2025年肝胆胰外科手术规范操作考核试题及答案

2025年肝胆胰外科手术规范操作考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.肝门部解剖中，肝蒂内结构由前至后排列顺序正确的是：A.肝动脉-胆管-门静脉B.胆管-肝动脉-门静脉C.门静脉-肝动脉-胆管D.肝动脉-门静脉-胆管答案：B解析：肝蒂内结构由前向后依次为胆管（最前）、肝动脉（中间）、门静脉（最后），此解剖顺序是肝门部手术分离的关键依据。2.腹腔镜胆囊切除术（LC）中，确认“安全三角”（CriticalViewofSafety,CVS）的核心标志是：A.胆囊管与胆总管的夹角、胆囊动脉的显露B.胆囊壶腹部与胆囊管的交界、肝总管与胆总管的分界C.胆囊管、肝总管、肝脏脏面构成的无血管三角区D.胆囊管与肝总管汇合处、胆囊动脉的骨骼化显露答案：C解析：CVS要求显露胆囊管、肝总管和肝脏脏面构成的无血管三角区，确保胆囊管与肝外胆管的正确辨别，是预防胆管损伤的核心操作标准。3.肝癌规则性肝切除术（解剖性肝切除）的理论基础是：A.基于肝静脉的肝段划分B.基于门静脉的肝段供血C.基于肝动脉的分段支配D.基于Glisson鞘的独立血供单元答案：D解析：解剖性肝切除以Glisson鞘系统（门静脉、肝动脉、胆管）的独立血供单元（Couinaud肝段）为基础，确保切除含肿瘤的完整肝段，减少残肝复发。4.胰十二指肠切除术（PD）中，处理胰肠吻合时，预防胰瘘的关键操作不包括：A.胰管与空肠黏膜单层间断缝合B.胰腺断端与空肠浆肌层包埋C.吻合口周围放置双套管引流D.胰管内置支撑管并引出体外答案：B解析：胰肠吻合的核心是胰管与空肠黏膜的精准对合（单层缝合），结合胰管支撑管和有效引流可降低胰瘘风险；胰腺断端包埋（浆肌层缝合）可能增加组织缺血，并非关键。5.肝外伤非手术治疗的绝对禁忌证是：A.血流动力学不稳定（收缩压＜90mmHg）B.肝损伤分级（AAST）Ⅲ级C.合并腹腔其他脏器损伤D.超声提示肝周少量积血答案：A解析：血流动力学不稳定提示活动性出血，需紧急手术；其他选项（Ⅲ级损伤、合并伤、少量积血）可在严密监测下尝试非手术治疗。6.胆囊切除术中，发现胆囊管残端漏的最常见原因是：A.钛夹脱落或松脱B.胆囊管残留过长（＞5mm）C.迷走胆管未结扎D.胆总管损伤答案：A解析：LC中钛夹夹闭不牢（如夹闭位置不当、钛夹质量问题）是胆囊管残端漏的首要原因；残留过长或迷走胆管漏多表现为延迟性漏。7.肝门部胆管癌（Klatskin瘤）手术切除的关键前提是：A.肿瘤未侵犯双侧二级胆管B.门静脉主干未受侵犯C.肝动脉分支受侵可重建D.肝功能Child-PughA级答案：A解析：肝门部胆管癌需保证切缘阴性，若肿瘤侵犯双侧二级胆管（BismuthⅣ型），则无法实现R0切除；门静脉主干受侵（可重建者）或Child-PughB级（经治疗改善后）非绝对禁忌。8.胰腺假性囊肿内引流术的最佳时机是：A.囊肿形成后2周内B.囊肿形成后4-6周C.囊肿直径＞3cmD.合并感染时立即手术答案：B解析：假性囊肿需等待囊壁成熟（4-6周）后再行内引流，过早手术易导致吻合口漏；直径＞6cm或合并症状为手术指征。9.腹腔镜肝切除术（LLR）中，控制肝实质出血的首选器械是：A.超声刀（CUSA）B.LigaSure血管闭合系统C.水刀（HydroJet）D.单极电凝答案：B解析：LigaSure可闭合直径＜7mm的血管，是肝实质离断时控制出血的核心器械；超声刀适用于薄壁组织，对较粗血管闭合能力有限。10.脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症时，需离断的“关键血管”是：A.胃短静脉B.冠状静脉胃支C.高位食管支D.胃后静脉答案：C解析：高位食管支（距贲门5-7cm的食管下段静脉）是门奇静脉间的主要侧支，未离断易导致术后再出血；胃短静脉、胃后静脉为次要离断血管。