呼吸科门诊病历书写标准模板

呼吸科门诊病历书写标准模板病历是医疗行为的核心记录载体，既承载着疾病诊疗的逻辑轨迹，也肩负着法律文书的证据属性。呼吸科门诊病历因涉及气道、肺实质、胸膜等多系统病变，需结合症状特点、专科体征、功能学/影像学特征进行精准记录。以下从临床实用性出发，解析呼吸科门诊病历的书写规范与模板结构。一、病历核心要素的书写逻辑呼吸科疾病以咳嗽、咳痰、气促、胸痛、喘息等为核心症状，病历书写需围绕“症状-体征-辅助检查-诊断-处置”的临床思维链展开，体现“鉴别诊断优先、诊疗决策清晰”的特点。二、各模块书写规范与示例（一）**主诉**要求：症状+时间，简洁提炼最主要、最迫切的就诊原因，避免冗余。示例：反复咳嗽咳痰3月，加重伴喘息1周突发胸痛伴呼吸困难2小时持续干咳2周，无发热（二）**现病史**需涵盖“起病背景→症状演变→诊疗经过→一般情况”四维度，体现鉴别诊断思路：1.起病情况：诱因（感染、过敏原接触、理化刺激、运动等）、起病急缓。示例：“3天前受凉后出现咳嗽，初为干咳，1天后咳黄脓痰，量约5ml/日，伴左侧胸痛，深吸气时加重”。2.症状特点：咳嗽：性质（干咳/湿咳）、频率、时间规律（晨起/夜间加重？）、与体位/进食的关系（反流性咳嗽需关注）；咳痰：颜色、性状（粘痰/脓痰/血痰）、量、气味（厌氧菌感染可有恶臭）；气促：活动耐量变化（如“平地行走200米即感气促，需停下休息”）、呼吸频率（需记录，正常12-20次/分）；喘息：发作性/持续性？有无哮鸣音？与接触过敏原（花粉、宠物）、运动的关联；伴随症状：发热（体温波动？）、咯血（量、颜色）、胸痛（部位、性质、与呼吸的关系）、水肿（心源性哮喘需鉴别）。3.诊疗经过：既往检查（胸片/CT、肺功能、血常规等）、用药（抗生素、止咳药、支气管扩张剂等）、疗效（如“口服头孢呋辛3天，咳痰减少但气促无缓解”）。4.一般情况：饮食、睡眠、二便、体重变化（慢性消耗性疾病如结核需关注）。（三）**既往史/个人史/家族史**既往史：重点询问慢性呼吸道疾病（哮喘、慢阻肺、结核、支气管扩张）、过敏史（药物、食物、花粉等）、心血管疾病（心衰可致气促）。示例：“既往支气管哮喘病史5年，规律使用布地奈德福莫特罗吸入剂，近1年未急性发作”；“青霉素皮试阳性”。个人史：吸烟史（量化记录：吸烟年限×每日支数，如“吸烟20年，每日20支，已戒烟5年”）、职业暴露（粉尘、化学物质接触史，如“煤矿工作10年，未戴防护口罩”）。家族史：哮喘、结核、肺癌等家族聚集性疾病。（四）**体格检查**一般情况：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、意识状态、营养状况。专科检查（呼吸科核心）：视诊：呼吸频率/节律（如“呼吸24次/分，浅快”）、胸廓形态（桶状胸？肋间隙增宽？）、有无三凹征；触诊：语颤（增强/减弱，如“右肺语颤增强，提示实变”）、皮下气肿（气胸可能）；叩诊：肺界（上界/下界移动度）、叩诊音（过清音→肺气肿；浊音→积液/实变）；听诊：呼吸音（减弱/增强）、啰音（干啰音→哮喘/慢阻肺；湿啰音→感染/心衰，需描述部位、性质，如“双肺底可闻及细湿啰音”）、胸膜摩擦音（胸膜炎）。（五）**辅助检查**记录已完成或计划开展的检查，体现诊疗针对性：初诊咳嗽：血常规+CRP、胸片、过敏原筛查（可疑过敏时）；哮喘/慢阻肺：肺功能（通气功能+支气管舒张试验）、呼出气一氧化氮（FeNO）；慢性咳血：胸部CT、支气管镜（必要时）；感染性疾病：痰培养+药敏、降钙素原（PCT）。（六）**初步诊断**按ICD编码规范，分主次诊断（如“1.社区获得性肺炎（右下肺）；2.2型糖尿病（既往史）”）；若诊断不明确，可写“咳嗽原因待查：支气管哮喘？上气道咳嗽综合征？”，但需体现鉴别方向。（七）**诊疗计划**需具体、可操作，包含检查、治疗、随诊三部分：检查：“完善胸部CT、肺功能+支气管舒张试验”；治疗：药物：“予莫西沙星0.4gqd口服（抗感染），氨溴索30mgtid口服（化痰），布地奈德福莫特罗吸入剂1吸bid（平喘）”；非药物：“嘱避免接触冷空气、花粉，戒烟，每日拍背排痰（针对咳痰患者）”；随诊：“3天后复诊，观察体温、咳痰变化，评估是否调整抗生素”；“1月后复查肺功能”。三、完整病历示例（慢阻肺急性加重）主诉：反复咳嗽咳痰2年，加重伴气促3天。现病史：患者2年来每于秋冬季节出现咳嗽，咳白色粘痰，晨起明显，每年持续超3个月，未系统治疗。3天前受凉后咳嗽加重，咳黄脓痰（量约10ml/日），伴气促，平地行走50米需停下休息，无发热、咯血。自服“头孢克洛”2天，症状无改善。饮食、睡眠可，二便正常，近1年体重无明显变化。既往史：高血压病史5年，规律服用氨氯地平；否认哮喘、结核史。个人史：吸烟40年，每日20支，已戒烟2年。体格检查：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP135/85mmHg。桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺下野可闻及散在湿啰音，未闻及哮鸣音。心率92次/分，律齐，无杂音。辅助检查：血常规：WBC11.2×10⁹/L，N85%，CRP45mg/L；胸片：双肺纹理增粗、紊乱，肺气肿改变。初步诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.高血压病2级（中危）。诊疗计划：1.检查：完善痰培养+药敏、血气分析（必要时）；2.治疗：①莫西沙星0.4gqd口服（抗感染）；②氨溴索30mgtid口服（化痰）；③布地奈德福莫特罗吸入剂1吸bid（平喘）；④氨氯地平5mgqd口服（控制血压）；3.随诊：5天后复诊，评估咳痰、气促改善情况，根据痰培养结果调整抗生素；戒烟教育，指导吸入剂使用方法。四、书写注意事项1.时效性：门诊病历需即时完成，避免事后回忆导致偏差；2.客观性：体征描述需准确（如“双肺底湿啰音”而非“肺部有点问题”），避免主观推断（如“考虑肺炎”应放在诊断栏）；3.法律合规：需亲笔签名（或电子签名），记录就诊时间（精确到分钟）；4.