2025年人民医院病历书写规范培训考核试题

2025年人民医院病历书写规范培训考核试题一、单选题（每题2分，共30分）1.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。A.单线B.双线C.三线D.波浪线答案：B解析：病历书写规范要求用双线划在错字上，这样既能保留原记录可辨，又能清晰显示修改痕迹，同时注明修改时间和修改人签名，以保证病历的准确性和可追溯性。2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：入院记录需要在患者入院后24小时内完成，这是为了及时准确地记录患者的初始病情和相关信息，以便后续的诊断和治疗。3.首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成。A.4B.6C.8D.10答案：C解析：首次病程记录要求在患者入院后8小时内完成，它是对患者病情的初步分析和诊疗计划的制定，对于及时开展治疗至关重要。4.下列哪项不属于现病史内容（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.家族遗传病史D.病情的发展与演变答案：C解析：现病史主要记录患者当前疾病的发生、发展过程，包括起病情况、主要症状特点、病情演变等。而家族遗传病史属于个人史中的家族史内容，不属于现病史。5.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：手术记录需要在术后24小时内完成，详细记录手术过程、术中情况等，以便对手术效果进行评估和后续治疗的参考。6.死亡记录应在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，记录患者的死亡原因、死亡时间等重要信息，为医疗纠纷处理和医疗质量评估提供依据。7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般患者每周至少记录（）次病程记录。A.1B.2C.3D.4答案：C解析：对于一般患者，日常病程记录每周至少记录3次，以反映患者病情的变化和诊疗措施的实施情况。8.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B解析：主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成，主治医师通过查房对患者的病情进行进一步评估和指导诊疗。9.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。记录内容不包括（）A.讨论日期B.主持人及参加人员姓名、专业技术职务C.患者家庭经济情况D.讨论意见答案：C解析：疑难病例讨论记录主要围绕病例的诊断、治疗等医学问题展开，包括讨论日期、主持人及参加人员信息、讨论意见等。患者家庭经济情况与病例的诊疗讨论无关，不属于记录内容。10.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录D.病历书写过程中出现错字时，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹答案：C解析：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，而不是12小时制，这样可以避免时间记录的混淆。11.下列哪种情况不需要书写病程记录（）A.病情稳定的患者B.病情突然变化的患者C.患者请假外出D.患者出院后随访情况答案：D解析：病程记录是记录患者住院期间的诊疗过程，患者出院后随访情况不属于住院期间的内容，不需要在病程记录中体现。病情稳定的患者、病情突然变化的患者以及患者请假外出等情况都需要在病程记录中有所体现。12.下列关于会诊记录的说法，正确的是（）A.会诊记录应另页书写B.会诊记录不需要会诊医师签名C.会诊申请单不需要注明患者一般情况D.急会诊时，会诊医师可以不书写会诊记录答案：A解析：会诊记录应另页书写，以保证记录的清晰和规范。会诊记录需要会诊医师签名以确认其真实性和责任；会诊申请单必须注明患者一般情况，以便会诊医师了解患者基本信息；急会诊时，会诊医师也需要书写会诊记录。13.下列关于抢救记录的说法，错误的是（）A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录B.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记C.抢救记录不需要详细记录病情变化D.抢救记录应记录抢救时间和抢救措施答案：C解析：抢救记录需要详细记录病情变化，包括患者生命体征的变化、病情的发展等，以便对抢救效果进行评估和后续治疗的参考。同时，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，记录抢救时间和抢救措施等重要信息。