围手术期肝脏储备功能评估专家共识完整版

肝切除术是肝脏外科疾病的重要治疗手段，但在治疗肝脏区域性病变同时，会对肝脏造成一定程度损伤，包括造成肝实质细胞群减少、术中肝脏血流阻断引起肝脏的缺血再灌注损伤、手术对剩余肝脏的机械性损伤、术中出血和全身创伤反应导致肝脏继发性损伤等，严重时可导致肝切除术后肝功能不全，这是患者围手术期死亡的主要原因。因此，精准肝切除术前需精确评估肝脏储备功能，个体化确定患者安全肝切除量并预测肝切除术后肝功能不全的风险，这对于降低术后肝功能不全发生率和保证手术安全具有重要临床意义。《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版)》自发布以来，受到业界广泛认可，已成为我国肝切除术前评估决策和手术规划、围手术期处理的重要依据[1]。随着精准肝脏外科范式的深入发展和精准肝切除技术的日益进步，围手术期肝脏储备功能评估方法也在不断更新，相关临床经验积累更加丰富，该共识亟待修订。中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会和《中华消化外科杂志》编辑委员会牵头，组织相关专家反复论证，制订《围手术期肝脏储备功能评估专家共识(2025版)》(以下简称本共识),旨在规范临床实践。本共识由执笔专家通过搜索PubMed、EMBASE、Cochrane和中国生物医学文献数据库以及近年来国内外发布的指南与共识，以“肝癌”“肝脏储备功能”“有效肝血流”“肝切除”“指南”functionalreserve”“Effectivehepaticbloodflow(EHBF)” “Hepatectomy/Liverresection”“Guidelines”“Consensus”行中英文检索；检索时间为1990年1月至2025年6月。结合近及评价(gradingofrecommendatdevelopmentandev《牛津循证医学中心(2011版)》作为辅助工具将循证医学证据等级分为1～5级。在从证据转换成推荐意见的方法上，主要参考指南的分级方案，将推荐意见分为强推荐(推荐等级A)、中等程度推荐(推荐等级B)和弱推荐(推荐等级C)[2]。采用电子投票方式计算共识度，投票意见分为5级，A级为完全同意；B级为中立；E级为不同意。共识度=(A级+B级)专家数量/专家总数量×100%,≥80%认为达成共识意见。经专家组讨论并逐条讨论和投票，最终更新达成9条共识意见。(一)肝脏储备功能的概念肝脏储备功能指肝脏应对生理负荷增加时可动员的额外代偿潜能[3]。肝脏储备功能包括肝固有代谢容量及肝功能性血流量的储备。肝固有代谢容量代表肝脏借助血液循环与全身进行物质转化与交换的最大能力[4]。肝功能性血流量指流经肝血窦并发生物质交换的有效肝血流量(effectivehepaticbloodflow,EHBF)[5]。肝脏在受到损害的病理状态下，肝脏储备功能除应对机体代谢、免疫和解毒等功能需求外，还需满足肝脏自身组织修复和再生的需要。肝脏储备功能主要取决于功能性肝细胞群的数量及其组织结构的完整性。功能性肝细胞群的数量决定了肝脏代谢血循环中物质(外源性毒素、代谢产物等)的潜能。肝脏组织结构微观体现为肝腺泡，其完整性不仅直接影响肝细胞群功能，还可通过改变肝脏有效血流量间接影响肝细胞群功能。(三)肝脏病变时肝脏储备功能的异常变化各种原因引起的肝脏急性和慢性损伤，都会不同程度地造成肝细胞群损伤和功能性肝细胞群减少，常见肝损伤原因包括各种病毒性肝炎、代谢性脂肪肝、酒精性肝病、自身免疫性肝损伤、药物性肝损伤、手术中肝脏缺血性损伤、脓毒症性肝损伤、以及针对肿瘤的新辅助或转化治疗等导致的肝实质损伤。各种急、慢性肝损伤还会引起肝脏组织结构的异常改变而进一步损害肝脏储备功能。对于(四)评估肝脏储备功能的临床意义(五)肝切除术后肝功能衰竭的诊断标准PHLF)的发生率为1.2%~32.0%,主要与患者人口学特征、基础广泛应用。