肾内科急性肾衰竭透析护理细则

肾内科急性肾衰竭透析护理细则演讲人：日期:06护理质量追踪目录01病情评估要点02透析前紧急处理03透析中监护规范04特殊操作流程05并发症防控策略01病情评估要点急性肾衰分期判定肾功能损伤程度分级根据血肌酐升高幅度和尿量变化分为风险期、损伤期、衰竭期和终末期，需结合实验室指标动态评估。病因学分类标准明确肾前性、肾性和肾后性三大病因，通过尿钠排泄分数、尿渗透压等指标进行鉴别诊断。多器官受累评估需排查是否存在心功能不全、肝衰竭、凝血功能障碍等合并症，采用SOFA评分系统量化评估。生命体征监测指标血流动力学参数持续监测有创动脉压、中心静脉压、肺动脉楔压等指标，维持MAP＞65mmHg。呼吸功能指标神经系统观察记录呼吸频率、血氧饱和度、动脉血气分析结果，警惕急性肺水肿发生。采用GCS评分评估意识状态，监测瞳孔变化及肢体活动度，预防尿毒症脑病。容量状态评估方法生物标志物监测动态检测BNP、NGAL等标志物水平，辅助判断容量超负荷程度。03采用下腔静脉直径变异度、肺超声B线等无创手段评估容量负荷。02床旁超声评估技术体液平衡精确计算严格记录每小时出入量，结合体重变化判断容量状态，目标每日负平衡不超过体重的0.5%。0102透析前紧急处理高钾血症急救流程静脉注射钙剂稳定心肌立即给予葡萄糖酸钙或氯化钙静脉注射，对抗高钾对心肌的毒性作用，预防致命性心律失常。02040301加速钾离子排泄口服或直肠给予聚苯乙烯磺酸钠等阳离子交换树脂，结合肠道内钾离子排出体外，必要时启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）。促进钾离子细胞内转移联合使用胰岛素+葡萄糖静脉滴注，或雾化吸入β2受体激动剂，通过激活Na-K-ATP酶将血清钾转移至细胞内。持续心电监护与血气监测全程监测心电图T波高尖、QRS波增宽等变化，每2小时复查血钾及酸碱平衡指标直至稳定。首选袢利尿剂如呋塞米静脉推注，无效时采用持续静脉泵入或联合噻嗪类利尿剂，注意监测电解质紊乱。利尿剂阶梯式应用对利尿剂抵抗者，提前配置透析设备，计算目标脱水量，避免过快超滤导致低血压。超滤治疗准备01020304精确记录每小时尿量、引流量及液体摄入，通过中心静脉压（CVP）监测和肺部听诊评估容量状态。严格出入量记录与评估采取半卧位减轻肺淤血，高流量湿化氧疗改善氧合，必要时无创通气支持。体位与氧疗管理容量过载干预措施酸中毒纠正方案纠正过程中每4小时复查血气，警惕反常性脑脊液酸中毒或低钾血症的发生。动态监测并发症针对乳酸酸中毒或酮症酸中毒等原发病因，联合抗感染、胰岛素治疗等综合措施。病因同步处理选择碳酸氢盐透析液，调整缓冲液浓度和血流速，优先采用延长低效透析（SLED）模式平稳纠正酸中毒。透析模式优化根据动脉血气结果计算缺失量，优先纠正pH<7.2的严重酸中毒，避免过量导致容量扩张或低钙抽搐。碳酸氢钠靶向输注03透析中监护规范血流动力学监测频率血压动态监测每15-30分钟测量一次血压，重点关注收缩压、舒张压及平均动脉压变化，避免低血压或高血压引发心血管事件。心率与血氧饱和度对于危重患者，需通过中心静脉导管实时监测中心静脉压，评估容量负荷状态及心脏功能。持续监测心率和血氧饱和度，发现心律失常或低氧血症时需立即调整透析参数并通知医生。中心静脉压监测肝素剂量调整透析过程中定期观察滤器及管路凝血情况，若出现纤维蛋白沉积或跨膜压升高，需及时追加抗凝剂或更换滤器。抗凝效果评估出血风险防控透析结束后严密监测穿刺点出血情况，必要时使用鱼精蛋白中和肝素，并延长压迫止血时间。根据患者凝血功能（APTT或ACT值）个体化调整肝素用量，高危出血倾向患者可采用无肝素或低分子肝素抗凝方案。抗凝管理要点并发症预警信号识别患者出现头晕、恶心、冷汗或意识模糊时，需立即降低超滤率、补充生理盐水或暂停透析。低血压征兆表现为头痛、呕吐或癫痫发作，多见于首次透析或高毒素水平患者，应提前调整透析液钠浓度及血流速。失衡综合征如荨麻疹、呼吸困难或血压骤降，可能与透析膜生物相容性有关，需立即停止透析并给予抗组胺药物或肾上腺素。过敏反应01020304特殊操作流程每次操作前需规范洗手、戴无菌手套，穿刺部位消毒范围应大于敷料覆盖面积，避免导管相关感染风险。使用碘伏或氯己定消毒液时需确保充分待干，防止化学性静脉炎。