14.下列关于出院记录的说法，正确的是（）A.出院记录应在患者出院后24小时内完成B.出院记录不需要记录患者住院期间的诊疗经过C.出院记录不需要记录出院医嘱D.出院记录可以不包括患者入院时情况答案：A解析：出院记录应在患者出院后24小时内完成，它需要记录患者入院时情况、住院期间的诊疗经过、出院时情况以及出院医嘱等内容，以便患者出院后继续治疗和康复。15.下列关于病历保管的说法，错误的是（）A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构可以自行决定病历的保存期限D.患者有权复印或者复制其部分病历资料答案：C解析：医疗机构必须按照国家有关规定保存病历，不能自行决定病历的保存期限。门（急）诊病历原则上由患者负责保管，住院病历由医疗机构负责保管，患者有权复印或者复制其部分病历资料。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括（）A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.文字工整，字迹清晰D.表述准确，语句通顺答案：ABCD解析：病历书写要客观反映患者病情，真实记录诊疗过程，保证内容准确无误。同时要及时记录，确保信息完整，符合规范要求。书写时文字应工整、字迹清晰，表述准确、语句通顺，以便他人阅读和理解。2.现病史的内容包括（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病因与诱因D.病情的发展与演变答案：ABCD解析：现病史详细记录患者当前疾病的发生发展过程，起病情况和患病时间能帮助了解疾病的起始状态；主要症状特点是诊断的重要依据；病因与诱因有助于分析疾病的发生原因；病情的发展与演变则反映了疾病的动态变化。3.下列属于住院病历内容的有（）A.入院记录B.病程记录C.手术同意书D.护理记录答案：ABCD解析：住院病历涵盖了患者住院期间的各种医疗记录，入院记录是患者入院时的基本情况和初步诊断；病程记录反映了患者病情的变化和诊疗过程；手术同意书是手术前患者或家属对手术的知情同意；护理记录则记录了护理人员对患者的护理情况。4.手术同意书的内容包括（）A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者或家属签字答案：ABCD解析：手术同意书是患者或家属在了解手术相关情况后签署的文件，需要包含术前诊断，让患者了解自身病情；手术名称明确手术的具体内容；术中或术后可能出现的并发症和手术风险告知患者手术的潜在危险；患者或家属签字表示对手术相关情况的知晓和同意。5.下列关于病程记录的说法，正确的有（）A.病程记录应及时、准确记录患者病情变化B.上级医师查房记录应包括对病情的分析和诊疗意见C.抢救记录应详细记录抢救时间、措施和病情变化D.病情稳定的患者可以不记录病程记录答案：ABC解析：病程记录的目的是及时、准确地反映患者病情变化，上级医师查房记录要体现对病情的分析和进一步的诊疗指导。抢救记录必须详细记录抢救的关键信息，包括时间、措施和病情变化。即使病情稳定的患者也需要定期记录病程，以观察病情的持续情况。6.下列哪些情况需要进行疑难病例讨论（）A.入院三天未确诊的病例B.治疗效果不佳的病例C.病情复杂的病例D.涉及多学科的病例答案：ABCD解析：入院三天未确诊的病例、治疗效果不佳的病例、病情复杂的病例以及涉及多学科的病例，都可能存在诊断困难或治疗方案难以确定的情况，需要组织相关人员进行疑难病例讨论，以明确诊断和制定更合适的治疗方案。7.下列关于会诊记录的说法，正确的有（）A.会诊申请单应填写患者基本信息、简要病情等B.会诊医师应在会诊申请单上签署会诊意见C.急会诊时，会诊医师应在10分钟内到达会诊地点D.会诊记录应记录会诊时间、会诊医师等信息答案：ABCD解析：会诊申请单要提供患者的基本信息和病情，方便会诊医师了解情况。会诊医师需在申请单上签署会诊意见，表明自己的诊断和建议。急会诊要求会诊医师在10分钟内到达，以尽快解决患者的紧急问题。会诊记录要完整记录会诊的时间、会诊医师等重要信息。8.下列关于死亡病例讨论记录的说法，正确的有（）A.死亡病例讨论应在患者死亡一周内进行B.讨论内容应包括诊断、治疗过程、死亡原因等C.讨论记录应详细记录参加人员的发言内容D.死亡病例讨论记录不需要主持人签名答案：ABC解析：死亡病例讨论一般在患者死亡一周内进行，目的是总结经验教训。讨论内容要围绕诊断、治疗过程和死亡原因等方面展开。记录要详细记录参加人员的发言，以全面反映讨论情况。死亡病例讨论记录需要主持人签名，以确认讨论的真实性和责任。9.下列关于病历复印的说法，正确的有（）A.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志等病历资料B.医疗机构应指定专门机构或人员负责受理复印病历资料的申请C.复印病历资料时，医疗机构可以向患者收取工本费D.