【麻醉学4版】第08章　呼吸功能监测和临床应用

作者:李文志郭悦平单位:哈尔滨医科大学附属第二医院第八章

呼吸功能监测和临床应用第一节呼吸功能的一般监测第二节通气功能的监测

第三节氧合功能的监测

第四节小气道功能的监测

第五节呼吸力学监测

第六节超声在肺功能监测中的应用重点难点熟悉了解掌握通气功能的监测；氧合功能的监测呼吸功能的一般监测；呼吸力学监测小气道功能监测；超声在呼吸功能监测中的应用呼吸功能的一般监测第一节1.呼吸运动的监测

2.胸部的听诊与叩诊

（1）听诊：发现病理性呼吸音；鉴别气管插管位置、深度（2）叩诊：实音→胸腔积液、肺实变；鼓音→气胸；浊音→肺炎《麻醉学》（第4版）（1）呼吸模式：正常自主呼吸时两侧胸廓对称，胸腹同步。三凹征见于上呼吸道梗阻；呼气用力见于下呼吸道阻塞。（2）呼吸频率：正常10～16次/分，大于30次/分常表现为明显的呼吸窘迫。频率过慢见于严重缺氧、中枢神经系统病变或阿片类药物过量。《麻醉学》（第4版）吸气三凹征通气功能的监测第二节潮气量（tidalvolume，VT）

是指平静呼吸时，每次吸入或呼出的气体量，正常自主呼吸时潮气量为5～7ml/kg。每分钟通气量（minuteventilation，VE）和肺泡通气量（alveolarventilation，VA）指在静息状态下每分钟吸入或呼出气体的总量，等于潮气量与呼吸频率的乘积。无效腔量/潮气量（VD/VT）

无效腔量是指潮气量中没有参加气体交换的气体量。VD/VT的正常值为0.2～0.3。

（一）常用通气量监测《麻醉学》（第4版）最大通气量（maximumvoluntaryventilation，MVV）指尽力作深快呼吸时，每分钟所能吸入或呼出的最大气量。

通气储量百分比=（最大通气量－每分通气量）/最大通气量×100%5.用力肺活量（forcedvitalcapacity，FVC）和用力呼气量（forcedexpiratoryvolume，FEV）

FVC指最大吸气后，尽快呼气所能呼出的最大气量。FEV是根据FVC计算出单位时间内所呼出的气量及占用力肺活量的百分比。6.最大呼气中段流量（maximalmid-expiratoryflow，MMEF）将用力呼气中段曲线起、止点间分成四等分，计算中间两等分（25%～75%）的平均流量。

《麻醉学》（第4版）《麻醉学》（第4版）肺容量图（FVC）最大呼气中段流量（MMEF）监测指标和方法（1）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：是血液中物理溶解的CO2分子所产生的分压，可采动脉血或由血管内电极连续测定。正常值约为35～45mmHg，是反映肺通气功能的可靠指标。（2）经皮二氧化碳分压（PtcCO2）

：增加局部皮肤温度可使其毛细血管的血流量和气体经皮肤角质层弥散的速率升高，以电极测定皮肤表面的CO2分压即为PtcCO2。PtcCO2一般较PaCO2高5～20mmHg。（3）呼气末二氧化碳分压（end-tidalPCO2，PETCO2）和CO2波形图（capnography）：PETCO2可无创测定，反映PaCO2。一般较PaCO2低3～5mmHg。CO2波形图的基线高度、形态、频率代表不同意义。（二）二氧化碳的监测《麻醉学》（第4版）2.二氧化碳监测的临床应用（1）PaCO2

＞45mmHg见于：①CO2生成增加，如高热、寒颤、输入碳酸氢钠等。②自主呼吸或机械通气时肺泡通气量不足。③气腹导致呼吸受限和CO2吸收入血。PaCO2﹤35mmHg常见于：过度通气或低体温、机体代谢率降低。

（2）CO2波形图：波幅增高常见于通气不足、静脉注射碳酸氢钠或松解肢体止血带；基线抬高提示有CO2重复吸入。麻醉中PETCO2高达正常的3～4倍提示恶性高热。波幅降低甚至为零见于：气管导管扭折、呼吸环路断开、循环血容量快速减少、肺栓塞及心搏骤停等。

