【规范性文件】关于进一步加强医疗质量安全管理工作的通知

【规范性文件】关于进一步加强医疗质量安全管理工作的通知为深入贯彻落实党中央、国务院关于卫生健康工作的决策部署，进一步强化医疗质量安全底线意识，切实维护人民群众健康权益，现就加强医疗质量安全管理工作有关事项通知如下：一、充分认识当前医疗质量安全形势近年来，各级各类医疗机构持续加强质量安全管理，医疗服务规范化水平逐步提升，但部分机构仍存在核心制度执行不到位、重点环节风险防控薄弱、人员能力与岗位需求不匹配等问题，个别机构因管理松懈引发医疗纠纷甚至安全事件，暴露出质量安全主体责任落实不到位、长效机制不健全等短板。各地要深刻认识医疗质量安全是医疗卫生事业的生命线，是深化医改、提升服务能力的重要基础，必须以“零容忍”态度守牢安全底线，以更严格的标准、更务实的举措全面提升医疗质量安全管理水平。二、全面强化医疗质量安全核心制度落实严格执行《医疗质量安全核心制度要点》，确保首诊负责、三级查房、会诊、病例讨论、手术安全核查、危急值报告、分级护理、病历管理、值班和交接班等18项核心制度覆盖诊疗全流程。医疗机构主要负责人要牵头制定核心制度落实细则，明确各环节责任主体、操作流程和考核标准；医务部门要依托信息化系统对制度执行情况进行动态监测，重点核查三级查房记录完整性、手术安全核查覆盖率、危急值处置闭环率等关键指标，每月形成分析报告并在院内公示。建立核心制度培训长效机制，分层分类开展全员培训，新入职医务人员岗前培训中核心制度内容占比不低于30%，在岗人员每年至少参加2次专题培训并通过考核；对连续2次考核不合格或制度执行存在重大缺陷的人员，暂停其独立执业资格并限期整改。三、聚焦重点领域和关键环节风险防控（一）严格手术安全管理。落实手术分级管理制度，严禁超范围开展手术；手术科室须对三级及以上手术、高风险手术进行术前多学科讨论，讨论记录需经主刀医师审核签字；建立“手术安全核查表”电子化存档制度，核查内容须涵盖患者身份、手术部位、麻醉方式、器械清点等12项关键信息，未完成核查的不得开始手术；术后24小时内由主刀医师或上级医师完成手术效果评估，评估结果与病历同步归档。（二）规范危急值管理。医疗机构要制定本机构危急值项目清单及临界值标准，明确检验、检查科室与临床科室的传递流程；危急值报告实行“双人双确认”，检验/检查人员发现危急值后须在10分钟内电话通知经治医师，同时通过信息系统推送提示，经治医师接收后须在30分钟内反馈处置措施，相关记录需全程留痕；医务部门每月抽查危急值处置案例，对延迟报告、处置不及时等问题纳入科室和个人绩效考核。（三）强化患者身份识别。严格执行“双核对”制度，在门诊、住院、检查、手术等关键环节，使用至少两种身份标识（如姓名+身份证号、姓名+住院号）核对患者信息；急诊、无名氏患者须佩戴唯一标识腕带，标识内容包括姓名（或“无名氏+编号”）、性别、就诊时间等，相关信息在多部门流转时同步更新；对意识障碍、语言沟通障碍患者，需额外核对陪诊人员信息并记录。（四）加强高风险药品管理。建立高风险药品目录（包括但不限于麻醉药品、精神药品、高浓度电解质、化疗药物等），实行“专柜存放、双人双锁、专账记录”管理；药房发放高风险药品时须标注警示标识，护士执行给药前须双人核对药品名称、剂量、用法及患者信息，静脉用药需在输液袋（瓶）上加贴专用标签；医疗机构要引入智能药柜、处方审核系统等信息化工具，对高风险药品超剂量、超适应症使用自动预警，每月分析预警数据并反馈至临床科室。（五）深化医院感染防控。严格落实《医院感染管理办法》，重点加强ICU、手术室、急诊科、血液透析室等高危科室的感染监测，每月对空气、物体表面、医务人员手等进行微生物采样检测，检测不合格的立即整改并追溯原因；强化手卫生管理，在诊疗区域规范设置非接触式洗手设施，定期开展手卫生依从性和正确性考核，医务人员手卫生知晓率须达100%、依从率不低于95%；规范使用消毒灭菌设备，对复用医疗器械实行集中清洗消毒，消毒效果监测记录保存不少于3年；发生医院感染暴发事件时，须在2小时内向属地卫生健康行政部门报告，并启动应急处置预案。四、提升质量管理工具应用效能推广应用PDCA（计划执行检查处理）循环、根因分析（RCA）等科学管理工具，针对医疗质量安全事件、患者投诉等问题开展系统性分析，制定改进措施并跟踪评价效果；二级及以上医院要将DRG/DIP（疾病诊断相关分组/病种分值）管理与质量控制相结合，建立病例组合指数（CMI）、低风险组死亡率等指标动态监测机制，避免因追求效率忽视医疗质量；落实单病种质量控制要求，二级以上医院须按国家卫健委发布的单病种质量控制指标，对至少10个重点病种（如急性心肌梗死、肺炎、剖宫产等）进行月度分析，分析结果与临床路径优化、绩效考核挂钩。五、强化人员能力建设与责任落实（一）实施分层分类培训。针对医师、护士、药师、检验检查人员等不同岗位，制定差异化培训方案：医师重点加强临床思维、危急重症救治能力培训，护士强化基础护理、急救技能和人文沟通培训，药师聚焦合理用药指导和药品不良反应监测，检验检查人员侧重设备操作规范和结果判读能力提升。建立“理论学习+技能实操+案例分析”培训模式，培训学时纳入继续医学教育学分管理，其中临床一线人员每年参加实操培训不少于40学时。（二）严格岗位胜任力考核。医疗机构要制定各岗位胜任力标准，每年组织全员考核，考核内容包括基础理论、操作技能、质量安全意识等；对新入职人员实行“导师制”带教，带教期不少于3个月，带教效果与导师绩效考核挂钩；对转岗、晋升人员，须通过岗位胜任力考核后方可上岗或晋级，考核不合格者调整岗位并重新培训。六、完善监测评价与督导机制（一）构建质量安全指标体系。省级卫生健康行政部门要结合实际制定医疗质量安全核心指标，涵盖门诊急诊服务、住院诊疗、手术安全、患者安全、医院感染等领域，指标数据通过医疗机构信息系统实时采集，确保真实、可追溯。（二）强化信息化监测预警。二级以上医院须接入省级医疗质量安全监管平台，实时上传门急诊量、手术例数、平均住院日、患者满意度等关键数据；平台对异常指标（如某科室30天再住院率同比上升20%、I类切口手术部位感染率超过标准值）自动预警，卫生健康行政部门根据预警信息开展针对性督导。（三）严格督导检查与结果应用。各级卫生健康行政部门要将医疗质量安全纳入日常监管重点，通过“双随机一公开”、飞行检查、专项督查等方式，每年对辖区内医疗机构全覆盖检查不少于1次；检查结果与医疗机构校验、等级评审、绩效评价、医保支付等直接挂钩，对存在重大质量安全隐患、瞒报漏报安全事件的机构，依法依规给予约谈、通报批评、暂停相关诊疗科目、降低等级直至吊销《医疗机构执业许可证》等处理；对因管理失职导致严重后果的相关责任人，依法追究责任。各级各类医疗