NCCN临床实践指南：前列腺癌（2026.v4）课件

NCCN临床实践指南：前列腺癌（2026.v4）前列腺癌诊疗的权威指南目录第一章第二章第三章疾病概述分期系统风险评估目录第四章第五章第六章治疗策略随访管理更新要点疾病概述1.年龄是前列腺癌最重要的风险因素:70岁及以上男性的发病率高达每10万人1000例，是40岁以下男性的1000倍，凸显年龄与发病率的强相关性。60岁后发病率急剧上升:60-69岁年龄段发病率（400例/10万人）较40-59岁（30例/10万人）增长约12.3倍，提示该年龄段为筛查关键窗口期。全球老龄化加剧疾病负担:约60%病例集中在65岁以上人群（据文本数据），结合发病率阶梯式增长特征，预示随人口老龄化，前列腺癌公共卫生压力将持续增大。筛查技术影响早期发现率:发达国家高发病率（如美国100-120例/10万人）与诊断手段完善直接相关，印证早期筛查对疾病管理的重要性。流行病学特征占临床病例90%以上，典型表现为腺体结构紊乱伴基底细胞缺失，Gleason评分系统为其分级金标准。腺泡腺癌罕见亚型（1-3%），形态学类似子宫内膜癌，具有更强的侵袭性和更高的Gleason评分倾向。导管腺癌包括小细胞癌等高度恶性亚型，常表现为PSA不升高而快速进展，对传统内分泌治疗反应差。神经内分泌癌需与原发灶鉴别，尿路上皮癌转移至前列腺者常保留原发肿瘤免疫组化特征（如GATA3阳性）。继发性肿瘤病理分型标准关键生物学标志物血清前列腺特异性抗原水平及其倍增时间对疾病分期、疗效评估和预后预测具有核心价值，需结合游离/总PSA比值解读。PSA动态变化雄激素受体表达状态及剪切变异体（如AR-V7）检测可预测内分泌治疗耐药，指导后续靶向治疗方案选择。AR信号通路BRCA1/2、ATM等同源重组修复基因胚系/体系突变检测是PARP抑制剂应用的前提条件，约占mCRPC患者的20-30%。DNA修复基因分期系统2.T2期新增T2d亚型（MRI确认肿瘤侵犯前列腺尖部但未突破包膜），T3a期明确需影像学显示包膜外侵犯≥3mmT分期细化通过PSMA-PET检测到的≤5mm转移灶列为M1oligo（寡转移），需单独制定局部治疗策略微转移定义N1期细分N1a（1-2枚淋巴结转移）和N1b（≥3枚淋巴结转移），影响根治性手术决策N分期升级新增M1c1（孤立内脏转移）和M1c2（多脏器转移），对应不同系统治疗方案M1c扩展TNM分期更新影像学评估标准多参数MRI优先：PI-RADSv3.0评分≥4分作为T3分期强制依据，需报告肿瘤与神经血管束/精囊的距离PSMA-PET/CT替代骨扫描：对Gleason≥8分或PSA>20ng/ml患者，PSMA-PET成为M分期首选（敏感度92%）淋巴结评估标准：短径≥8mm或环形强化视为N1，需联合DWI序列确认危险分层工具极高危组新增标准包含T3b（精囊侵犯）+Gleason9-10+PSA>50ng/ml三项中任意两项分子标志物整合Decipher基因组分类器≥0.6或PTEN缺失者自动升级危险层级动态风险模型治疗后PSA倍增时间<9个月或ALP持续升高需重新评估分期骨转移负荷量化采用CHAARTED标准（≥4处骨灶或1处脊柱/骨盆外转移）区分高/低负荷M1b风险评估3.胚系检测标准：符合遗传性前列腺癌检测标准（如家族史、早发、特定种族背景）或肿瘤检测发现可能致病变异（P/LPvariant）的个体需进行BRCA1/2等基因检测，以指导治疗决策（如PARP抑制剂使用）。肿瘤基因组检测：对于转移性或高风险局限性前列腺癌，推荐进行体细胞突变检测（如TP53、PTEN、CDK12等），以评估预后和靶向治疗可能性。多基因panel应用：既往有限检测阴性但临床高度怀疑遗传倾向者，应考虑扩展检测（如ATM、PALB2、错配修复基因等），尤其针对去势抵抗性前列腺癌患者。分子检测指征需收集三代家族史（包括乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌等），符合NCCN遗传/家族高风险标准（如≥2例近亲前列腺癌、早发≤55岁）者推荐遗传咨询。家族史评估BRCA2携带者终生前列腺癌风险达20%-40%，需从40岁开始筛查；PALB2携带者新增为高风险人群，建议PSA基线检测。基因特异性风险德系犹太裔无其他危险因素者可考虑BRCA1/2检测，非裔美国人应更早启动筛查（45岁起）。种族差异管理阳性结果需制定个体化监测方案（如MRI联合PSA），阴性结果但家族史显著者仍按高风险人群管理。检测后管理遗传风险评估共病影响分析使用ADT前需全面评估心血管疾病（CVD）风险，合并糖尿病/高血压者优先选择间歇性ADT或联合心血管保护措施。心血管风险评估ARPI（如阿比特龙）与CYP17抑制剂联用时需监测肝功能，避免与强效CYP3A4诱导剂联用。药物相互作用预期寿命≤5年的高龄患者，根据共病严重程度调整治疗强度（如低危者观察，高危者短程放疗±ADT）。