2005年，Balzan等[6]提出经典的“50-50标准”,即术后第5天凝血酶原活动度<50%且TBil>50μmol/L,可较准确预测肝切除术相关死亡风险。Mullen等[7]的研究结果显示：术后血清胆红素峰值>7mg/dL对预测大范围肝切除术后90d内病死率及并发症具有较高灵敏度，但由于其研究排除了肝硬化患者，临床适用性受到一定限制。2011年，国际肝脏外科学组出PHLF的标准化定义为术后第5天及以后出现国际标准化比值升患者的死亡率分别为0、12%和54%[8]。ISGLS标准具有较高灵敏度和可操作性，已成为目前国际公认的PHLF定义和分级依据，推荐意见1:肝脏储备功能指肝脏应对生理负荷增加时可动员评估肝脏储备功能的方法可归纳为6类：(1)肝脏血液生化检测。(2)肝脏综合评分系统。(3)肝脏功能定量试验。(4)肝血流测量。(5)肝脏实质病变的影像学评估。(6)肝脏体积测量等。目前大多数肝脏储备功能评估方法只能反映肝固有代谢容量储备，不能反映肝功能性血流量储备。(一)肝脏血液生化检测肝脏血液生化检测指标是肝脏细胞损伤释放或执行功能时所分泌的物质，通过检测其含量或活性，能够直接反映肝脏功能受损状态。因其简便、经济等优势，目前是临床上评估肝脏功能状态的最常用方法。ALT和AST升高提示肝实质受到损害，是肝细胞损伤的灵敏指标，且AST与ALT比值对病因鉴别有临床意义，但与肝脏储备功能并无直接关联。2.肝脏功能酶和凝血因子胆碱酯酶是评估肝脏储备功能灵敏、稳定的指标。胆碱酯酶降低程度可反映肝实质细胞损伤的严重程度，持续降低提示肝脏储备功能受损严重，提示患者预后不良[9]。将胆碱酯酶与GGT及PLT结合可更精准地预测乙型病毒性肝炎患者肝纤维化的发生[101。评分联合应用，可减少肝外因素造成的MELD评分误差，提高其对肝脏储备功能评估的精准度[11]。凝血因子在肝脏储备功能受损早期即可出现异常。常用的凝血因子检测包括PT、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值等。有研究结果显示：抗凝血酶Ⅲ有助于预测术后肝功能衰竭的发生[121,术后第2天国际标准化比值>1.6是PHLF的独立危险因素，可指导加速康复或强化预警决策[13]。ALP和GGT主要来源于肝胆系统。肝脏功能受损导致合成异常增[15-17]。动脉血酮体比率(arterialketonebodyratio,AKBR)反映肝线粒体氧于肝硬化和肝功能衰竭，提示肝线粒体功能氨基酸谱用于筛查和诊断氨基酸代谢障碍、肝病及糖尿病等。肝病患糖监测、口服葡萄糖耐量试验、胰岛素敏感性评估功能状态[21]。推荐意见2:肝脏血液生化检验有助于粗略判断肝实质损伤及其程度，可作为初始评估肝脏储备功能和预测PHLF的基本参考，但不具备量化评估肝损害严重程度和肝脏储备功能的价值(证据等(二)肝脏综合评分系统虽然肝脏血液生化检测指标不具备量化评估肝脏储备功能的价值，但将不同的肝脏血液生化检测指标和新型肝功能分子标志物以及影像组学等数据，通过特定数学模型建立综合评分模型，可能分为A级(5~6分)、B级(7~9分)、C级(10~15分)。Child-Pugh1分评分2分3分白蛋白(g/L)胆红素(μmol/L)胆红素(mg/d)凝血酶原时间延长(s)>4且≤6腹水无少中等肝性脑病无1~2度3~4度白蛋白-胆红素(albumin-bilirubin,ALBI)评分基于Alb及TBil两项血清学检测指标，消除了主观因素，已被欧ALBI评分=[log_10(TBilμmol/L)×0.66]+(Albg/L×-0.085)ALBI评分<-2.60为1级，-2.60≤ALBI评分<-1.39为2级，ALBI评分≥-1.39为3级。ALBI评分1级患者适合手术切除治疗，ALBI评分2级更选择ALBI评分应注意以下情况：(1)ALBI评分只纳入两项指标，不能反映终末期肝病患者的复杂情况。(2)当患者伴有胆道疾病(如胆道梗阻)时，ALBI评分可能与肝脏储备功能的实际状况存在较大偏差，应用受限。