫生专业人员手术操作授权的内容、类别、级别、授权依据、授权期限、取消条件。本文件适用于需开展手术的各级各类医疗机构。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1手术操作授权SurgicalProcedureAuthorization医疗机构特定的管理组织根据手术级别、专业特点、术者专业技术岗位和手术技术临床应用能力及培训情况综合评估后以书面形式正式批准其拥有在指定范围内执行特定手术操作资格的管理程序。4基本要求4.1管理机构与职责医疗机构医疗技术临床应用管理组织负责本机构手术分级管理，具体工作由医务管理部门负责。工作职责：制定本机构手术分级管理的制度和规范，明确科室手术分级管理议事规则和工作流程，定期检查执行情况，并提出改进措施和要求；审定本机构手术分级管理目录，定期对手术质量安全情况进行评估并动态调整；根据术者专业能力和接受培训情况，授予或者取消相应的手术级别和具体手术权限，并根据定期评估情况进行动态调整；组织开展手术分级管理法律、法规、规章和相关制度、规范的培训。4.2培训拟开展限制类技术（涉及手术）的医师应当按照相关技术临床应用管理规范要求接受规范化培训。4.3档案管理医疗机构应当为医务人员建立医疗技术临床应用管理档案，纳入个人专业技术档案管理。5授权对象授予手术操作的对象包括以下卫生专业技术人员，对于非主执业机构注册的医务人员，其手术授权管理应当与本机构医务人员保持一致。2a)注册的执业医师；b)注册的执业护士；c)注册的乡村医师；d)注册的中医（专长）医师；6授权主体6.1医院（含综合医院、妇幼保健院、专科医院、中医医院、中西医结合医院）、疗养院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇（街道）卫生院、门诊部、护理院、急救中心、安宁疗护中心、血透中心、康复医疗中心。6.2卫生所、卫生站、医务室、诊所、卫生保健所、村卫生室、护理站、急救站等基础医疗机构，由其代管的上级医疗机构或县区级以上卫生健康行政部门指定机构授予。7授权内容下列手术操作应授权：a)手术；b)诊断性操作；c)治疗性操作；d)介入诊疗技术。8授权类别手术操作授权包括以下类别：a)首次授权；b)术者能力评估（再授权）；c)紧急状态临时授权。9授权条件符合以下条件的卫生专业人员可授予一定范围的手术操作权限：a)医师、护士等定期考核合格；b)临床工作需要；c)单位评估术者能力合格。10授权程序10.1首次授权个人提交授权申请、科室管理小组评价、专家评价、医疗技术临床应用管理机构批准。参见表1。10.2年度评估（再授权）3个人提交评估申请、科室管理小组评价、专家评价、医疗技术临床应用管理机构批准。参见表2。10.3临时授权遇紧急状态下急诊手术超出现场术者权限的，立即报告上级医师，由上级医师/或医务部门/或总值班口头授权并24小时内补办超权限手术审批程序。11监督管理11.1动态评估医疗机构应当建立手术质量安全评估制度，由医疗机构医疗技术临床应用管理组织定期对手术适应征、术前讨论、手术安全核查、围手术期并发症发生率、非计划二次手术率、围手术期全因死亡率等进行评估，并在院内公开。一、二级手术应当每年度进行评估，三级手术应当每半年进行评估，四级手术应当每季度进行评估。11.2定期督查医疗机构应当建立手术分级管理督查制度，由本机构医务管理部门对各手术科室手术分级管理制度落实情况进行定期督查，并将督查结果作为医疗机构相关科室及其主要负责人考核的关键指标。11.3授权取消有下列情形之一的，由原授权主体取消授权：a)调离本单位的；b)被注销、吊销执业证书的；c)被责令暂停执业的；d)医师或乡村医师考核不合格离岗培训期间的；e)需年度评估的手术但未参加的；f)发生严重医疗质量（安全）不良事件的，术者手术技术临床应用能力重新评估结果为能力不足的。4表1手术操作首次申请审批表专家2意见专家3意见5表2手术操作能力评估表6参考文献[1]《医疗机构手术分级管理办法》国卫办医政发〔2022〕18号[2]《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》国卫医政发﹝2023﹞12号[3]《关于印发手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）的通知》国卫办医政发〔2023〕10号[4]《医疗质量管理办法》卫计委令第10号[5]《医疗质量安全核心制度要点》国卫医发〔2018〕8号[6]《医疗技术临床应用管理办法》卫生健康委员会令第1号[7]《