子宫内膜去除术临床应用专家共识完整版

异常子宫出血是妇科常见的症状和疾病，10%~30%的育龄期女性存在AUB;月经过多(heavymenstrualbleeding,HMB)是其中最具代表严重影响女性的身体健康、社交、情绪和日常生活的质量，并带来巨大的方式去除子宫内膜全层及其下方部分浅肌层，进而去除子宫出血的来源，使月经量显著减少甚至闭经，从而控制HMB或经期延长等AUB,进而改有药物治疗禁忌、不愿切除子宫或不能耐受子宫切除术的AUB患者提供了微创治疗选择。第1代EA,是经宫腔镜的子宫内膜去除术(resectoscopicendometrialablation,REA高频电刀切除或电凝，或使用激光消融子宫内膜，达到治愈出血的目的，同时有助于发现宫腔内占位性病变；其依赖于宫腔镜设备的限制性条件，在并发症，且对操作者技术水平要求较高。第2代EA,是非宫腔镜下的子宫内膜去除术(non-resectoscopic包括热球、冷冻、双极射频、微波、热盐水循环等作简单便捷，操作过程中无需宫腔直接显像，显著缩者获益。本共识中证据等级和推荐强度参考英国皇家妇产科医师协会与英国妇科内镜学会(RoyalCollegeofObstetriciansand标准为80%,最终所有推荐意见均达成共识(共识度≥80%)。临床问题1:临床上哪些患者可以选择子宫内膜去除术?严重合并症的异常子宫出血(AUB)患者是否适合子宫内膜去除术?推荐：子宫内膜去除术的适应证为由妇科良性疾病和(或)合并严重内外延长、不规则出血、经间期出血等模式。早在2018年，英国国家卫生与要保留生育能力但又不接受切除子宫者，NREA是有效的治疗方法(证据等级1+)。GynaecologistsofCanada,SOGC)2018年的绝经前AUB指南中也推荐EA这种微创手术方法，强调NREA比传统REA(即经宫腔镜子宫内膜去除术)具有更好的效果及患者满意度，而且并发症风险更低(证据等级1++)。2024年，SOGC针对EA治疗AUB发布专项指南，再次推荐EA适用于不希望未来生育，有良性病理伴或不伴结构异常的AUB患者，在某些情况下，EA是药物治疗或子宫切除术的一种成熟的替代方法(证据等级1++)。法国国家妇产科医师协会(CNGOF)于2023年发布的AUB治疗指南也推荐EA针对特定人群可作为一线治疗方案(证据等级1++)。临床上很多AUB患者合并1种甚至多种内外科合并症,如心脑血管疾病、这类患者或存在较高的麻醉和手术风险，或等级2+)。子宫切除术又不适合药物长期治疗；EA作为一种微创的手术方法，恰恰成为这类患者的一种新型治疗手段(证据等级2++)。与子宫切除术相比，EA手术时间短，对麻醉要求低，明显降低了手术风险，在子宫活动性出EA的禁忌证包括：(1)已妊娠或有生育需求；(2)怀疑或确诊有子宫颈癌或子宫内膜癌或其癌前病变；(3)子宫畸形且无法经宫腔镜矫治；(4)生殖系统或泌尿系统感染急性期；(5)存在与第2代EA器械对应第2代EA器械均有宫腔形态依赖性，宫腔深度及宽度需要符合各类器械临床问题2:子宫内膜息肉所致AUB(AUB-P)患者，什么情况下可以选择子宫内膜去除术?推荐：对于无生育需求的AUB-P患者，子宫内膜息肉治疗后反复复发，可选择宫腔镜下子宫内膜息肉切除联合子宫内膜去除术。(推荐强度：强推荐说明：2022年《子宫内膜息肉诊治中国专家共识》中提出，绝经前发作者，可在宫腔镜下切除子宫内膜息肉的同时行EA;切除或破坏基底层子宫内膜后可有效控制月经过多，也有预(证据等级4)。2023年CNGOF指南推荐，对良性子宫内膜息肉，不考虑未来生育的AUB患者，建议息肉切除联合第1代或第2代EA(证据一项随机对照试验显示，年龄>40岁无生育需求的子宫内膜息肉患者，息肉切除联合EA可显著降低子宫内膜息肉的复发率(分别为4.3%、19.1%;P=0.019)。另一项367例患者且随访40个月的回顾性研究显示，与单独子宫内膜息肉切除术相比，息肉切除联合EA可提高治疗成功率，降低临床问题3:子宫腺肌病所致AUB(AUB-A)患者，什么情况下可以选择子宫内膜去除术?常第2代EA器械极限为宫腔深度10cm),无生育需求但又不希望切除子宫的AUB-A患者，可以选择子宫内膜去除术(推荐强度：弱推荐)。但月经过多症状复发或继发痛经者需要再次医疗病更高，建议联合左炔诺孕酮宫内释放系统(推荐强度：强推荐)。病往往以病变累及子宫内膜-浅肌层而表现为AUB,EA是可选择的治疗手段之一，但成功率不尽相同(证据等级4)。