有学者将PLT纳入ALBI评分系统，建立PALBI评分，旨在更好地反映患者肝硬化及门静脉高压症患者肝脏储备功能损害的严重程度[281。3.MELD评分MELD评分最初用于等待肝移植患者进行短期死亡风险预测，从而合综合征的危象，可作为Child-Pugh评分的补充。其分值计算公式[29]:MELD评分=9.6×1n(Crmg/dL)+3.8×ln(胆红素mg/dL)+11.2×In(凝血酶原时间国际标准化比值)+6.4×病因(胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0,病毒等其他原因肝硬化为1),结果取整数。在评估肝脏储备功能时，MELD评分>11分时，患者近期出现肝功能衰竭的概率高。当MELD评分<9分时，患者近期肝功能衰竭发生概率较低。术后3~5d内MELD评分升高，患者出现PHLF的可能性明显增加推荐意见3:Child-Pugh评分、ALBI评分及MELD评分等均可作为肝脏储备功能的评估工具，为肝脏手术患者围手术期风险评估及治疗方法选择提供重要依据(证据等级：2,推荐等级：A)。(三)肝脏功能定量试验吲哚菁绿在血液中与血清蛋白结合，被肝脏摄取，然后以游离形式分泌到胆汁，经肠道排出体外，不参加肝肠循环与生泄，无毒副作用，清除速率取决于肝脏功能细R15在术前肝功能评估中更准确、灵敏、便捷，可对已有Child-Pugh评分患者的肝脏储备功能进一步精确分级。1项纳入11686例肝切除术患者的研究结果显示：术前ICGR15是预测手术死亡、PHLF、发生>Clavien-DindoⅢ级并发症、手术部位感染的良好指标[351。在Child-PughA级患者中，若ICGR15>14%,>3个肝段的大范围肝切除术风险显著增加[361。若ICGR15>20%,>2个肝段的肝切除术风险显著增加[37]。EHBF可在术前辅助预测术后肝功能衰竭风险，肝硬化与无肝硬化患者EHBF比较，差异有统计学意义；EHBF>1.0L/min和EHBF≤1.0L/min患者术后肝功能不全发生率分别为8.0%和53.8%;ICGR15联合EHBF有望提高PHLF的预测效能[38]。手术中暂时阻断拟切除肝叶的血流后进行预留肝脏吲哚菁绿清除试验，理论上可更准确评估预留肝脏的储备功能。有前瞻性研究结果显示：术中吲哚菁绿滞留率对肝切除术具有重要决策价值，剩余肝脏ICGR15≥1可预测半肝切除术后B、C级肝衰竭风险[39]。但对于术中ICG的阈值划ICGR15受到肝脏血流异常、胆汁排泄障碍与高胆红素血症的影响，在检测和解读ICGR15时需要注意：(1)影响肝脏血流量的因素(如门静脉癌栓、门静脉栓塞术后肝脏局部血流变异、应用血管扩张剂等)可能对ICGR15检查结果产生影响，应同时检测与分析肝功能性血流量变化。(2)高胆红素血症等胆道排泄障碍因素，使吲哚菁绿清除速率延缓，此时ICGR15不能准确反映肝固有代谢容量储备[42],对伴有梗阻性黄疸的患者需进行减黄，当TBil降至<5mg/dL时再行吲哚菁绿排泄试验[431。其它定量检查如肝功能最大代谢能力试验、利多卡因代谢试验、氨基推荐意见4:ICGR15可作为精确评估肝脏储备功能、预测PHLF风险和指导肝切除范围的可靠参数，但需注意肝脏血流和胆汁排泄异常等因素会影响检测结果准确性；ICGR15结合EHBF检测有望提高PHLF风险的预测效能(证据等级：2,推荐等级：A)。推荐意见5:术中阻断拟切除肝脏血流后进行预留肝脏吲哚菁绿清除风险的准确性，但对于阈值划定目前尚缺乏统一共识(证据等级：2,推(四)肝血流测量各种慢性肝病所致肝硬化会引起肝脏血流动力学的改变。通过分析肝脏的血流动力学变化，将肝脏血流动力学参数与其他肝脏血流量分为总肝血流量与有效肝血流量。总肝血流量可通过影像学方法测量。采用多普勒超声、CT/MRI灌注成像、像学方法进行无创测量，或术中将电磁流量探头环直接测量[47]。有效肝血流量可通过多普勒超声、CT/MRI检查灌注成像间接评估[481。