胆囊切除术胆管损伤预防及处理完整版

胆管损伤(bileductinjury,BDI)是胆道外科中一种严重的并发症。据相关文献报告的数据，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)中BDI的发生率为0.32%~0.80%[1]。由于各个国家和各项研究团队调查的时限、样本量不同，导致BDI的发生率结果有明显的差异[2]。由于我国地缘广阔，病人在一个医疗单位手术后出现了BDI可能于其他医院就诊治疗，原手术医院可能无法了解病人BDI的资料，且不同医院统计的对象和时限不同，所以我国BDI的发生率数据是不确切的。据美国医疗保险索赔的8年数据显示，1570361例接受胆囊切除术的病人中，7911例(0.5%)发生胆总管(CBD)损伤[3],尚未包括其他类型的BDI,因此BDI的实际发生率应该>0.5%。除了进行各种方法修复外，修复后远期是否胆管通畅且，经过手术治疗的BDI由于远期的并[3]。随着LC于各级医院广泛开展，不同年资和训练水平的医生积极参与了LC手术。由于LC手术例数的增加，BDI并不少见。因此，肝胆外科各种教科书对LC引起的BDI均归为手术的并发症，但是，手术并或者术前已经预估存在BDI风险并高度重视、采取预防措施，BDI仍发生对消除BDI只是理想状态，在真实世界中，相当多的外科医生在其职业生涯里都发生过≥1次BDI[4]。所以，将BDI的发生率和损伤的程度降到1.1安全关键视野1995年提出的安全关键视野(criticalviewofsafety,CVS)是避免BDI的有效方法，其关键点是需暴露Rouviere沟，从而达到清晰解剖的目的 [5]。CVS要求完全暴露胆囊三角(Calot三角)并清除脂肪组织，仅保留胆囊管和胆囊动脉与胆囊相连而证明其唯一性，胆囊床下1/3需完全游离以验证解剖结构。虽然应用CVS可以达到BDI的零损伤，但部分手术不能达到CVS,如：胆囊管或动脉的异常走行(如胆囊管汇入肝总管、副肝管等),右肝管低位汇入等肝门部胆管变异，炎症造成致密粘连；急性炎症或既往手术导致Calot三角纤维化，组织层次模糊，难以分出“两个唯一”结构；胆囊颈部结石嵌顿或胆囊坏疽者经验不足、误判结构、造成胆管撕裂或热损伤、术中出血致视野不清、1.2影像学辅助技术有研究推荐LC术中应用超声，但目前尚无应用于手术困难病例的大样本研究报道[7]。术中胆管造影(intraoperativecholangiography,I能显著降低术中BDI的发生[8],但需要术中造影设备，术中有时因胆固定不稳或滑脱、造影剂外渗使影像模糊，有些低分辨率影像系统可能无的应用仍受到限制[6]。作为术中IOC的替代方案，吲哚菁绿荧光胆管造影技术防止BDI的发生。如果采用先分离胆囊底并用ICG-C,预防BDI的效果更好[9-10]。但对于解剖不困难的病例，并不提倡常规应用ICG-C[2]。因为ICG-C因多种因素影响而失败或无法完全避免BDI,如术前给药时间不当、剂量不足、Calot三角严重粘连、炎症、解剖变异、术中荧光信号、病人肝功能异常等。除了经静脉、肝穿刺注入吲哚菁绿(indocyaninegreen,ICG)外，有学者提出膀胱内ICG注荧光观察更有效地规避了肝脏背景荧光对胆道1.3人工智能模型如今利用大数据引进人工智能(AI)模型预防BDI已经有较多的研究。据相关研究结果，约97%的BDI是由于人的视觉误差。对多个国家肝胆胰外科医生进行调查结果显示，约60%的BDI是对和视频数据制作了一个AI模型，试用结果证明该模型对识别术中解剖标志和降低BDI的发生率有积极的意义[12-13]。