《病历书写规范》全流程解析

《病历书写规范》全流程解析病历书写是医疗工作的重要组成部分，它不仅记录了患者疾病的发生、发展、诊断和治疗过程，也是医疗质量和医疗安全的重要体现，更是处理医疗纠纷时的重要法律依据。以下将对病历书写规范的全流程进行详细解析。住院病历书写流程及规范入院前准备在患者入院前，医院应确保病历书写的基本环境和条件。包括准备好标准格式的病历纸，配备必要的书写工具，同时对医护人员进行病历书写规范的培训，使其熟悉病历书写的各项要求。入院记录书写一般项目：患者入院后，首先要准确填写一般项目，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。这些信息应与患者实际情况一致，确保准确无误。例如，年龄要精确到具体岁数，入院时间要精确到分钟。主诉：主诉是患者就诊的主要原因和持续时间。应简明扼要，一般不超过20个字，能准确概括患者的主要痛苦或不适。如“反复上腹痛3年，加重1周”。避免使用诊断术语，除非是某些特定情况，如“发现血糖升高2年”。现病史：这是入院记录的核心部分，要详细描述患者从起病到就诊时疾病的发生、发展和诊疗经过。包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过以及病程中的一般情况等。例如，对于腹痛患者，要描述腹痛的部位、性质（如隐痛、绞痛、胀痛等）、程度、发作频率、缓解因素等。在记录诊治经过时，要详细记录在外院的检查结果、诊断和治疗用药情况。既往史：记录患者过去的健康状况和曾经患过的疾病。包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。对于有过敏史的患者，要明确记录过敏的药物或食物名称。个人史：包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。例如，询问患者的吸烟、饮酒情况，要记录吸烟的年数、每天吸烟的支数，饮酒的种类和量等。家族史：询问患者家族中是否有类似疾病的发生，以及家族成员的健康状况。对于遗传性疾病，要详细记录家族中患病成员的情况。体格检查记录生命体征：准确记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。测量方法要规范，体温一般采用腋下测量，测量时间不少于5分钟；血压测量要在患者安静状态下进行，测量部位一般为右上臂。一般情况：包括发育、营养、神志、面容、体位、步态等。描述要客观准确，如“发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位”。头颈部：依次检查头颅、眼、耳、鼻、口、颈部等部位。例如，检查眼部时要记录视力、眼睑、结膜、巩膜、瞳孔等情况；检查颈部时要注意甲状腺的大小、质地、有无结节等。胸部：包括胸廓、肺部、心脏等检查。肺部检查要描述呼吸运动、呼吸音、有无啰音等；心脏检查要记录心尖搏动的位置、心率、心律、心音、有无杂音等。腹部：检查腹部的外形、有无压痛、反跳痛、肝脾大小、肠鸣音等情况。对于肝脾触诊，要记录触及的大小、质地、表面情况等。脊柱四肢：检查脊柱的生理弯曲、有无畸形、压痛等；四肢关节的活动度、有无肿胀、畸形等。神经系统：进行神经反射检查，如膝反射、跟腱反射等，记录检查结果。辅助检查记录实验室检查：记录患者入院前或入院后进行的各项实验室检查结果，如血常规、尿常规、生化检查、凝血功能检查等。要注明检查的时间和检查机构，对于异常结果要进行重点标注。影像学检查：包括X线、CT、MRI、超声等检查结果。描述检查结果时要准确，如“胸部X线示两肺纹理增粗”。初步诊断初步诊断应根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行综合判断。诊断要明确、规范，按照主次顺序排列。对于一时难以明确诊断的患者，可列出可能的诊断，并注明“待查”。例如，“1.冠心病不稳定型心绞痛；2.高血压病3级极高危组”。病程记录首次病程记录：患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点要提炼患者的主要症状、体征和检查结果；拟诊讨论要详细阐述诊断的依据和与其他疾病的鉴别要点；诊疗计划要明确提出下一步的检查、治疗措施。日常病程记录：根据患者的病情变化及时记录。一般患者至少23天记录一次；病情稳定的慢性病患者至少3天记录一次；病情危重的患者要随时记录。记录内容包括患者的病情变化、治疗反应、辅助检查结果的分析、调整治疗方案的理由等。例如，患者体温升高，要分析可能的原因，如是否存在感染等，并记录相应的处理措施。上级医师查房记录：上级医师查房后要及时记录查房意见。内容包括上级医师对病情的分析、诊断的修正或补充、治疗方案的调整等。上级医师的查房意见对下级医师的诊疗工作具有重要的指导作用。疑难病例讨论记录：对于诊断不明确或治疗效果不佳的疑难病例，应组织相关专家进行讨论。记录讨论的时间、地点、参加人员、病例汇报、讨论意见等。讨论意见要详细记录各位专家的观点和建议。交（接）班记录：值班医师在交班前要书写交班记录，接班医师接班后要书写接班记录。内容包括患者的基本情况、目前病情、诊疗经过、交班或接班时的注意事项等。转科记录：患者转科时，转出科室要书写转出记录，转入科室要书写转入记录。转出记录要简要总结患者在本科室的诊疗情况，转入记录要重点记录转入后的诊疗计划。阶段小结：患者住院时间较长时，应每月进行一次阶段小结。内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、诊断、诊疗经过、目前病情、下一步诊疗计划等。出院记录患者出院时要及时书写出院记录。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。出院医嘱要详细明确，包括休息时间、饮食注意事项、用药方法、复诊时间等。例如，“出院后休息2周，低盐低脂饮食，继续服用阿司匹林肠溶片100mg每日一次，辛伐他汀片20mg每晚一次，1个月后复诊”。门诊病历书写流程及规范初诊病历一般项目：填写患者姓名、性别、年龄、就诊日期等基本信息。主诉：同住院病历的主诉要求，简洁明了地记录患者就诊的主要原因。现病史：简要描述患者目前疾病的发生、发展情况，重点记录主要症状的特点。既往史：记录患者既往的重要疾病史。体格检查：记录重点检查部位的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。例如，对于头痛患者，要检查血压、神经系统等情况。辅助检查：记录已经进行的相关检查结果，如实验室检查、影像学检查等。初步诊断：根据患者的症状、体征和检查结果做出初步诊断。处理意见：包括治疗方案（如用药名称、剂量、用法等）、进一步检查建议、复诊时间等。复诊病历记录上次就诊后的病情变化：如症状是否缓解、有无新的症状出现等。体格检查：复查相关部位，记录体征的变化。辅助检查结果分析：对复诊时的检查结果进行分析，判断病情的发展情况。诊断修正或确认：根据病情变化和检查结果，对诊断进行修正或确认。调整治疗方案：根据病情调整治疗药物的种类、剂量或用法等，并记录调整的理由。病历书写的质量控制自我检查医护人员在书写病历后，要首先进行自我检查。检查内容包括病历的完整性、准确性、逻辑性等。例如，检查各项记录是否有遗漏，数据是否准确，病情描述是否符合逻辑等。发现问题及时进行修改和补充。科室质控科室要建立病历质量控制小组，定期对本科室的病历进行检查。检查内容除了上述自我检查的内容外，还要检查病历书写是否符合本科室的诊疗规范。对于存在问题的病历，要及时反馈给书写人员，并督促其进行整改。医院质控医院要设立专门的病历质量管理部门，定期对全院的病历进行抽查。检查病历的整体质量，包括病历的书写规范、诊疗