肝脏血流模式的改变(如门静脉血减少、流速减慢甚至逆流，肝动脉血流代偿性增加，门腔侧支循环扩张等)是肝脏储备功能显著下降的标志[49]。经颈静脉穿刺肝静脉测压可测量肝静脉-门静脉压力梯度，其升高程度与肝功能Child-Pugh评分和预后直接相关[501。吲哚菁绿清除试验是临床评估EHBF最常用的方法。计算公式(五)肝脏实质病变的影像学评估影像学技术分析肝实质的形态特征、肝硬化程度、脉管结构及血流动常规影像学评估方法包括B超、CT和MRI检查，能清晰显示肝脏形态特征(如表面是否平整、边缘是否锐利、肝脏密度、肝脏变形)、脂肪近年来肝纤维化无创检测的临床应用日益广泛。超声瞬时弹性成像通过测量肝组织在机械振动下的波传播速度，能对肝脏硬度作出定量评估，检测方法安全、成本低廉、操作简便，可动态监测肝纤维在慢性乙型和丙型病毒性肝炎患者中，超声瞬时弹(≥F2)的灵敏度和特异度分别为70%和85%,诊断肝硬化(F4)的灵敏度和特异度分别达87%和91%,需注意严重心肺疾病、肥胖或解剖变异可能干扰测量结果。荟萃分析结果显示：基线肝脏硬度与肝功能失代偿风险呈正相关[53]。基于MRI检查的弹性成像利用相位对比技术定量评的检测更具精准性，灵敏度和特异度更高。当肝硬度测量值>5.5kPa时，提示可能存在肝硬化(F4)[54]。需注意急性炎症、胆汁淤积或被动性肝肝脏储备功能评估正从传统的整体评估向精准评分、ICGR15结合肝体积测算等传统整体评估方法存在局限性和不确定性[56]。近年来，以Gd-EOB-DTPA动态增强磁共振成像(dynamiccontrastenhancedmagneticresonanceimaging,DCE-MRI)为基础的肝功能定量评估方法已逐渐起步，通常采集对比剂注射前和序列影像。对肝脏组织的增强曲线进行半定量分析，可以得到峰值时间、曲线下面积、相对增强比等参数；结合药代动力学模型拟合，进行代谢等一系列信息。通过测量肝胆期信号强度、分数等指标，对于肝脏储备功能评估具有重要价值[59]。信号强度比值越低，提示肝功能损伤越严重，肝细胞的摄取能力越弱。肝细胞摄取指数与Child-Pugh评分呈负相关，肝细胞分数和摄取指数随肝功能受损加重而析肝细胞摄取率和胆道排泄率，可定量评估肝纤维化程度[62]。基于Gd-EOB-DTPA的代谢特性建立的剩放射性核素显像作为一种评估肝功能的无创方法，可以提供功能性肝细胞的定量信息。在静脉注射放射性同位素锝(99mTc)标记的去唾液酸糖蛋白类似物半乳糖基血清白蛋白(galactosylserumalbumin,GSA)之后，通过单光子发射计算机断层显像可计算得到肝脏功能体积等指标，其原理为去唾液酸糖蛋白受体是一种特异性的细胞表面受体，它只存在于人与哺乳动物肝细胞，可与GSA迅速结合。通过单光子发射计算机断层显像扫描测定肝脏同位素剂量，可进一步通过数学模型计算得到功能性肝肝体积及肝病严重程度，并且不受胆红素影响，是吲哚菁绿清除试验的有益补充[631。既往文献报道肝脏摄取率(liverhepaticuptakeratioat15minutes,LHL15),预留肝功能体积及体质量比值是预测术后并发症如PHLF的独立危险因素[64-651。近期1项针对肝门部胆管癌的双中心队列研究显示：预留肝功能体积与体质量比值预测PHLF的临界值为0.82,影像组学通过分析超声、增强CT或MRI图像，提取高维影像组学特征，评估肝实质的异质性，显著提升肝纤维化分级的于钆塞酸二钠的MRI影像组学模型诊断纤维化≥F2、≥F3和F4的受试者工作特征曲线下面积分别为0.90、0.89和0.91;而基于增强CT检查门静脉期的深度学习影像组学模型的受试者工作特征曲线下面积进一步提升至0.96、0.97和0.95,优于传统增强扫描及血清学指标[68-69]。因此，影像组学模型在肝纤维化无创分期中已展现推荐意见6:传统影像学检查(B超、CT、MRI检查)初步评估肝纤能评估提供参考依据(证据等级：2,推荐等级：A)。