临时血管通路维护严格无菌操作采用双固定法（缝合+透明敷贴）防止导管滑脱，每日评估导管血流速及阻力。遇血流不畅时，优先使用生理盐水脉冲式冲管，禁止暴力推注以避免血栓脱落。导管固定与通畅性管理透明半透膜敷料每7天更换一次，纱布敷料每2天更换。记录穿刺点有无渗血、红肿或脓性分泌物，疑似感染时立即留取导管尖端培养并拔管。敷料更换与监测CRRT参数设置原则01初始血流速建议100-150ml/min，根据患者血压动态调整。滤过分数需<25%，避免血液过度浓缩导致凝血。高出血风险患者可采用前稀释模式降低抗凝需求。依据患者电解质报告调整钠、钾、碳酸氢根浓度。合并肝衰竭时需减少乳酸缓冲液用量，改用碳酸氢盐缓冲系统以防乳酸酸中毒。低分子肝素抗凝需监测抗Xa因子活性（目标0.3-0.7IU/ml），枸橼酸抗凝时每4小时检测滤器后游离钙（目标<0.35mmol/L），并同步纠正系统钙水平。0203血流速与滤过分数控制置换液配方个体化抗凝方案选择透析器凝血处理步骤静脉压升高>250mmHg或跨膜压骤增50mmHg以上，透析器纤维颜色变暗或可见血栓条纹，均提示凝血风险。需立即降低超滤率并暂停血泵检查。早期识别征兆一级凝血（部分纤维堵塞）可尝试增加抗凝剂剂量并生理盐水冲洗；二级凝血（30%以上纤维堵塞）需更换透析器；三级凝血（完全堵塞）必须废弃整套体外循环管路。分级处理措施分析凝血原因（如血流不足、抗凝不足、高血红蛋白血症），调整肝素剂量或切换抗凝方式。建议采用组合式抗凝（如肝素+枸橼酸）用于高危患者。后续预防策略05并发症防控策略严格控制超滤速率根据患者体重变化精确计算脱水量，避免短时间内过快超滤导致血容量骤降，建议采用阶梯式或线性超滤模式。优化透析液成分调整钠离子浓度至生理范围（138-142mmol/L），必要时采用可调钠透析，以维持血浆渗透压稳定，减少血管收缩功能障碍风险。加强血流动力学监测透析中每30分钟监测血压、心率，若收缩压下降超过20mmHg或出现头晕、冷汗等症状，立即暂停超滤并抬高下肢。个体化抗凝方案对于高凝状态患者，需评估出血风险后选择低分子肝素或无肝素透析，避免凝血堵塞滤器引发有效循环血量不足。低血压预防措施初始透析时间控制在2小时内，血流量≤200ml/min，尿素清除率降低30%-40%，逐步增加治疗强度以适应血浆渗透压梯度变化。透析前30分钟静脉滴注甘露醇（0.5g/kg）或50%葡萄糖，维持血脑屏障内外渗透压平衡，预防脑水肿及神经系统症状。若患者出现头痛、恶心、定向力障碍，立即降低血流量至150ml/min，并静脉注射高渗盐水（3%氯化钠50ml）纠正细胞内水肿。将透析液HCO₃⁻浓度设定为30-32mmol/L，避免快速纠正酸中毒导致pH值剧烈波动诱发脑细胞酸中毒。失衡综合征管理首次透析方案调整高渗溶液预防性使用症状早期识别与干预碳酸氢盐透析液缓冲透析相关感染控制血管通路无菌操作穿刺前采用氯己定-酒精双重消毒，覆盖无菌透明敷料，隧道式导管出口处每日涂抹莫匹罗星软膏抑制金黄色葡萄球菌定植。水处理系统监测每周检测反渗水细菌菌落数（<100CFU/ml）及内毒素水平（<0.25EU/ml），每月进行透析液培养，确保超纯透析液标准。生物膜清除技术对长期导管患者定期使用枸橼酸（46.7%）或抗生素（如庆大霉素/头孢唑林）封管，破坏导管内壁生物膜结构。多重耐药菌筛查隔离新入院患者筛查MRSA、VRE等耐药菌，阳性者单间隔离并最后安排透析，设备专用且透析机终末消毒时间延长至60分钟。06护理质量追踪尿素清除指数（Kt/V）监测通过计算透析前后血尿素氮水平变化，评估溶质清除效率，成人维持性血液透析要求单次Kt/V≥1.2，腹膜透析需每周总Kt/V≥1.7。β2微球蛋白清除率检测定期检测血清β2微球蛋白水平，评估中分子毒素清除效果，预防透析相关淀粉样变性并发症。临床症状综合评估观察患者血压稳定性、贫血改善程度及营养状态，结合实验室指标（如血磷、甲状旁腺激素）调整透析方案。透析充分性评估标准液体平衡记录规范严格记录患者24小时液体摄入量（包括口服、静脉输液）及排出量（尿量、超滤量），误差需控制在±5%以内。出入量精确记录每周通过生物电阻抗分析或胸部X线评估干体重，避免容量负荷过重或低血压事件发生。干体重动态调整指导患者控制透析间期体重增幅不超过干体重的3%-5%，并记录每日体重波动曲线。