提示AI模型在预防BDI的发生方面具有广阔的应用前景，但其在临床实践中广泛应用尚需进行更1.4术式调整对于LC手术困难的病例，如严重的急性胆囊炎、慢性定的再次手术切除残留胆囊及结石的风险，有8.4%的病例需要再次内镜治疗。但手术避开了难以辨认的解剖标志，远期效果也较好，相较于强行手术致BDI的高风险，胆囊次全切除术仍是合理的选择[14-15]。此外，标志和位置，及时知难而退、中转开放手术再结合其他方法避免BDI,是预防BDI的重要措施。一旦发生BDI,应及时组织科室讨论，分析损伤发2BDI外科处理原则及方法为了明确BDI的性质和位置,目前已提出多种分类方法如Bismuth、Lau、ATOM等。但支持这些分类体系的临床数据仍不充分，部分分类过于详细导致难以推广应用，部分分类甚至缺乏临床应用价值。由于BDI分类的不统一，难以对其治疗方估[2,16-17]。但是，Bismuth-Strasberg中E型损伤仍然得到国际较着炎症水肿的发生发展，BDI分类的意义有限。所以不应该勉强进行损伤的分类来指导BDI的治疗。病人在长期并发症发生率、病死率及生活质量等方面均获益更佳。提倡外科医生“尽快”进行手术修复，但对于不同性质的损伤，“尽快”并无确切的界限。尤其是右后支胆管损伤，不易发现[18]。BDI后的处理决策高度依赖外科医生的经验这对病人短期及长期预后均有重要影响[1,3]。大量临床资料证明，损伤必须由有经验的专科医验对修复损伤的重要性[1,3]。镜和(或)介入治疗及外科手术，后者包括胆肠吻合术、胆管修补术、胆管对端吻合术、肝切除术和肝移植术[16]。胆管狭窄是最常见的损伤类型，可由于损伤后未修复，也可继发于修复术后，尤其好发于无胆管扩张的病例。小的穿孔尽量沿胆管的纵轴方向缝合，沿横轴缝合使管腔缩小，狭窄风险更高。大的损伤应考虑采用显微外科5%~69%,大多数报告为10%~20%。狭窄形成的中位时间为11~30个月[19]。因此，必须进行长时间的随访，建议至少3~5年。修复后狭门板以充分暴露狭窄部位，若为高位狭窄可行部分肝切除以显露肝门，均灶清除。肝移植虽然损伤较大，但对于反复手术代偿的病人，仍应优先考虑，其远期移植效果的良好疗效。Donatelli等[22]研究结果报告，通过内镜+介入治疗胆总管横断性损伤，治疗次数为8次，平均治疗时间为526d,67.3%获得长期效果，32.7%治疗失败，8.3%狭窄复发。提示对于严重狭窄的病人难10%~60%的BDI可合并血管损伤[20,23]。血管损伤以右肝动脉为主，如术中发现，首先用手指捏紧肝十请显微外科医生应用显微外科技术协助处理脉血供，尽管可通过左肝动脉代偿逐渐恢复右肝的动脉血流[4],但是需要一定的时间才能形成，在BDI修复手术后尚未出现侧支循环时，容易导致胆管或吻合口缺血性愈合不良，或出现胆漏、肝脓肿等，远期出现吻合口狭窄[1]。术中未发现的BDI,除了远期可能出现反复胆管炎、胆道梗阻、转氨酶水平异常外[24],术后近期发生胆漏是非常棘手的问题。胆汁漏出可致腹膜炎，近期不能及时修复BDI,只能行腹腔引流待炎症消退后再做胆管修复，胆漏可导致较差的预后[2],损伤后延误修复的时间越长，经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)或放置支架引流胆汁，可降低胆管内压力梯度，减少胆汁漏出，缩短胆管损伤修复的时间[2]。综上所述，行LC时仍要高度警惕防止BD