推荐意见7:超声瞬时弹性成像、磁共振弹性成像、钆塞酸二钠增强MRI、99mTc-GSA肝胆动态显像等新兴影像学检查技术可量化评估肝实质病变程度，可作为肝脏储备功能评估的辅助方法(证据等级：2,推荐等级：A)。影像组学技术为量化评估肝损害提供了参考依据(证据等级：3,推荐等级：B)。(六)肝脏体积测量目前三维重建技术用于肝体积测量在临床上普遍开展[701。主要内容包括计算全肝脏体积、肝脏各区段体积、肝脏门静脉供血流域或肝静脉引全肝脏体积=预计切除肝脏体积+预留肝脏体积预计肝实质切除率=(预计切除肝脏体积-肿瘤体积)/(全肝脏体积-肿瘤体积)×100%肝脏物理体积与功能容量并不总是呈线性相关疗干预(如外科手术)造成肝脏实质不均匀受损、区段性门静脉栓塞、选择性肝动脉栓塞、联合肝脏分隔和门静脉结扎的分肝脏体积的技术，肝脏体积和肝实质切除率的测量肝脏功能评估才能为肝切除手术方式和切除范围的合理选择提供可靠的依据[71-72]。个体化肝脏体积测算对于肝切除范围、预留肝脏体积、预测术后肝功能不全风险具有重要临床价值(证据等级：2,推荐等级：乏统一共识[1,3,73]。(一)肝切除决策系统的历史沿革《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版)》在首次推出“肝硬化合并门静脉高压”及“ICGR15>20%”列为肝切除的绝对禁忌证，导致部分可耐受手术的患者失去肝切除治疗究协会、美国肝病研究协会、亚太肝脏研究协会诊疗指南(2024年版)》和《门静脉高压合并肝癌的临床诊疗专家共识(2022版)》均指出：只要剩余肝脏体积与肝脏功能储备充分，门静脉(二)肝切除决策系统的参数设定目前，关于肝功能分级和肝功能指标与肝切除安全决策的诸多争议。我国《原发性肝癌诊疗指南(2024年版)》指出Child-PughA级、ICGR15<30%是实施手术切除的必要条件[80]。东京大学的决策系统依据腹水、胆红素水平及ICGR15推测可耐受纯以胆红素水平和腹水替代Child-Pugh评分评定肝脏储备功能的可靠性尚存争议。例如，东京大学的评估标准认为，血清TBil为1.1~1.5mg/dL≤0.5mg/dL,选择性行3个肝段切除术仍属安全[82]。本共识推荐的肝切除决策系统将Child-Pugh评分纳入分层决策，同时对于有肝实质损害背景的肝脏，依据ICGR15检测结果，进行肝切除安全限量的分层。肝段的体积变异很大。苏黎世大学和东京大学的决体积的分值、肝切除术术式或可切除肝段数量判好的肝硬化患者，按照其决策系统行左三区肝切除能有危险。Child-PughA级肝硬化患者个体间肝脏储备功能差异较大，即使预留肝脏体积>50%,术后仍有发生肝功能衰竭的风险。因此，本共识推荐的肝切除安全限量决策系统的评估标准单计算，而是以个体特异性的必需功能性肝脏体积(essentialfunctional为基础构建决策系统。EFLV是个体维持肝脏功能充分代偿所必需的最小比值为标化必需功能性肝体积比(ratioofessentialtostandardliverEFLV主要取决于个体SLV以及肝脏储备功能状态。目前成人SLV采用日本东京大学Urata等[84]建立的公式估算。BSA(m²)=体质量(kg)0.425×身高(cm)0.725×0.007184对于特定个体，SLV相对恒定，其排除了肿瘤占位、肝硬化萎缩或脂肪肝等病变导致的体积变异，为不同患者提供统一功能需要。尤其在病理状态下，SLV可避免实际全肝体积因肿瘤质萎缩产生的评估偏差，以此来设定EFLV可以准确识别而非掩盖真实手(三)中国精准肝切除决策系统据已有经验推断，当肝实质和肝脏储备功能正常时，α≈20%~30%;α取0.2属于比较接近极限肝切除，2011版肝切除决策树采取此数值。临床实践中，各级医疗机构的肝切除经验水平存在较大差策树的普适性，本共识将α取值修订为0.25。随硬化组织学基础，但肝脏储备功能已经受损，故本共识增大。施行肝切除的安全条件是标化剩余功能性肝体积比(ratioofremnanttostandardli