《颅脑损伤治疗指南》

《颅脑损伤治疗指南》颅脑损伤治疗需遵循分级评估、分期干预原则，针对原发性损伤与继发性损伤采取差异化策略，重点在于控制颅内压（ICP）、维持脑灌注压（CPP）、预防并发症及促进神经功能恢复。一、急性期处理（伤后2472小时）（一）现场急救与转运保持气道通畅为首要任务，存在呕吐或意识障碍者需立即清除口腔分泌物，必要时行气管插管或气管切开（GCS≤8分）。控制活动性出血，头皮裂伤需加压包扎，开放性颅脑损伤避免直接按压脑组织或还纳外溢的脑内容物，可用无菌敷料覆盖保护。转运过程中维持头高位（1530°），避免颈部过屈或旋转，监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度），维持收缩压≥90mmHg（儿童≥年龄×2+70mmHg），血氧饱和度≥95%。（二）急诊评估与影像学检查入院后立即行GCS评分（15分为正常，3分为极差），瞳孔对光反射、肢体活动度评估。首选头颅CT平扫（扫描时间≤30分钟），重点观察血肿位置（硬膜外、硬膜下、脑内）、体积（硬膜外血肿量=厚度×最大层面长度×层面数×0.5）、中线移位（≥5mm提示严重占位）、脑挫裂伤范围（额颞叶多见）及是否存在脑疝（如基底池消失、钩回疝）。病情不稳定或CT阴性但高度怀疑轴索损伤时，行头颅MRI（DWI序列对微小损伤敏感）。（三）重症监护管理1.颅内压监测：GCS≤8分且CT异常（血肿、挫裂伤、水肿、脑疝），或CT正常但存在2个以上高危因素（年龄>40岁、收缩压<90mmHg、单侧/双侧运动性癫痫）者，需置入ICP监测探头（脑实质内或脑室）。目标ICP≤20mmHg，CPP=平均动脉压（MAP）ICP≥60mmHg（儿童≥50mmHg）。2.血压管理：MAP维持在70100mmHg（避免过度升高加重脑水肿），当ICP>20mmHg时，优先通过提升MAP（去甲肾上腺素0.050.3μg/kg/min）维持CPP≥60mmHg，而非单纯降低血压。3.呼吸管理：机械通气患者维持PaCO₂3540mmHg（过度通气仅用于急性脑疝时短期降ICP，PaCO₂<30mmHg可能诱发脑缺血），PaO₂≥100mmHg。4.体温控制：目标体温3637℃，高热（>38.5℃）需物理降温（冰毯、冰帽）或药物降温（对乙酰氨基酚15mg/kg），亚低温治疗（3235℃）仅推荐用于难治性颅内高压（ICP>20mmHg持续≥1小时），维持2472小时后以0.5℃/h速度复温。5.液体与电解质：晶体液首选等渗生理盐水（避免低渗液加重脑水肿），每日入量控制在15002000ml（儿童6080ml/kg），维持血钠140150mmol/L（高钠血症需<155mmol/L），血渗透压290310mOsm/L。二、特异性损伤治疗（一）出血性损伤1.硬膜外血肿（EDH）：血肿量<30ml、GCS≥13分、中线移位<5mm且无进行性意识恶化者可保守观察（每2小时复查神经体征，6小时复查CT）；手术指征为血肿量>30ml、中线移位≥5mm、GCS≤8分或进行性意识下降，术式选择骨瓣开颅血肿清除（骨窗需覆盖血肿范围），合并脑疝者需去骨瓣减压（骨窗直径≥125px）。2.急性硬膜下血肿（ASDH）：厚度>10mm或中线移位≥5mm者需紧急手术（伤后4小时内完成），GCS≤8分且CT显示血肿占位效应者即使厚度<10mm也应手术；慢性硬膜下血肿（CSDH）首选钻孔引流术（置管引流4872小时，术后头低脚高位30°），复发或分隔型可行骨瓣开颅清除。3.脑内血肿（ICH）：幕上血肿量>30ml（颞叶>20ml）、中线移位≥5mm或GCS≤8分需手术，可选择小骨窗开颅（骨窗3100px）或神经导航下微创穿刺（血肿液化后注入尿激酶2万U/次，q12h）。（二）非出血性损伤1.脑挫裂伤：挫裂伤灶周围水肿明显（占位效应导致中线移位）或合并脑肿胀（CT示脑沟消失、脑室受压）时，予20%甘露醇0.251g/kg（q46h，监测渗透压间隙<10）或3%高渗盐水3ml/kg（15分钟内静滴，维持血钠145155mmol/L）降颅压；难治性颅内高压（甘露醇无效）可考虑去骨瓣减压术（骨窗范围需超过挫裂伤边缘25px以上）。2.弥漫性轴索损伤（DAI）：无明确手术指征，重点为控制脑水肿（高渗治疗）、维持CPP及早期神经营养（神经节苷脂40mg/d或鼠神经生长因子18μg/d，疗程24周）。三、继发性损伤预防与并发症管理（一）癫痫预防伤后7天内予苯妥英钠（负荷量18mg/kg，维持量5mg/kg/d，血药浓度1020μg/ml）或左乙拉西坦（10003000mg/d）预防早期癫痫（伤后7天内），晚期癫痫（伤后7天以上）仅在明确癫痫发作时长期用药（至少2年）。（二）深静脉血栓（DVT）GCS≤8分或下肢活动障碍者，伤后24小时无活动性出血时予低分子肝素4000IUqd（肾功能不全者减量），联合间歇性气压泵治疗。（三）脑脊液漏鼻漏或耳漏者取头高位（30°），避免用力咳嗽、擤鼻，禁止腰穿或鼻腔填塞，多数可在710天自愈；持续4周未愈或合并颅内感染（发热、脑脊液白细胞>500×10⁶/L）需手术修补（经鼻内镜或开颅硬膜修补）。（四）颅内感染开放性损伤或脑脊液漏者予广谱抗生素（头孢曲松2gq12h），怀疑耐药菌时加用万古霉素（15mg/kgq12h，谷浓度1520μg/ml），疗程至体温正常、脑脊液白细胞<50×10⁶/L且培养阴性后7天。四、康复与神经功能重建（一）早期康复（伤后14周）生命体征稳定（ICP≤20mmHg，血压≤160/90mmHg）后即开始，包括：①体位管理（良肢位摆放，预防关节挛缩）；②被动运动（每日23次，每个关节活动1015次）；③感觉刺激（听觉、视觉、触觉交替刺激）；④吞咽功能训练（冰刺激咽后壁，糊状食物经口进食）。（二）中后期康复（伤后4周6个月）1.运动功能：减重步态训练（借助减重装置练习步行）、平衡训练（坐站转换、单腿站立）、手功能训练（抓握球、捡豆子）；2.认知功能：计算机辅助认知训练（记忆、注意力、执行功能）、现实定向训练（日期、地点识别）；3.言语功能：失语症患者行Schuell刺激法（高频、强刺激语言输入），构音障碍者练习唇舌运动（吹哨、鼓腮）；4.高压氧治疗：病情稳定后（伤后24周）开始，2.02.5ATA，每日1次，10次为