复印的病历资料应加盖医疗机构证明印记答案：ABCD解析：患者依法有权复印或复制自己的部分病历资料，医疗机构有义务提供相应服务。为保证复印工作的规范，应指定专门机构或人员负责受理申请。复印时可收取合理的工本费，复印后的病历资料要加盖医疗机构证明印记，以保证其真实性和有效性。10.下列关于病历质量控制的说法，正确的有（）A.医疗机构应建立病历质量管理制度B.病历质量控制应包括环节质量控制和终末质量控制C.病历质量评估结果应与医务人员的绩效考核挂钩D.病历质量控制只需要对出院病历进行检查答案：ABC解析：医疗机构建立病历质量管理制度是保障病历质量的基础。病历质量控制包括环节质量控制，即在病历书写过程中进行监督；终末质量控制，即对出院病历进行综合评估。将病历质量评估结果与医务人员绩效考核挂钩，可以激励医务人员提高病历书写质量。病历质量控制不仅要对出院病历检查，还要对住院期间的病历进行实时监控。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。（）答案：正确解析：蓝黑墨水、碳素墨水书写的病历保存时间长，复写病历资料使用蓝色或黑色油水的圆珠笔可以满足复写需求，且符合病历书写的基本要求。2.入院记录中，个人史应记录患者的社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。（）答案：正确解析：个人史主要记录患者个人的生活经历、职业环境、生活习惯等方面的信息，冶游史对于某些疾病的诊断也有重要意义，所以这些内容都应在个人史中记录。3.手术记录可以由第一助手书写，但必须有手术者签名。（）答案：正确解析：在实际工作中，手术记录可以由第一助手书写，但手术者对手术过程最为了解，需签名确认记录的准确性和责任。4.日常病程记录中，对病情稳定的患者，至少5天记录一次病程记录。（）答案：错误解析：一般患者每周至少记录3次病程记录，对于病情稳定的患者也应按照此要求进行记录，而不是至少5天记录一次。5.上级医师查房记录中，主治医师查房记录应包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（）答案：正确解析：主治医师查房记录要明确查房医师的身份信息，同时对病情进行分析并提出诊疗意见，以指导后续治疗。6.会诊记录中，会诊医师可以不书写会诊意见，只口头告知申请医师即可。（）答案：错误解析：会诊记录要求会诊医师书写书面会诊意见，不能仅口头告知，书面意见便于存档和后续参考。7.抢救记录应在抢救结束后24小时内据实补记。（）答案：错误解析：抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，以保证记录的及时性和准确性。8.死亡记录应重点记录患者病情演变、抢救经过、死亡时间、死亡原因等。（）答案：正确解析：死亡记录的重点就是记录患者从病情发展到最终死亡的整个过程，包括病情演变、抢救措施和死亡的时间、原因等信息。9.病历保存期限，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。（）答案：正确解析：根据相关规定，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，以保证病历资料的可追溯性。10.医疗机构可以拒绝为患者提供病历复印服务。（）答案：错误解析：患者有权复印或复制自己的部分病历资料，医疗机构应依法为患者提供相应服务，不得拒绝。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述现病史的书写内容。现病史是病历书写中的重要部分，其书写内容包括：（1）起病情况与患病的时间：记录疾病开始发作的缓急、具体时间，如突然起病或缓慢起病，以及从发病到就诊的时间间隔。这有助于判断疾病的性质和发展过程。（2）主要症状的特点：详细描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解或加重因素等。例如，对于腹痛症状，要说明是上腹部、下腹部还是全腹部疼痛；是隐痛、胀痛、绞痛还是刺痛；疼痛的程度是轻微、中度还是重度；疼痛是持续性还是间歇性发作等。这些特点对于疾病的诊断具有重要意义。（3）病因与诱因：尽可能了解并记录可能导致疾病发生的原因和诱发因素。病因可以是感染、外伤、中毒、遗传等；诱因可能与饮食、劳累、情绪等因素有关。例如，患者在大量饮酒后出现腹痛，饮酒可能就是诱发因素。（4）病情的发展与演变：记录疾病从起病到就诊期间病情的变化情况，包括症状的加重、减轻或出现新的症状。如肺炎患者最初可能只有咳嗽、发热症状，后来出现呼吸困难，这就是病情的发展与演变。（5）诊疗经过：记录患者在本次就诊前已经接受过的诊断和治疗情况，包括在其他医疗机构做过的检查项目及结果、使用过的药物名称、剂量、疗效等。这有助于医生了解患者之前的治疗情况，避免重复检查和用药，制定更合理的治疗方案。（6）病程中的一般情况：记录患者在患病期间的精神状态、饮食、睡眠、大小便等一般情况，这