老年综合评估治疗策略4.极低危与低危患者主动监测适用于预期寿命大于10年的极低危和低危局限性前列腺癌患者，这类患者通常具有Gleason评分≤6、PSA水平<10ng/mL且临床分期≤T2a的特征。特定中危患者部分经过严格筛选的中危患者（如Gleason3+4=7且肿瘤体积较小）在充分评估后可考虑主动监测，但需密切随访监测PSA变化和定期重复活检。高龄或合并症患者对于预期寿命较短（<10年）或合并严重基础疾病的高龄患者，主动监测可避免过度治疗带来的风险，优先考虑生活质量而非根治性治疗。主动监测适应证根治性前列腺切除术：适用于预期寿命≥10年且健康状况良好的局限性前列腺癌患者，尤其是中高危患者。手术方式包括开放、腹腔镜及机器人辅助，需结合患者具体情况选择。根治性放疗：包括外照射放疗（EBRT）和近距离放疗（brachytherapy）。EBRT推荐用于中高危患者，常联合雄激素剥夺治疗（ADT）；近距离放疗适用于低危和部分中危患者，具有靶向性强、副作用小的优势。局部消融治疗：如高强度聚焦超声（HIFU）和冷冻消融，适用于特定低危患者或无法耐受手术/放疗者，但需严格评估肿瘤范围和患者适应症。观察等待：针对预期寿命极短（<5年）且无症状的高龄患者，仅进行症状管理而非积极干预，避免治疗相关并发症。局部治疗手段全身治疗方案雄激素剥夺治疗（ADT）：作为转移性前列腺癌的基础治疗，通过药物（如LHRH激动剂/拮抗剂）或手术去势降低睾酮水平。高危局部患者术后或放疗后需辅助ADT以延缓复发。雄激素受体通路抑制剂（ARPI）：如阿比特龙、恩扎卢胺等，用于去势敏感性或去势抵抗性前列腺癌，可阻断雄激素合成或信号传导，显著延长生存期。化疗与新型联合方案：多西他赛化疗适用于转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）；近年推荐ARPI联合ADT或PARP抑制剂（如奥拉帕利）用于特定基因突变患者，提升疗效。随访管理5.低危患者（局限病灶/Gleason<8分）仅需PSA及症状评估；中高危患者前2年每3个月检测，2年后每6个月检测，5年后每年检测，动态调整频率。风险分层监测前列腺癌根治术后首次PSA检测应在术后6周至3个月内进行，确认PSA值低于0.1ng/ml视为根治标准，若结果异常需排除实验室误差。术后基线检测连续两次PSA>0.2ng/ml提示生化复发，需结合PSMAPET-CT等影像学检查定位病灶，尤其当PSA>1ng/ml时检出率显著提高。生化复发判定PSA监测方案骨扫描应用指征针对出现骨痛症状或PSA持续升高的患者，无症状且PSA稳定者建议每年不超过1次，避免过度检查带来的辐射暴露。CT/MRI使用原则不推荐作为常规随访手段，仅在疑似局部复发（直肠指检异常）或PSA>1ng/ml时启动，用于评估淋巴结及内脏转移情况。PSMAPET-CT优势较传统影像对微小转移灶更敏感，推荐用于生化复发阶段（PSA>0.5ng/ml）的精准定位，指导后续治疗决策。超声与活检限制经直肠超声和穿刺活检不作为常规随访项目，仅当PSA升高伴直肠指检可疑结节时考虑实施。01020304影像学随访周期并发症管理规范首次随访需重点评估尿失禁、肠道功能紊乱及性功能障碍，制定个性化康复方案如盆底肌训练或药物干预。治疗相关并发症筛查长期雄激素剥夺治疗患者需定期检测骨密度（预防骨质疏松）、糖脂代谢（糖尿病风险）及心血管指标（心脑血管事件预防）。ADT不良反应监测建立包括肿瘤科、泌尿外科和心理科的多学科随访团队，针对治疗后的焦虑抑郁症状提供专业心理咨询和干预措施。心理支持体系更新要点6.PSA密度计算调整指南明确要求在执行前列腺特异性抗原（PSA）检测时需计算PSA密度，同时删除了PSA倍增时间（PSADT）的评估，以简化临床操作并提高诊断效率。影像学检查优化新增对高瘤负荷M1期转移性去势敏感性前列腺癌（M1CSPC）的专项检查路径，强调多参数MRI（mpMRI）在确认性活检中的选择性应用，而非强制要求。风险分层细化移除“极低危患者”分类，并将区域转移与远处转移的初始治疗流程分开，以更精准指导临床决策。诊断标准修订高危/极高危患者治疗调整对于预期寿命≤5年且无症状的患者，初始治疗推荐修订为观察或放疗（RT）±雄激素剥夺治疗（ADT），避免过度治疗。根治性前列腺切除术（RP）后PSA复发的患者，新增雄激素受体通路抑制剂（ARPI）作为联合治疗选择，替代原“其他激素类药物”的模糊表述。基于PROpel、TALAPRO-2等研究，推荐新型内分泌药物联合PARP抑制剂作为转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的一线方案。中低危患者确认性检验不再强制要求mpMRI或重复活检，改为根据个体情况选择性应用（参考PROS-F2of5）。术后复发管理mCRPC联合治疗升级主动监测标准更新治疗方案变更心血管风险管理指