《麻醉学》（第4版）氧合功能的监测第三节呼吸气中氧浓度吸入气氧浓度（FiO2）和呼出气中氧浓度（FeO2），根据FiO2和FeO2的差值可计算氧耗量。动脉血氧分压（PaO2）指物理溶解在动脉血浆内的氧所产生的张力，是影响氧与血红蛋白结合最重要因素，也是判断低氧血症（hypoxemia）的唯一指标。PaO2的正常值为80～100mmHg。

氧合指数（PaO2/FiO2）为PaO2与吸入氧浓度的比值，正常值应大于300mmHg。ARDS诊断的“柏林标准”。一、氧交换功能《麻醉学》（第4版）4.动脉血氧含量（CaO2）为100ml血液中实际携带的氧量，包括血液中物理溶解的氧和与血红蛋白结合的氧量。正常值为19ml/100ml血液。5.氧摄取率（oxygenextractionration，O2ER）是指在毛细血管处组织细胞从动脉血中摄取氧的百分比，正常值为22%～32%。

6.脉搏血氧饱和度（pulseoxygensaturation，SpO2）是用脉搏血氧饱和度仪经皮测得的动脉血氧饱和度值。正常SpO2﹥94%。影响测量准确性的因素有：①当低温（﹤35℃）、低血压（﹤50mmHg）或应用血管收缩药物使脉搏减弱时；②当血液中存在亚甲蓝、高铁血红蛋白、碳氧血红蛋白时；③测定部位、外部光源。《麻醉学》（第4版）7.混合静脉血氧饱和度（mixedvenoussaturationofoxygen，SvO2）是指肺动脉血氧饱和度。监测SvO2的主要意义是：①连续反映心排出量的变化；②反映全身氧供和氧耗之间的平衡；③确定输血指征：SvO2﹤50%。中心静脉血氧饱和度（centralvenoussaturationofoxygen，ScvO2）是指上腔静脉血或右心房血的SO2，ScvO2与SvO2具有很好的相关性。

8.肺泡气-动脉血氧分压差[P（A-a）O2]

是衡量肺弥散功能及肺内分流量的重要参数，对判断低氧血症的原因很有帮助。9.P50

当SaO2为50%时的PaO2称为P50，是反映血红蛋白与O2亲和力的指标，正常值为26.5mmHg。氧解离曲线的影响因素包括pH、PaCO2、温度和2，3-DPG浓度。

《麻醉学》（第4版）概念QS/QT指每分钟未经氧合即直接进入左心的血流量占心排出量的比率。包括解剖分流和病理性分流。解剖分流一般不超过3%～5%

，QS/QT大于10%时说明有病理性分流。QS/QT大于30%即使吸入高浓度氧也难以改善低氧血症，需要进行呼吸支持治疗。

计算方法：QS/QT=（CcO2－CaO2）/（CcO2－CvO2）CcO2=1.38×Hb×SaO2+0.0031×PaO2二、肺内分流率（QS/QT）

《麻醉学》（第4版）氧供（oxygendelivery，ḊO2）是机体通过循环系统在单位时间内向组织提供的氧量。ḊO2=CI×CaO2。决定氧供的因素有：循环因素、呼吸因素和血液因素。2.氧耗（oxygenconsumption，VO2）是指单位时间全身组织消耗氧的总量，取决于机体的功能代谢状态。VO2的测定方法：①反向Fick法，VO2=CI×（CaO2

－CvO2）。②直接法：直接测定单位时间内吸入气中的氧含量与呼出气中的氧含量之差即为氧耗，可以表示为：VO2=（FiO2×Vi）－（FeO2×Ve）。

三、氧供和氧耗

《麻醉学》（第4版）小气道功能的监测第四节闭合气量（closingvolume，CV）

闭合气量是指一次呼气过程中，肺低垂部位小气道开始闭合时所能继续呼出的气量。闭合容量（closingcapacity，CC）是指小气道开始闭合时肺内存留的气量，即闭合气量与残气量之和。