二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.肝癌切除术的绝对禁忌证包括：A.肝功能Child-PughC级B.肿瘤直径＞10cmC.门静脉主干癌栓（PVTTⅠ型）D.远处转移（如肺转移）E.合并严重心、肺功能不全答案：A、D、E解析：Child-PughC级（肝功能失代偿）、远处转移（无法根治）、严重器官功能不全（无法耐受手术）为绝对禁忌；大肝癌（＞10cm）或门静脉分支癌栓（可联合取栓）为相对禁忌。2.腹腔镜胆囊切除中转开腹的指征包括：A.胆囊三角严重粘连，无法显露CVSB.术中发现胆总管结石C.意外损伤肝外胆管（如横断）D.患者体质量指数（BMI）＞35kg/m²E.术中出血量＞300ml答案：A、C、E解析：无法显露CVS（可能误损伤胆管）、胆管损伤需修补、活动性出血难以控制（＞300ml）是中转指征；胆总管结石可同期处理（LC+胆总管探查），BMI高非绝对指征。3.胰十二指肠切除术后出血的常见原因包括：A.胰肠吻合口漏继发血管腐蚀（如胃十二指肠动脉残端）B.应激性溃疡（上消化道出血）C.肠系膜上静脉或门静脉损伤D.胰腺断面渗血E.胆肠吻合口漏答案：A、B、C、D解析：胰瘘腐蚀周围血管（如胃十二指肠动脉残端）、应激性溃疡、静脉损伤（分离时误伤）、胰腺断面渗血（未彻底止血）为常见原因；胆肠吻合口漏主要导致腹腔感染，非出血主因。4.肝脓肿经皮穿刺引流的操作规范包括：A.超声或CT引导下定位B.选择最短路径（避开大血管、胆道）C.置管后立即用大量生理盐水冲洗脓腔D.引流管保留至每日引流量＜10ml且脓腔消失E.合并胆道梗阻时需同期处理答案：A、B、D、E解析：穿刺需影像引导，避免损伤血管；冲洗应轻柔（大量冲洗可能导致感染扩散）；引流管保留至引流量减少、脓腔闭合；合并胆道梗阻（如胆管结石）需解除病因（如ERCP取石）。5.门静脉高压症脾切除术后的常见并发症包括：A.腹腔感染（脾窝积血）B.门静脉血栓形成（PVT）C.血小板减少（脾功能亢进未纠正）D.左膈下脓肿E.胃底食管静脉曲张破裂出血答案：A、B、D、E解析：脾窝积血易继发感染；脾切除后血小板升高（而非减少）易致门静脉血栓；左膈下脓肿与脾周渗液有关；部分患者术后仍存在门奇侧支，可能再出血。三、简答题（每题8分，共40分）1.简述规则性左半肝切除术（CouinaudⅡ+Ⅲ+Ⅳ段）的关键操作步骤。答案：（1）游离肝脏：切断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带及左三角韧带，充分显露肝左叶。（2）解剖第一肝门：分离出左肝管、左肝动脉、左门静脉支，分别结扎离断（需确认左肝管与右肝管汇合处无肿瘤侵犯）。（3）标记肝切线：沿肝中静脉左侧（即左右肝分界）用电刀标记预切线，注意保留肝中静脉右侧属支。（4）离断肝实质：使用LigaSure或超声刀离断肝实质，逐一处理肝内管道（门静脉、肝动脉、胆管分支），重点保护肝中静脉主干。（5）处理肝静脉：离断至第二肝门时，显露左肝静脉主干，双重结扎或切割闭合器离断。（6）创面处理：彻底止血，检查无胆漏，放置腹腔引流管。2.试述腹腔镜胰体尾切除术（LDP）中保留脾脏的操作要点（Warshaw法）。答案：（1）游离胰腺：沿胃大弯侧分离胃结肠韧带，显露胰腺体尾部，注意保护胃网膜左血管（胃短血管需保留）。（2）解剖脾血管：在胰腺上缘找到脾动脉，沿动脉走行分离至胰尾，确认脾动脉与胰腺的关系（多穿行于胰腺实质）。（3）离断胰腺：在肿瘤左侧正常胰腺处，用切割闭合器离断胰腺实质（闭合器需垂直于胰腺长轴），保留脾动静脉与脾脏的连接。（4）保护脾静脉：沿胰腺后缘分离脾静脉，避免损伤（脾静脉多紧贴胰腺背面），若静脉与胰腺粘连紧密，可保留部分胰腺被膜于静脉表面。（5）创面处理：检查脾动静脉血流通畅（可经超声多普勒验证），胰腺残端彻底止血，放置引流管。3.列举肝门部胆管癌（BismuthⅢ型）根治性切除的切除范围及消化道重建方式。