深肌层内有异位病灶的子宫腺肌病，超出了EA的作用范围，通常合并有痛经症状，单纯EA手术很难达到标本兼治的满意疗效，导致术后痛经缓2023年，SOGC子宫腺肌病诊断与治疗指南推荐，对于以AUB为主要表现的子宫腺肌病患者，已经完成生育，希望保留子宫者，EA是一个可接受的治疗选择，但对年轻患者、伴有痛经的患者治疗选择要慎重(证据等级2+)。一项EA治疗子宫腺肌病的前瞻性研究显示，93%的患者在术后6个月出血量显著减少，67%的患者在术后3年持续有效，因症状持续或复发而切除子宫的比例为18%。2023年CNGOF指南建议，EA联合激素治疗可用于无生育需求且要求保切除术的风险(证据等级2-)。EA后立即放置左炔诺孕酮宫内释放系统(levonorgestrel-releasing释放的左炔诺孕酮可直接作用于子宫肌层深部的异抑制效果更理想，可减少术后出血和疼痛；而EA带来的子宫内膜止血效应同时降低了LNG-IUS的脱落和不规则出血的副反应发生率，因此也减少了再次手术干预，这种方法也有效解决了EA后避孕的需要。关于EA联合LNG-IUS治疗HMB的系统评价显示，EA后立即放置LNG-IUS比0~11%,而单独EA后的子宫切除率为9.4%~24.0%(证据等级1+)。临床问题4:子宫平滑肌瘤所致AUB(AUB-L)患者，什么情况下可以选择子宫内膜去除术?(1)对于以月经过多为主要症状的FIGO0型、1型、2型子宫肌瘤患者，在宫腔镜下切除肌瘤的基础上，若无生育需求，可子宫内膜去除术。(推荐强度：弱推荐)(2)对于FIGO3~7型子宫肌瘤伴有月经过多的AUB-L患者，若无生育(推荐强度：弱推荐)推荐说明：黏膜下子宫肌瘤造成的严重宫腔变形会影响第2代EA器械的最佳定位，先切除宫腔内占位性病变是必要的。对于0型黏膜下肌瘤，可在肌瘤切除后立即行NREA;但切除1~2型黏膜下肌瘤时有可能进入深层≤3cm(证据等级4)。一项多中心前瞻性病例研究评估了同期行宫腔镜子宫腔内病变切除(0型子宫肌瘤、子宫内膜息肉)和双极射频消融的安全性和有效性，显示EA可以有效改善绝经前伴有子宫内膜息肉和(或)黏膜下肌瘤患者的出血症状(证据等级2+)。美国妇科腹腔镜医师协会(AmericanAssociLaparoscopists,AAGL)推荐，对于2型黏膜下肌瘤伴月经过多，且无生育需求的AUB-L患者，切除肌瘤的同时也可行EA,但需综合考虑瘤腔的大小、深度以及与宫腔的关系等(证据等级4)。SOGC加拿大指南建议，如果存在明显的宫腔内异常，在EA之前需要切除病变组织(子宫肌瘤或子宫内膜息肉),建议宫腔镜下子宫肌瘤或子宫内膜息肉切除术联合REA(证据等级2++)。CNGOF指南推荐，对于3型及以上的子宫肌瘤拟行EA的患者，子宫体积不宜过大，超声测量的子宫各径线≤12cm为宜(证据等级2-)。EA前可通过三维超声或磁共振成像(MRI)等影像学检查评估宫腔形态，若临床问题5:排卵障碍相关的AUB(AUB-O)患者除药物治推荐说明：《异常子宫出血诊断与治疗指南(2022更新版)》指出，对术(证据等级4)。而EA可以是子宫切除术的替代方案，尤其是对于合例双极射频消融术治疗AUB的患者中AUB-O占66.03%,术后随访1~8年，年有效率均在95.24%以上，子宫切除率为1.86%,无子宫内膜癌的报告，显示双极射频消融术治疗AUB-O安全有效(证据等级2++)。另一项随访8年的回顾性队列研究，EA治疗AUB-O患者闭经率为11.8%,5年累积治疗失败率为11.7%,未发现子宫内膜癌，并得出结论，第2代方案(证据等级2++)。临床问题6:子宫内膜增生的患者能否选择子宫内膜去除术?放置LNG-IUS。(推荐强度：弱推荐)推荐说明：针对子宫内膜增生不伴非典型性的患者，2023年CNGOF指南建议如果不需要保留生育能力，可采用LNG-IUS治疗或者EA治疗(证据等级2-)。2022年《中国子宫内膜增生管理指南》提出，原则上不推荐EA治疗子宫内膜增生，如果患者无法耐受药物及手术治疗，并有条件接受严密随访，在多学科团队全面评估后，可谨慎选择EA,EA术前应向患者交代EA手术风险及利弊，术后密切随访(证据等级4)。一项前瞻症状缓解(97%)和生命质量改善(80%),术中并发症的发生率低(3%)。另一项对161例子宫内膜增生患者的前瞻性研究得出结论，EA治疗子宫内膜增生不伴非典型性的AUB患者是可行、安全和有效的(证据等级RCOG子宫内膜增生管理指南指出，子宫内膜增生不伴非典型性在20年内进展为子宫内膜癌的风险低于5%,大多数病例能在随访中自发缓解。