最大呼气流量–容积曲线（MEFV）MEFV曲线是指在最大用力呼气过程中，描记流速和容量变化而形成的一条曲线

。动态肺顺应性的频率依赖性（FDC）动态顺应性随呼吸频率增加而明显降低的现象称为FDC，是检测早期小气道功能异常的最敏感指标。

（一）监测指标和方法《麻醉学》（第4版）1.CV/VC

增高可由小气道阻塞或肺弹性回缩力下降而引起，常见于各种原因所致的慢性阻塞性肺病。

2.MEFV曲线主要用于检查小气道阻塞疾病。主要指标为50%肺活量最大呼气流量及25%肺活量最大呼气流量。如实测值/预计值﹤80%时即提示有小气道功能障碍。

3.FDC

小气道病变时，快速呼吸（频率﹥60次/分）引起小气道闭合、肺泡充气量减少，导致动态肺顺应性下降。动态顺应性与静态顺应性之比小于0.8。是检测早期小气道功能异常的最敏感指标。

（二）小气道功能监测的临床应用《麻醉学》（第4版）呼吸力学监测第五节气道压力（1）吸气峰压（peakpressure，Ppk）指呼吸周期中气道内达到的最高压力。在胸肺顺应性正常的病人应低于20cmH2O。（2）平台压（plateaupressure，Pplat）为吸气末到呼气开始前气道内压力，平台压能真正反映肺泡内的最大压力

。（3）呼气末压（end-expiratorypressure）为呼气末至吸气开始前肺内平均压力值，自主呼吸情况下应为零。气道阻力（airwayresistance，Raw）

Raw是指气体流经呼吸道时由气体分子间和气体分子与气道壁之间产生的摩擦力，麻醉状态下机械通气时Raw增加。

（一）监测指标和方法《麻醉学》（第4版）肺顺应性（lungcompliance，CL）是指单位跨肺压改变时所引起的肺容量的变化。

在机械通气的病人，顺应性可通过监测气道压力和潮气量按下式计算：

Cst＝VT/（Ppk－PEEP）Cdyn＝VT/（Pplat－PEEP）压力-容量环（P-V环）也称顺应性环，反应呼吸过程中气道压力和肺容量变化。流速-容量环（F-V环）

显示呼吸时流量和容量的动态关系曲线环。呼吸功（workofbreathing，WOB）指呼吸机维持通气量所做的功。《麻醉学》（第4版）气道压力（1）

为实施肺保护通气策略，及时、合理调节通气机工作参数提供依据

（2）

根据气道压力变化趋势判断病情进展和治疗效果（3）

有助于及时发现呼吸回路连接脱落、气管导管打折、分泌物阻塞等异常情况气道阻力阻力增加提示气流速度、形式、管径变化，应清理呼吸道分泌物、更换气管导管、应用支气管扩张药等。肺顺应性（1）

评价肺组织的弹性

（2）

检测小气道疾病

（3）

指导机械通气模式的调整和PEEP的应用

（二）呼吸力学监测的临床应用《麻醉学》（第4版）4.P-V环（1）

可以根据P-V环的形状对某些疾病状态做出判断

（2）

低位拐点对选择最佳PEEP有重要意义

（3）

利用P-V环计算呼吸功

5.F-V环（1）

监测呼吸道回路是否有漏气；波形出现锯齿状提示有分泌物

（2）

判断支气管扩张药的治疗效果；监测内源性PEEP

6.WOB（1）

选择和评价呼吸机工作模式和参数

（2）

指导撤离呼吸机

（3）

定量判断呼吸困难

（4）

动态观察WOB，寻找其增加原因《麻醉学》（第4版）超声在肺功能监测中的应用第六节1.正常肺组织的超声征象

2.常见异常肺组织超声征象

（1）B线（2）四边形征（3）碎片征和组织样征（4）肺搏动征（5）支气管充气征

《麻醉学》（第4版）（1）胸膜线和肺滑动征（2）蝙蝠征（3）A线《麻醉学》（第4版）胸膜线A线肋骨正常肺组织超声征象肺水肿的超声征象-多条B线B线3.肺部超声检查的应用价值

《麻醉学》（第4版）（1）对气胸、肺水肿、肺梗死、肺炎、胸腔积液等疾病的诊断方面具有较高的敏感性和特异性（2）心源性肺水肿和非心源性肺水肿的鉴别诊断（3）早期诊断ARDS病人（4）评估机械通气时肺复张效果，指导PEEP的应用第一节呼吸功能的一般监测

1.呼吸运动的监测

2.胸部的听诊与叩诊第二节通气功能的监测（一）常用通气量监测

1.潮气量

2.VE和VA

3.VD和VT第八章呼吸功能监测和临床应用

4.MVV

5.FVC和FEV

6.MMEF（二）二氧化碳的监测