答案：（1）切除范围：①肝外胆管（包括肿瘤及远近端正常胆管）；②尾状叶（因尾状叶胆管多汇入肝门部，易受侵犯）；③患侧肝叶（Ⅲ型为左或右肝管受累，需切除同侧肝叶，如左半肝或右半肝）；④区域淋巴结（肝十二指肠韧带、胰头后、腹腔干周围淋巴结）。（2）消化道重建：①肝管空肠吻合（将剩余肝管（如对侧肝管）与空肠行端侧吻合，多采用Roux-en-Y吻合）；②吻合方式：黏膜对黏膜单层间断缝合，必要时放置支撑管（经吻合口引出体外）；③注意事项：确保吻合口无张力、血供良好，避免狭窄。4.简述急性重症胰腺炎（SAP）手术治疗的指征及手术方式选择。答案：（1）手术指征：①感染性胰腺坏死（CT引导下穿刺证实）；②胰腺假性囊肿破裂、出血或感染；③腹腔间隔室综合征（ACS，腹内压＞20mmHg伴器官功能障碍）；④胆源性胰腺炎合并胆道梗阻（如胆总管结石）。（2）手术方式选择：①感染性坏死：首选微创清创（经皮肾镜或腹腔镜），避免早期开放手术；②胆道梗阻：急诊ERCP+EST取石（首选）或开腹胆总管探查；③ACS：开放腹腔减压（如“开腹三明治”技术）；④假性囊肿：成熟后（4-6周）行囊肿空肠Roux-en-Y吻合。5.试述肝癌合并肝硬化患者肝切除术后肝功能衰竭的预防措施。答案：（1）术前评估：严格掌握手术指征（Child-PughA级，ICG-R15＜20%），计算剩余肝体积（FLR）需＞30%（无肝硬化）或＞40%（肝硬化）。（2）术中保护：①采用解剖性肝切除（减少残肝损伤）；②控制肝门阻断时间（每次＜15分钟，间歇开放）；③避免大量输血（减少缺血再灌注损伤）；④精细止血（减少失血性休克风险）。（3）术后管理：①维持循环稳定（避免低血压）；②保肝治疗（如促肝细胞生长素、门冬氨酸鸟氨酸）；③预防感染（选择肝毒性小的抗生素）；④监测肝功能（胆红素、PT/INR、血氨）及FLR（通过CT评估）。四、病例分析题（共25分）病史摘要：患者男性，65岁，因“右上腹痛伴皮肤黄染1周”入院。既往乙肝肝硬化病史10年（Child-PughB级，ICG-R1528%）。查体：皮肤巩膜黄染（++），肝肋下2cm，质硬，无压痛；脾肋下3cm。实验室检查：TBil120μmol/L（直胆85μmol/L），ALP320U/L，CA19-9860U/ml；HBV-DNA1.2×10⁴拷贝/ml。上腹部增强CT：肝门部见3cm×2.5cm软组织肿块，侵犯左肝管及右肝管二级分支（BismuthⅣ型），门静脉左支受侵，肝内多发小囊肿，脾大，腹腔少量积液。问题：1.该患者的初步诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？（5分）2.指出该患者手术治疗的禁忌证，并说明理由。（10分）3.若无法手术，建议的替代治疗方案有哪些？（10分）答案：1.初步诊断：肝门部胆管癌（BismuthⅣ型）、乙肝后肝硬化（Child-PughB级）、门静脉高压症（脾大、腹腔积液）。需鉴别疾病：①原发性肝癌（肝门部浸润型）：AFP多升高，CT可见肝内占位血供丰富；②肝门部胆管结石（继发性胆管癌）：有长期胆管炎病史，CT可见结石影；③转移性肝癌（肝门淋巴结肿大压迫胆管）：多有原发肿瘤病史，CA19-9升高不显著。2.手术禁忌证及理由：（1）BismuthⅣ型胆管癌：肿瘤侵犯双侧二级胆管，无法实现R0切除（切缘难以保证阴性）。（2）肝功能Child-PughB级（总分7-9分）：肝硬化患者肝储备功能差，术后易发生肝功能衰竭（ICG-R1528%＞20%提示储备不足）。（3）门静脉左支受侵：门静脉主干或双侧分支受侵时，剩余肝血供不足，无法维持功能。（4）腹腔积液：提示门静脉高压或低蛋白血症，增加术后感染、吻合口漏风险。3.替代治疗方案：（1）胆道引流：①经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）：双侧肝内胆管置管（因双侧胆管受侵），降低黄疸（目标TBil＜85μmol/L）；②内镜下鼻胆管引流（ENBD）：若无法PTC