又不能耐受或接受子宫切除术者，可以使用EA来控制子宫出血，为患者提供了一个可供选择的治疗方法；对于合并子宫内膜癌高危因素(肥胖、高血压、糖尿病、多囊卵巢综合征、家族恶性肿瘤史等)或随访困难者，EA术中建议同时放置LNG-IUS,以降低临床问题7:如何评估子宫内膜去除术的疗效?推荐：疗效评价指标包括闭经率、HMB改善率(针对月经过多症状)、视觉模拟评分(针对痛经症状)、再干预率和子宫切除率、患者满意度。(推荐强度：强推荐)scale,VAS)标准(0~10分)。部分EA患者术后可能需要包括药物治Cochrane系统评价比较了REA与NREA,随访1年和2~5年，患者闭经率相似报告的1年闭经率分别为28%、37%以及2~5年分别为48%、53%。随访1年和2~5年，患者满意度均很高，报告的1年满意度分别为88%、91%以及2~5年分别为87%、93%。REA与NREA治疗AUB的手术再干预率(重复消融或子宫切除术)2~5年相似，分别为21%、25%(证据等级1+)。然而，随访时间更长的研究显示，NREA的再干预率较低(相对风险比为0.60,95%CI为0.38~0.96)(证据等级1+)。点子宫切除术的发生率为：12个月4.3%,18个月11.1%,2年8.0%,3年10.2%,4年7.6%,5年12.4%,10年21.3%(证据等级1-)。后的闭经率为43%~56%,子宫切除率为2.0%~5.3%,患者满意度为87%~94%,术后再干预率明显低于其他第2代EA(证据等级2++)。临床问题8:哪些因素影响子宫内膜去除术的预后?推荐：子宫内膜去除术后月经过多症状复发或疼痛加重的高危因素包括：年轻、痛经、子宫大、肥胖、输卵管绝育术肌病、合并子宫肌瘤等。针对这些情况，建议术前充分评估及告知。(推荐强度：强推荐)推荐说明：研究显示，术前合并严重的痛经(VAS≥7分)、存在深肌层子宫腺肌病病灶是EA治疗失败的危险因素(证据等级2+)。双极射频消融子宫内膜去除术后，术前月经过多合并痛经的患者失败率为28%,明显高于术前月经过多无痛经的患者(11%)。尽管有针对大子宫患者进行双极射频消融治疗获得满意效果的报道，但后期针对1178例接受双极射频度>10.5cm(HR=2.58,95%CI为1.31~5.05)和宫腔宽度>4.5cm(HR=2.06,95%CI为1.29~3.28)(证据等级2++)。子宫内膜再生能力可能更强。芬兰的研究表明，EA手术时年龄<35岁的患者，后期需要再次干预的风险增加(HR=1.44,95%CI为1.15~1.81)(证据等级2++)。关于13年中接受双极射频消融EA的10万例患者的回顾性分析显示，进行EA时年龄>45岁，5年内再次进行EA或子宫切除术的比例不足10%,而年龄<35岁者中31%在5年内再次进行EA或子宫切除术(证据等级1++)。临床问题9:如何防范子宫内膜去除术的围手术期并发症?推荐：实施子宫内膜去除术的医师应具备第1代子宫内膜去除术的手术技前和术后进行宫腔镜检查和评估，以便及时发除不全等情况。若宫腔条件符合器械要求，优先选择第2代子宫内膜去除术。(推荐强度：强推荐)推荐说明：总体而言，两代EA手术的围手术期并发症发生率均较低(<2.5%),围手术期需要额外干预的手术并发症很少见(证据等级1+)。EA近期并发症主要包括子宫穿孔、液体超负荷、气体栓塞、热损伤、子sterilizationsyndrome,PATSS)等。其中，子气体栓塞主要发生于第1代EA,第2代EA发生率较低；第2代EA恶心呕吐、围手术期子宫痉挛疼痛更为常见(证据等级1+)。对最先通过美国食品药品监督局认证的5种第2代EA的统计显示，双极射频消融EA对于第2代EA,操作不规范是引起器械相关并发症的主要原因，应严格虽然第2代EA是一种非宫腔镜手术方法，但术前、术后诊断性宫腔镜检操作完成后，即刻置入宫腔镜，检查有无残存NREA在疗效方面与REA相当或更优，但并度上降低了对技术水平的要求，因此若器械和临床问题10:子宫内膜去除术后是否需要长期管理?推荐：子宫内膜去除术后除观察疗效之外，重点还需随诊和处理远症，包括下腹痛、出血症状复发、意外妊娠和子出血、下腹痛症状及超声提示宫腔内异常回声，应及时行镜检查及组织取样。(推荐强度：强推荐)推荐说明：EA术后1个月、3个月和半年应进行常规随访，并针对基础疾病进行病因管理；随后根据患者症状体征进行每年随(参见临床问题8)及子宫内膜癌高危因素的患者应加强随访。EA术后，部分患者再次出现AUB和(或)下腹痛，这是EA术后再次干超声引导下的再次宫腔镜检查